某市青霉素及头孢类抗菌药物皮肤过敏试验现状调查研究

陈 敏，黄 敏，邓兰兰

（四川省绵阳市中心医院，四川绵阳 621000）

某市青霉素及头孢类抗菌药物皮肤过敏试验现状调查研究

陈 敏，黄 敏，邓兰兰

（四川省绵阳市中心医院，四川绵阳 621000）

目的调查某市部分医疗机构青霉素类和头孢类抗菌药物皮肤过敏试验（简称皮试）的执行现状，为规范皮试的执行提供参考。方法分层随机抽取10家某市二级以上医疗机构医院，发放调查问卷180份，了解各医疗机构青霉素类和头孢类抗菌药物皮试的执行情况。结果口服剂型是否需皮试、皮试液的配制流程等方面在不同医院、科室和护士间均存在较大差异。结论为了保证患者用药安全，青霉素类和头孢类的皮试相关问题亟待规范。

青霉素类；头孢菌素类；皮肤过敏试验；调查问卷

青霉素类和头孢类抗菌药物同为β－内酰胺类抗菌药物，具有杀菌力强、毒性低的特点，是临床最常用的抗菌药物。故使用过程中均可发生过敏反应，甚至出现过敏性休克，故在临床使用前通常会进行皮肤过敏试验(简称皮试)。目前，皮试的执行上较混乱。笔者抽样调查了我市10家医疗机构青霉素类和头孢类药品皮试的执行情况，分析存在的问题，以期为规范青霉素类和头孢类药品的皮试提供参考。

1 资料与方法

我市辖区内二级及以上医疗机构共40家，其中三甲和三乙各4家，二甲和二乙分别为18家和14家，按医院等级分为4个层组。分别对每个层组进行1，2，3……N编号，根据我市医疗机构构成情况，在三甲、三乙医院中随机序列号为奇数的和二甲、二乙医院中随机序列号能被5整除的医院，作为抽样调查医院。根据医院的规模、科室设置和抗菌药物使用量选择3～10个科室的2～3名配液护士作为问卷调查的对象。

本次调查采用问卷调查表的方式。问卷调查表的内容包括医院是否有关于青霉素类和头孢类药品皮试操作的规范性文件、文件的主要内容，青霉素类和头孢类药品皮试品种数，皮试液的溶剂、用量、配制方法、浓度、保存方法，以及结果判定等。

2 结果

2．1 抽样调查的医院和对象

选择三甲和三乙医院各2家，二甲和二乙各3家，共10家医院作为抽样调查医院，并抽取65个科室的180名护士填写了问卷调查表。180名护士中，护士87名，护师80名，主管护师12名以及副主任护师1名。

2．2 医院规范性文件

10家医院中，仅1家医院有关于青霉素类和头孢类药品皮试的规范性文件，发文部门为护理部，具体形式为在各临床病区的配液间张贴青霉素类和头孢类抗菌药物皮试操作规范。

2．3 皮试药品种类

180份问卷中，青霉素类针剂使用前均进行皮试，头孢类针剂进行皮试的为151份，见表1。

表1 青霉素类和头孢类抗菌药物皮试情况（n＝180）

2．4 皮试液来源

结果见表2。

表2 青霉素类和头孢类抗菌药物皮试液的来源[份(%)]

2．5 皮试液配制方法和浓度

青霉素类：皮试液来源为青霉素G钠（53份），按《护理学基础》青霉素G钠皮试液的配制方法[1]，质量浓度范围为200～500 μg／mL。来源为原药（9份），按配液室张贴配制流程配制，质量浓度为300 μg／mL。其他问卷的配制方法和浓度较混乱。

头孢类：2家医院有头孢类原药皮试的操作规程，其中29份问卷皮试液的配制方法规范、统一，质量浓度为500 μg／mL；其余问卷中皮试液的配制方法五花八门，质量浓度各异。

2．6 皮试液溶剂、用量、结果判定及保存方法

180份问卷中，87．22%以0．9%氯化钠注射液为皮试液溶剂，以灭菌注射用水为溶剂的占12．78%。皮试液的用量均为0．1 mL。结果的判定参照青霉素，因皮试液均采用为每1例患者现配现用的方法。因此，不存在皮试液的保存问题。

3 讨论

本调查发现，在青霉素类和头孢类抗菌药物的皮试执行方面较混乱，特别是在口服剂型是否需皮试，皮试液的来源、配制方法和浓度等问题较突出。该现象在全国很多医院普遍存在，主要是因为对于青霉素类和头孢类抗菌药物皮试问题，国家卫生行政主管部门无明确规定，药品说明书要求不统一，也无规范、具体的配制方法可执行。

口服青霉素类和头孢类药品是否需要皮试：180份问卷中，70．56%口服剂型不做皮试，29．44%口服青霉素类药品做了皮试，9．44%口服头孢类药品做了皮试。因青霉素类药品各种给药途径或应用各类制剂都能引起过敏性休克，因此，2010年版《中国药典·临床用药须知》[2]、第17版《新编药物学》[3]以及药品说明书（阿莫西林克拉维酸钾“安奇”除外）中明确规定，使用青霉素类抗生素前均需进行青霉素皮试。本调查中发现，该规定知晓率不高，存在一定的安全隐患。口服的头孢类药品是否需进行皮试尚无有关法律文书或权威文献报道。建议各医疗机构应严格按相关规定执行，即口服青霉素类药品使用前进行青霉素皮试，而口服头孢类药品可不进行皮试。

头孢类针剂是否需要皮试：180份问卷中，83．89%头孢类进行了皮试。由于引发头孢类抗菌药物过敏反应的半抗原－主要决定簇与次要决定簇尚不明确，皮试符合率低于 30%[2]，因此国内卫生行政部门和《中国药典》等对头孢类使用前皮试无硬性规定。药品说明书中也仅有个别药品的说明书明确要求皮试，如我院现仅有头孢替安、头孢曲松、头孢美唑和头孢噻肟钠的药品说明书中明确要求皮试；且同一药品的不同生产厂家的说明书对是否皮试的要求也各不相同，如上海制药有限公司生产的注射用头孢曲松钠（罗氏芬）要求皮试，而湖南科伦有限公司生产的同一药品未要求皮试；或要求皮试又无具体的皮试方法。临床实践中，头孢菌素类药物过敏的发生率约为1．5%，且可能出现过敏性休克甚至死亡，用药前皮试可使1．5%的患者避免因“无青霉素过敏史”发生头孢菌素类药物过敏，91．67%的患者虽有“青霉素过敏史”仍可使用头孢菌素类药物[4]。可见，头孢类药物使用前皮试不仅可防止过敏反应的发生，还可避免影响患者终身使用头孢类药物。因此，对于药品说明书明确要求皮试的药品，或患者为过敏体质以及既往有青霉素过敏史（青霉素过敏性休克禁用）等情况，建议使用时进行头孢类针剂皮试。

皮试液来源：本调查中无论青霉素类还是头孢类，超过70%的问卷以拟用药即原药配制皮试液。对于头孢菌素类抗生素，由于7位侧链存在一定差异，缺乏共同的抗原决定簇，因此头孢菌素之间、头孢菌素和青霉素类间，一般不发生交叉过敏反应[5]。因此，头孢类药物皮试时，不能用青霉素或某种头孢菌素作为替代试验药品而必须用原药皮试。2010年版《中国国家处方集》中指出，为慎重起见和对患者安全负责[6]，建议在应用前做皮肤试验，并提示应用所注射的药品品种进行皮试。《头孢类抗茵药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识》也同样建议，如进行头孢类抗菌药物的皮试，必须使用原药配制皮试液[7]。对于青霉素类药品，无论是药典还是药品说明书均要求在使用前用青霉素G钠进行皮试，原因是该类药品的过敏反应具有共同的抗原决定簇即青霉噻唑抗原决定簇，故青霉素类抗生素之间存在完全交叉过敏，皮试符合率可达70%[2]。但一些新的关于青霉素过敏反应机制的研究，如郑州大学临床药理研究所的赵永星等[8]，乔海灵等[9]、李志等[10]通过多年、多次的临床药理试验以及检索，报道青霉素抗原决定簇具有多样性，包括主要和次要抗原决定簇、侧链抗原决定簇以及由β－内酰胺环与侧链结合而成等。由于抗原决定簇的多样性，造成青霉素过敏患者产生特异性抗体的多样性，有识别其母核结构的核特异性抗体和识别其侧链结构的侧链特异抗体等，亦即青霉素类药物间可存在完全交叉过敏反应，也可存在部分交叉甚至无交叉过敏反应。因此，临床判断患者对某一青霉素类抗生素是否过敏，使用该抗生素配制的皮试液进行检测更稳妥。

皮试液的配制方法和质量浓度：各医院及不同临床科室间均存在较大差异。青霉素G钠皮试液的质量浓度为 200～500 μg／mL[1]，但青霉素 G钠的说明书以及2010年版《中国药典·临床用药须知》规定的皮试液质量浓度均为500 μg／mL[2]。因药品说明书和《中国药典·临床用药须知》是具有法律地位的文书，建议青霉素G钠皮试液质量浓度应按500 μg／mL执行且应尽快统一质量浓度标准，以便规范皮试液的配制。关于青霉素类药品用原药皮试的皮试液配制方法和质量浓度，不同青霉素类皮试液的质量浓度和给药剂量同青霉素[6]，但其他半合成青霉素类和青霉素的计量单位不同，品规较多，很难套用其皮试液配制方法。《新编药物学》中推荐，可用青霉素原药皮试，可供选用的皮试液质量浓度为300 μg／mL。关于头孢类皮试液的配制方法和皮试液的质量浓度，只有注射用头孢替安的说明书中予以明确，推荐的皮试液质量浓度均为300～500 μg／mL[6－7]。前者也给出了不同规格头孢类药品的配制方法，但溶剂量过大，未考虑药瓶的实际容量大小，溶解过程和皮试液的稀释过程只能在注射器中进行，需3具注射器，且在大小注射器中转换和抽吸，共需6步才能完成皮试液配制，此次调查中有18份问卷采用了该方法配制皮试液，护士均反映配制过程烦琐，操作不便。

综上所述，鉴于青霉素类和头孢类在临床使用的广泛性和皮试的必要性，以及当前青霉素类和头孢类皮试方面存在的各种乱象，呼吁卫生行政主管部门尽早出台青霉素类和头孢类皮试的规范性文件，建议各医疗机构也应研究并制订本单位的青霉素类和头孢类皮试管理规定，以规范青霉素类和头孢类抗菌药物的皮试执行，规避用药风险，保障患者权益。

[1]李小萍．基础护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2007:247．

[2]国家药典委员会．中华人民共和国药典(2010年版)·临床用药须知（化学药和生物制品卷）[M]．北京：中国医药科技出版社，2011:624．

[3]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第17版．北京：人民卫生出版社，2014:40．

[4]陆 莹，王裕珍，陆培新，等．头孢菌素类药物皮试方法的临床应用[J]．护士进修杂志，2004，19(11)：971－972．

[5]赵 静，王 晶，陈海怡，等． 内酰胺类抗生素的皮肤过敏试验现状及建议[J]．中国临床药理学杂志，2009，25（2）: 158－160．

[6]中国国家处方集编委会．中国国家处方集（化学药和生物制品卷）[M]．北京：人民军医出版社，2010:984．

[7]北京药学会抗生素专业委员会．头孢类抗茵药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识[J]．临床药物治疗杂志，2008，6（4）：1－2．

[8]赵永星，乔海灵．青霉素类过敏反应机制研究的新进展[J]．中国医院药学杂志，2003，23（5）：299－301．

[9]乔海灵，杨 静．青霉素类抗生素的交叉过敏反应研究[J]．中国医院药学杂志，2008，28（10）：826－828．

[10]李 志，乔海灵．青霉素类药物的化学结构与其交叉过敏反应[J]．中国抗生素杂志，2010，35（4）：296－313．

Investigation of the Skin Test of Penicillins and Cephalosporins in One City

Chen Min,Huang Min,Deng Lanlan
(The Central Hospital of Mianyang,Mianyang,Sichuan,China 621000)

Objective To make an investigation into the condition of the skin test of penicillins and cephalosporins among the hospitals in Mianyang City,thus to help guarantee the standard execution of the skin test．M ethods The stratified random sampling was used to extract 10 hospitals in Mianyang．Then the condition of the execution of the skin test was acquired through questionnaire．Results 180 pieces of questionnaire were completed in 10 hospitals．There was not an agreement on whether the skin test should be done when people take oral dosage forms．When it referred to the procedure of skin test,the inconformity existed among different departments in different hospitals,even different nurses．Conclusion To make sure the safety of patience,the work of the skin test of penicillins or cephalosporins should be standardized with no delay．

penicillins;cephalosporins;skin test;questionnaire

R969．3；R978．1＋1

A

1006－4931(2016)05－0004－03

2015－06－30)