城乡居民公平享有社保改革创新成果实证分析——基于青岛市城乡居民医保整合的实践

姜宏伟

（青岛市人力资源和社会保障局 青岛 266071）

城乡居民公平享有社保改革创新成果实证分析
——基于青岛市城乡居民医保整合的实践

姜宏伟

（青岛市人力资源和社会保障局 青岛 266071）

青岛市2015年1月实施城乡居民医保整合后，不仅增进了医保制度的公平性，而且农村居民公平享有整合前城镇居民享有的长期照护保险、大病医疗救助、社会保障卡等社会保险改革创新成果。市委、市政府的整合决策是促进城乡公平的决定因素。

城乡居民医保整合；社保改革创新成果；公平享有

整合城乡居民医保，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医保权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。这是《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）所作的开宗明义的表述。青岛市城乡居民医保整合后，社保改革创新的多项成果随即延伸到农村居民，实现了城乡居民公平享有。国务院关于城乡居民医保整合促进社会公平正义、增进人民福祉的宗旨得到生动体现。

1建立城乡“六统一”的制度和管理体系

青岛市确立的城乡居民医保整合的目标，是以城乡居民公平享有改革发展成果为落脚点，实现城乡基本医保制度和管理一体化。本着这个目标，市人社局、财政局和卫计委于2014年，对职工医保、城镇居民医保和新农合发展现状、管理服务现状、城乡居民参保意愿、缴费能力等进行了深入细致的分析研究，为制订城乡居民公平共享的整合实施方案提供了详实的决策依据。市政府常务会议审议通过了《青岛市社会医疗保险办法》（市政府令第235号），决定从2015年1月1日正式实施城乡居民医保整合，并列为2015年度市政府为群众重点办好的实事之一。

新《办法》规定，原城镇居民医保和新型农村合作医疗统一整合为城乡居民医保，职工医保和城乡居民医保统一由市人力资源社会保障部门管理。这标志着职工、城镇居民、农村居民医保制度统一管理的全民医保格局正式形成。同时出台配套实施细则24个，对筹资、待遇等标准，结算方式、信息化建设等均作出精确的操作性规定。全市社会医疗保险实现了基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的“六统一”。

青岛市建成以基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等三层保障为主，并与社会医疗救助、职工医疗互助、补充医疗保险等制度相衔接的多层次医疗保障体系。其中，大病医疗保险主要解决参保人医疗保险统筹范围内费用个人负担过重问题；大病医疗救助主要解决参保人医疗保险统筹范围外费用个人负担过重问题。目前全市社会医疗保险参保人数814.10万人，其中城镇职工322.73万人，城乡居民491.37万人，基本实现法定人员全覆盖。城乡居民医保制度整合后，多年积累的社保改革创新成果随即惠及农村居民：基本医疗保险实现城乡同城同待，此前在城镇建立的大病医疗救助、长期护理保险同步延伸到农村居民，实现了一项整合促进三项制度公平享有。

2整合促进城乡公平的实证分析

2.1基本医保同城同待，农村居民待遇明显提升

青岛市城乡居民医保制度整合后，农村居民与城镇居民的基本医保权益全面实现公平享有。

住院费用报销方面，城乡居民医保和职工医保执行统一的“三个目录”，农村居民用药报销范围由新农合时的900余种扩大到2400余种，过去许多自费药品变成了政策范围内可以报销的药品，农村居民的医疗负担明显减轻。2015年，城乡居民住院费用医保支付56.46万人次22.89亿元，政策范围内费用平均报销比例达到70%，比原参加新农合人员住院费用总体报销比例平均提高4.9个百分点。

门诊大病保障方面，将病种保障范围统一调整增加为54种，基本实现本地常见、多发大病病种全覆盖。2015年，享受门诊大病保障的城乡居民7.57万人次，医保支付4.73亿元。

普通门诊统筹方面，保障额度总体有所提升。农村一档缴费成年居民门诊统筹报销比例提高10个百分点，报销额度由原来200至300元提高到720元。城镇少年儿童纳入门诊统筹保障范围。

2.2大病医疗救助惠及农村居民

从2012年起，每年由市、区（市）两级财政出资3亿元，在全国率先建立大病医疗救助制度。大病医疗救助的主要保障内容有两个方面：一是特药特材救助，即将医保目录范围外治疗恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病的特殊药品、特殊耗材纳入救助范围，2015年纳入救助范围的特药特材已达26种。通过多方共付和谈判协商，使高值特药特材的综合价格降幅达20%-70%。参保人使用特药特材的医疗费用统一按70%的比例报销。二是大额救助，参保人个人负担的符合规定的范围外医疗费用，一个年度内累计超过5万元以上部分，统一按60%报销。对抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘户参保患者不设起付线。一个年度内最高支付10万元。

2015年，大病医疗救助资金共支出2.21亿元，其中特药特材救助15481人次，支出1.3亿元；大额救助78474人次，支出0.95亿元。在享受特药特材救助和大额救助的参保患者中，城乡居民分别有5862人次、58398人次，居民与职工公平享有大病医疗救助制度。

城乡居民医保制度整合以后，通过发挥基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助制度的整体功能，居民参保人年最高保障额度可达88万元以上，比原新农合提高了40万至60万元，化解重特大疾病风险的功能明显增强。

2.3农村居民实现人手一张社保卡

《办法》实施前，原新农合只有24家定点医院可以联网即时结算，且大部分集中在市内三区。整合后共为原新农合参保居民发放社会保障卡近430万张，实现了农村参保居民人手一卡。农村参保居民与城镇参保人一样，可以持卡到全市5000多家定点医疗机构直接联网结算，减轻了参保农民医疗费用垫付负担，且便捷性空前增强。为此，农民称社保卡为“公平卡”。

制度整合实行一体化信息管理后，减少重复参保25.41万人，2015年减少财政重复补贴1.12亿元。

2.4长期护理保险延伸到农村居民

针对人口老龄化带来的社会问题，于2012年率先建立了长期医疗护理保险制度，通过医、养、康、护相结合的新型医疗护理模式，切实解决失能人员护理保障难题。制度实施以来，全市已有4万多名失能老人享受护理保险待遇，护理保险基金支出8.9亿元，收到了“个人家庭减负担、护理机构得发展、基金支出增绩效”的良好效果。

2015年城乡居民医保制度的整合，使农村失能老人同样可以享受护理保险待遇。依托4000余家镇、村卫生机构，为农村失能老人提供便捷高效的护理服务。2015年全市有2625名城乡失能老人享受护理保险待遇。

长期护理保险制度的建立，为应对人口老龄化挑战提供了制度保障，整合后将其延伸到农村居民，又为城乡公平增添了新的内容。2015年12月，青岛市长期护理保险制度荣获2015年度中国政府创新实践活动“最佳实践奖”，位列10个获奖项目第一位。

3启示与思考

3.1市委、市政府的决策是城乡居民公平享有“三制一卡”的决定因素

运行近四年的长期护理保险，超出了医疗保险范围，是青岛社会保险制度的一项创新。如果不搞城乡居民医保整合，或管理体制归属不明确，农村失能老人很难这么快享受到护理保险这项新的、也是现成的社会保险待遇。社会保障卡的发放，是国家社会保险主管部门的统一部署，是社会保险事业发展的要求和成果，在城镇社保特别是医疗保险参保人员（包括实现城乡居民医保整合的参保农民）中已基本实现人手一卡。而由于管理体制不同，在尚未进行城乡居民医保整合的地区，农村参合人员还没有社保卡。青岛市农村居民能快速实现人手一张社保卡，正是得益于城乡居民医保整合。我们常说要让人民群众共享改革发展成果，这里所说的改革发展成果应该是实在的。具体到城乡居民医疗保险整合改革，就应该让城乡居民特别是农民公平享有自职工医保制度建立以来的改革创新成果，如三个目录、信息化、即时结算等；还应该让农村居民公平享有社会保险改革创新成果，如社会保障卡的应用、长期照护保险制度的建立等。总之，怎么有利于城乡居民公平享有社会保险改革创新成果就应该怎么办。

3.2城乡居民医保整合要与多层次紧密对接

整合后的青岛城乡居民医保，除基本保险外，还包括大病医疗保险、大病医疗救助，把这三个层次整合为一体化的管理，有利于壮大整体功能，发挥整体功效。城乡居民医保最高保障额度达到88万元以上，其中基本医保最高支付额度是18万元，其余70万元是大病医疗保险和大病医疗救助的贡献。可见，将它们整合为一个有机衔接的整体，才能充分发挥整合的威力。

3.3在坚守与创新中增强一体化制度的可持续

坚守，最重要的是坚守社会保险的基本规律，如筹资水平要与经济发展水平和各方面的承受能力相适应，讲求大数法则，制度模式决定管理体制等；坚守社会保险的基本原则，具体表现为广覆盖、保基本的原则，基金管理的以收定支、收支平衡、略有结余原则，权利义务相对应原则等；坚守社会保险的基本制度，按照社会保险法办事，形成良法善治的局面。

创新，是城乡一体化医保制度可持续的动力。如青岛的“特药特材救助”，通过平等协商式的团购谈判，形成了“三医+慈善”多方共付格局，把药厂、药商、药师、医院、医师、慈善机构等各方面的积极性都调动起来了，群众用上了高疗效药品、救助资金使用收到了高效率之果，药厂薄利多销扩大了市场份额，医疗与药商掌握了新技术的应用，慈善机构因做善事而赢得社会赞誉。像这样的创新应该持续和拓展，医保领域的难点不少，提升基金绩效、多层次衔接、摆正社保与商保的关系等，都是一体化制度可持续亟待处理好的问题，都需要通过机制创新来打破面临的困境，走出新的坦途。

[1]王东进.健全全民医保体系 让人民获得更加可靠的医疗保障[J].中国医疗保险， 2013, 57(6):5-8.

[2]郑功成. 全民医保的可持续发展战略[J].中国医疗保险, 2011 ,39(12):8-10.

[3]乌日图. 制度模式决定管理体制[J]. 中国医疗保险, 2013,56[5]:7-8.

[4]王东进. 广东之路：基本医保城乡统筹的经验值得重视[J]. 中国医疗保险, 2013,53(2):5-7.

[5]郑功成. 城乡医保制度整合的九个关键点[J].中国医疗保险, 2013,57(6):9-12.

[6]王东进. 医保管理体制千万不能再折腾[J].中国医疗保险, 2013,56(5):5-6.

Analysis on the Practice of Urban and Rural Residents Equally Enjoying the Achievement of Social Security Reform and Innovation——based on the experience of integrating urban and rural residents health care insurance of Qingdao

Jiang Hongwei (Qingdao Human Resources and Social Security Bureau, Qingdao, 266071)

After the integration of urban and rural residents health care insurance in Qingdao in January 2015, it has not only improved the fairness of the health care system, but also has made the rural residents enjoying the achievement of social insurance reform and innovations such as long-term care insurance, medical assistance for serious illness and social security cards, which once only offered to urban residents before the integration of the system. The integrating policy made by Municipal Party Committee and Municipal Government is the determinant factor in promoting insurance security fairness between urban residents and rural farmers.

the integration of urban and rural residents health care, the achievement of social security reform and innovation, equal access

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.007

2016-1-28

姜宏伟，青岛市人力资源和社会保障局副调研员，负责医保慢性病和医保定点诊断中心管理。