山西大病保险运行情况分析

王建文

（山西省人力资源和社会保障厅 太原 030006）

山西大病保险运行情况分析

王建文

（山西省人力资源和社会保障厅 太原 030006）

山西省城镇居民基本医保与补充医保同步建立。2013年在运城、阳泉进行大病保险试点，2015年各市全部实行大病保险，遵循公平原则，全省统一待遇水平，起付标准为1万元，年度最高支付限额40万元；但从几年的总体情况看，一半左右的市承办大病保险业务的保险公司是亏损的，原因主要是，医院医疗费用和享受待遇人数增长快，对医疗服务和费用不合理增长监控能力弱。

大病保险；总体运行；分析

山西省城镇居民大病保险实施几年来，不断促进公平性和可及性，大病患者得到实惠。

1早起步，同步建立基本医保和补充保险

2007年启动城镇居民基本医疗保险，到2009年在全省普遍推行。在启动基本医保的同时，多数市参照职工大额医疗费用补助办法，陆续建立了城镇居民补充医疗保险，实行“基本医疗保险+补充医疗保险”的保障模式。

2013年山西省六部门联合印发了《建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》，运城、阳泉两市先行试点，在原来补充医疗保险的基础上建立了新的大病保险制度。

2015年，山西省政府印发关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见，各市全部按新制度运行。目前，全省参加基本医保的456万名城镇居民已全部纳入大病保险。

2促公平，统一全省待遇水平

大病保险费用来源于医保基金，作为基金主要来源的财政补助标准各市相同，而且经过几年运行，各市医保基金均有一定的积累。兼顾参保人员享受医疗保障的公平性和医保基金的承受能力，实行了全省统一的居民大病保险待遇标准。

参保人员在统筹年度内发生的住院医疗费用，经城镇居民医保按规定支付后，累计超过城乡居民大病保险起付标准以上至最高支付限额以内合规的个人自负医疗费用, 由大病保险资金按规定支付。起付标准为1万元、年最高支付限额为40万元。支付比例向大病患者倾斜，起付标准以上至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至20万元、20万元以上至30万元、30万元以上的部分，分别由大病保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。住院医疗费由大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。合规医疗费用规定为符合基本医保“三个目录”。大病保险支付范围不仅是住院，也将门诊大额疾病纳入进来，这样一些住院不多但常年需要门诊治疗或用药的参保人员也有了保障。

在统一的待遇标准之外，有的市还进一步拓展了支付范围。如晋中市规定，对基本医保支付范围内住院和门诊大额疾病费用，由大病保险再报销5%。

3强服务，努力打造“快捷医保”

山西省的城镇居民医保从启动时就实行市级统筹，而且是“统收统支”模式的彻底统筹，全市统一政策标准，县级征缴的医保费全部上缴市，基金支付全部由市下拨。大病保险启动后，也实行完全市级统筹，全市统一划转资金，统一确定承办的商业保险公司，医疗费统一理赔结算。

依托市级统筹基础和基本医保信息网络系统，目前各市基本实现了大病保险医疗费用的直接结算。大大减轻了参保人员的资金垫付负担，也省去了办理复杂理赔手续的负担，使“快捷医保”由基本保险扩展到大病保险。

4严管理，不断规范与承保商的合作

各市城镇居民大病保险业务，全部由市级通过政府采购方式确定承保的商业保险公司。开始阶段，各市在招标评标中主要考虑保险公司的报价，也就是承诺的净赔付率（赔付金额/大病保险费收入），净赔付率低于一定比例的，结余的大病保险资金抵作下一年度的保险费。由于保险公司间竞争激烈，普遍报的赔付率高。由此造成以下问题：一是多数市的承保商未实现国家确定的保险公司“保本微利”；二是保险公司连续亏损影响了承办积极性，一些市甚至对参保人员理赔造成影响。为了解决上述问题，在招标时不再“唯价格”，而是综合考虑投标公司的整体实力、历史业绩、经营状况、商业信誉、实际经验、承诺的服务标准等因素，并将这些因素进行量化，形成标准明确、可操作的评标规则。严格招标公告发布、标书答疑、评标专家组成、评标临场组织、评标过程监督、结果公示、协议签订等各个环节程序，确保招标的公平、公正。

山西省城镇居民大病保险运行几年来，受益人群不断扩大，对缓解看病贵、减少因病致贫返贫起到了积极作用。以中部某市为例，该市26万人参保，2013年大病保险理赔854人次， 2014年理赔4018人次， 2015年理赔7588人次，受益人数迅速增长。但从几年的总体情况看，一半左右的市承办大病保险业务的保险公司是亏损的。仍以该市为例：大病保险的筹资比例为当年城镇居民医保基金收入的10%，2013年筹资891万元，支出1035万元；2014年筹资1022万元，支出1620万元； 2015年筹资1261万元，支出1667万元。3年净赔付率分别为116%、159%和132%，保险公司累计直接亏损1149万元。原因主要是，医院医疗费用和享受待遇人数增长快，对医疗服务和费用不合理增长的监控能力弱。针对这种情况，2014年以来部分市对大病保险筹资标准进行了调整，对协议医疗机构医疗费用实施总额控制办法，保险公司的亏损状态有所好转。

目前，山西省正从几方面完善大病保险的运行：一是与基本医保统筹谋划，随着医保筹资水平的提高对待遇标准进行合理调整，更多向高额医疗费用人员倾斜；二是基本医保2014年就已实现省内就医“一卡通”，今年将研究大病保险省内跨市就医直接结算问题；三是完善对商业保险公司承保业务的考核办法，促进其提高服务质量和水平，并主动接受社会监督；四是更好地发挥保险公司省外稽核的作用，堵塞基金支付漏洞。这些措施，将促进大病保险业务的健康发展，使参保人员得到更好的保障。

[1]王东进.关于重特大疾病保障的几个基本问题[J] .中国医疗保险杂志, 2014,72（9）：5-8.

[2]国务院办公厅.关于全面实施城乡居民大病保险的意见（国办发[2015]57号）[Z].2015.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Analysis on the Operation Status of Serious Illness Insurance of Shanxi

Wang Jianwen (Human Resources and Social Security Bureau of Shanxi Province,Taiyuan,030006)

The basic and supplemental medical insurance for urban residents of Shanxi Province were established simultaneously. In 2013, the pilot trial of serious illness insurance was carried out in Yuncheng and Yangquan. In 2015, the serious illness insurance has covered all the residents. Consistent with the principle of fairness, the residents of the whole province enjoy uni f ed treatment level, with an initiative payment of 10,000 RMB, and annual highest limited payment of 400,000 RMB. After reviewing the overall condition in past few years, it was found that about half of the insurance companies undertaking serious illness insurance are experiencing fund def cit. The main reasons for this problem are the fast increase in medical expenses in hospitals and numbers of patients enjoying the treatment, while the weak supervision on health service and unreasonable growth of expense.

A serious illness insurance, overall operation, analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-30-2

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.008

2016-2-15

王建文，山西省人力资源和社会保障厅副厅长、党组成员，主要研究方向：医疗保险宏观管理，工伤预防与康复。