海西州整合城乡居民医保的成效与思考

2016-02-12 21:16李逢云
中国医疗保险 2016年4期
关键词:海西州州政府全州

李逢云

(青海省海西州医保局 德令哈市 817000)

海西州整合城乡居民医保的成效与思考

李逢云

(青海省海西州医保局 德令哈市 817000)

海西州2009年底在青海率先实施城乡居民医保整合,结合本州人口少、筹资规模小、基金分散的实际,同步将八个县级统筹地区整合为一个州级统筹单位,走出一条符合州情的成功整合之路,制度的凝聚力空前增强:地方政府加大财政支持力度,参保率、筹资水平、待遇水平、基金统筹层次明显提升,慢病保障范围扩大。但由于医疗体制改革滞后,医疗费用上涨过快,医疗资源配置失衡,基金面临收不抵支风险。医保制度可持续必须加强“三医联动”。

城乡居民医保;整合;成效;思考

整合6年的海西州城乡居民医保,其制度的公平可持续性不断增强,城镇居民和农牧民在医疗保障方面的安全预期普遍增强,成为当地社会和谐稳定的一个重要因素。

1州政府的决策

海西州是青海省率先整合城乡居民医保的地区。2009年12月,州政府顺应经济社会统筹协调发展大势,出台了《海西州城乡居民基本医疗保险暂行办法》(海西府办[2009]130号),决定将城镇居民医保与新农合两项制度整合为城乡一体化的居民医保制度,由人力资源社会保障部门负责管理,人社部门所属的医保局负责经办管理。

6年多来,城乡一体化的居民医保制度发生了多方面的新变化。特别是全州的农牧民,从参保机会城乡公平、待遇水平城乡统一、医保服务城乡均等、农牧民享受制度更加可及可得等方面,全面感受到一体化制度的优越性。

2整合实现“四升一增加”

两项制度整合后,实现了一个制度覆盖城乡居民,由此带来“四个提升、一个增加”:

2.1参保率提升

城乡一体化的制度从两个方面提升了参保率。一方面,城乡整合增强了制度的凝聚力,农牧民和城镇居民的参保积极性空前提高,由过去被动地“催着参保”甚至“逃避参保”转变为主动地“咨询参保”,2015年城乡居民参保人数达26.8万人,城镇职工参保13.1万人,全州户籍总人数为41万人,基本实现应保尽保;另一方面,城乡一体化的经办管理成为实现应保尽保的体制保证,整合后实现了“一网式”管理,参保情况由城乡分割时的“难摸准”变成“年年准”,谁参保、谁未参保、谁中断参保、州内谁重复参保,通过网上比对便可查清,而且便于有针对性地做好参保扩面工作,全州户籍人口参保率一直保持在98%以上。自整合以来,各级政府及经办机构把实现应保尽保的着力点放在城乡低保户、五保户、重度残疾人等困难群体身上,进行了逐户逐人登记造册的精准化管理,财政每年给予及时、精确的参保补贴,明确提出“应补尽补,不漏一人”,全州近3万城乡困难群体年年实现应保尽保。

2.2筹资水平提升

州委州政府将保障和改善民生摆在财政支出的首位,将财政支持城乡医保一体化发展作为应有责任,每年优先足额安排。2015年,城乡居民医保筹资标准达到每人570元,其中个人缴纳90元,各级财政补助480元,高于国家规定的同年财政补助380元的标准。原新农合与城镇居民医保在筹资标准上存在差距,州县两级政府着眼于促进城乡公平,将新农合低于城镇居民医保的部分,全部由州县两级财政补齐,实现了农牧民与城镇居民参保起点的公平。

2.3城乡居民医保待遇提升

三级、二级、一级医院政策范围内报销比例分别达到70%、80%、90%,基本医保年度统筹基金最高支付限额达到10万元。在此基础上,2012年底根据省政府要求,启动了城乡居民“大病医疗保险”,按人均50元的标准筹集资金,城乡居民住院费用经基本医疗保险报销后,个人自负费用超过5000元的部分,按80%的比例进行报销,减轻了城乡居民医疗负担。

2.4统筹层次提升

在整合城乡居民医保的同时,一并提升了医保基金统筹层次。将原来的8个县级统筹单位统一升级为州级统筹,一举改变了基金管理单位“小而散”的体制,增强了基金的抗风险能力和共济能力。地广人稀是海西州的基本州情之一,全州总面积32万平方公里,户籍总人口41万,平均1平方公里仅有1.26人。全州农牧民15.4万人,分到8个县级统筹地区,平均每个统筹地区仅有农牧民1.9万人。由于参合人数少、筹资规模小,正常运行十分困难,更谈不上抵御风险。通过实行州级统筹,将分散到8个统筹地区的农牧民整合为一个整体,再加上城乡整合,全州26.8万城乡居民形成了一个拳头,从管理体制上彻底解决了“小而散”的弊端,使存量资源得到优化和壮大,抵御风险的能力空前增强。

2.5慢病管理病种增加,目录统一

整合前新农合仅有5种、城镇居民医保仅有6种慢病纳入管理范围。整合后统一增加到21种,基本覆盖本地常见、多发的慢性病。2015年,享受慢病医疗保障待遇的城乡居民达到39574人次,人均最高支付限额达到9000元。整合前,城镇居民医保和新农合各有一套目录。其中,新农合的药品目录为1200种,城镇居民医保的目录为1500种。整合后的城乡居民医保,统一使用城镇职工医保目录,药品品种达3300种,既扩大了对农牧民的保障范围,也提升了医疗服务效率。

3着力推进治理能力现代化

城乡医保整合是推进医保治理体系和治理能力现代化的制度和管理体制要求,而打造现代化医疗保险信息系统,则是助力城乡一体化医保制度全面实现治理能力现代化不可或缺的技术支撑。

3.1打造一流信息网络平台和数据中心

州委州政府投资600余万元,于2010年10月启动实施全州医疗保险“一卡通”建设项目,旨在打造全省一流的医疗保险网络平台。在项目建设过程中,坚持“数据向上集中、服务向下延伸,按照统一制度政策、统一数据库、统一经办流程、统一药品目录”的要求,严格落实招投标程序,聘请专业机构建设规范化机房和网络,组织开发应用软件,在较短时间内建成了集中统一的州级医疗保险数据中心。数据中心对所有业务数据实现集中管理,整个网络覆盖全州定点医疗机构和定点零售药店,并与西宁地区全部定点零售药店及省人民医院、青海大学附属医院、省中医院等24家定点医院成功对接。至此,全州拥有了一套集医疗保险实时结算、业务处理、监督审核、决策支持等功能的完整的计算机信息系统。同时,借助工商银行网点分布广泛、服务品质优良的优势,在省内所有营业网点进行联网,参保人员可以在省内工商银行网点进行缴费,切实方便城乡居民参保。

3.2医保“一卡通”服务延伸到村

州委州政府又投资40万元,将“一卡通”服务延伸到村,并出台了《关于将村级卫生室纳入医疗保险定点医疗机构的实施方案》,州内109家村级卫生室纳入定点管理,并及时安装医疗保险信息系统,医保网络实现省、州、县、乡、村五级全覆盖,城乡居民不出村和社区,就可享受“一卡通”便捷服务,还为新农村增添了现代化气氛。村卫生室也因此提升了人气,门诊量普遍增加。

4启示与思考

4.1整合的成功之道在哪里

海西州整合城乡居民医保,是在上面无部署、省内无先例的情况下实施的,全凭从本州实际出发进行探索。然而,后来的实践证明,这条探索之路恰恰是可靠的成功之道。可以说,海西州的成功整合源于州情、成于州情。社会保险讲大数法则,制度的抗风险能力与参保人数成正比,而海西州的天生短板是人口少,州政府派出机构冷湖行政委员会(新农合县级统筹单位)辖区内仅有户籍农牧民不足600人,新农合启动之时,人均筹资标准仅有30元,一年的筹资总额仅有1.6万元,无法启动。无奈之下,冷湖行委就向州里打报告,要求解决筹资困难。州政府认为,这样的报告实际上是对州级统筹和城乡统筹的呼唤,解决统筹层次低、城乡分割的管理体制问题才是治本之道。这也是州委州政府在省内率先并同时启动纵横两项整合的内在原因和动力。实践证明,横向“1+1”和纵向“8合1”的体制改革,在州内最大程度地发挥了大数法则效应,增强了基金的抗风险能力。

4.2医保改革与医疗体制改革亟待同步

城乡居民医保整合和州级统筹,使城乡居民从“人人享有”转变为“人人公平享有”,向更加公平迈进了一步;基金统筹层次由县级提升到州级,向更可持续迈进了一步。这就是整合与统筹对全民医保公平可持续所发挥的作用。但是,医保的整合与统筹仅仅是医保制度自身的改革,医疗保险是一个医疗+保险的体系,只改革保险体制,不改革医疗体制,医保制度的可持续还是难以持久。由于州内医疗条件特别是优质医疗资源匮乏,大部分患者就医需去西宁市的省级医院。而西宁的医疗服务价格并不低,据当地物价部门统计,在31个省份中排名第九。三级医院次均费用在一直保持高位运行的同时,年年上涨,2012年为10804元,2013年为11216元,2014年为11555元。海西州整合后的城乡居民医保基金,因医疗需求释放和医疗费用过快上涨,一直面临着收不抵支的风险。2014年,基金收入14618万元,支出17873万元,收不抵支达3200万元,基金累计结余不足支付6个月。按照目前基金支出增长速度,负结余迟早会出现。由此可见,医保制度改革解决不了医疗费用上涨问题。公立医院改革滞后的难题不破解,医保的体制改革、机制创新很难奏效,孤军奋战的医保无异于一条腿走路,肯定走不稳,走不远。

4.3医保改革与医疗资源布局调整亟待协调

州内医疗资源的匮乏,直接导致跨统筹地区的异地就医的大量增加。2014年,海西州赴西宁就医的参保职工和城乡居民达到15332人次,在州内就医的仅有43540人次。虽然在结算上实现了省州一卡通,参保患者不用垫付统筹基金应该支付的医疗费用,但患者本人和其亲属赴西宁的交通、住宿等间接负担并未减轻。同时,实施总额预付,只能按省级医院往年住院人次和人均费用核定总额预付额度,很难形成良好的竞争和谈判环境,对定点医疗机构的服务行为监管困难。这就要求加快资源布局调整力度,为医疗保险支付制度改革创造良好的资源供给条件。

[1]王东进. 广东之路:基本医保城乡统筹的经验值得重视[J].中国医疗保险. 2013,53(2):5-7.

[2]郑功成.从整合城乡制度入手建设公平普惠的全民医保[J]. 中国医疗保险. 2013,53(2):8-10.

[3]于瑞均.天津医保城乡统筹建设进程和思考[J].中国医疗保险. 2013,57(6):13-15.

[4]刘允海.青海农牧民点赞公平医保[J].中国医疗保险.2015,77(2):41-44.

The Results of the Integration of Urban and Rural Residents Health Insurance and Thought

Li Fengyun (Medical Insurance Bureau of Haixizhou, Qinghai Province, DE delingha, 817000).

Haixizhou took the lead in Qinghai Province to implement the integration of urban and rural residents health insurance at the end of 2009. Considering the situation of small population size, small scale of fund raising, and diversif ed insurance funds, we unif ed eight counties as a state-level funding collecting unit and achieved a successful integrating way suitable for local situation, and the cohesion of the system is unprecedentedly enhanced. The local government has increased f nancial investment; the insurance rate, f nancing level, reimbursement levels, and funds overall planning level have been signif cantly improved; and the protection scope for chronic diseases has been expanded. But for the reasons of delay in medical system reform, fast rising of medical costs, and the misallocation of medical resource, the insurance funds are facing the risk of imbalance. For the sustainability ofmedical insurance, " Joint Reformation for Public Health Services, Medical Insurance, and Medical Production-Circulation " must be strengthened.

the urban and rural residents health care, integration, effectiveness, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2016)4-32-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.009

2016-2-3

李逢云,青海省海西州医保局副局长,研究方向:医疗保险政策和管理服务。

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