全民医保制度成熟定型之概谭

文/王东进

全民医保制度成熟定型之概谭

文/王东进

经过20多年的改革探索，我国已初步建成了具有中国特色的全民基本医疗保险制度（以下简称“全民医保制度”）。“十三五”时期面临的主要任务，就是要使这项制度更加成熟更加定型。本文拟就这一命题作一概谭，供读者参酌。

（一）

改革开放的总设计师邓小平先生十分重视制度建设和制度的作用。记得上世纪八十年代他在阐述政治体制改革和经济社会发展的“三步走”战略时，曾经反复强调制度建设的极端重要性和制度的成熟与定型。大意是，制度是具有根本性、全局性和稳定性的，是比较靠得住的。制度好，坏人不敢做坏事；制度不好，好人也会做坏事。他还说，要经过30年左右的时间，我们现在的制度才能成熟、才能定型。由是，让在改革开放中逐步生成的一系列具有中国特色的制度臻于成熟与定型，就成为我们追求与奋斗的目标。

（二）

国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要中提出，“十三五”是全面建成小康社会的决胜阶段，到2020年实现“两个一百年”的第一个目标。这个目标，不仅包括一系列经济社会发展指标，而且包括各项基础性制度更加成熟、更加定型。这既是对全国人民的庄严承诺，也是对邓公在天之灵的告慰。屈指算来，与他老人家预计的“30年左右的时间”，正好契合，真可谓天人顺遂。

（三）

全民医保制度作为社会保障制度体系的重要组成部分，无疑是国家的一项基础性制度（不但中国，所有现代国家概莫能外）。因此，在“十三五”全面建成小康社会的决胜阶段（即到2020年），不但要全面提升全民医保的保障水平和保障质量，让全体国民更加公平、可靠、持久地共享改革开放和经济发展的成果，有更多的获得感、更高的满意度，而且要让全民医保制度成为一个更加成熟、更加定型的制度。这是全面建成小康社会的题中应有之义，也是我们医保人的历史责任与庄严使命。

（四）

全民医保制度要更加成熟、更加定型，首先要弄清楚“成熟”与“定型”的涵义。如果概念含混不清，势必导致认知和判断上的偏颇，甚至“一步向前一步错，几分用力几分差”。

所谓成熟，就是指生物发育到完备的阶段，或事物、或行为发展到完善的程度。大体有三个指向：一是指植物的果实或水果成长到可收获的程度。二是比喻事物发展到完善的程度。例如汉代王充《论衡•量知》：“学士简练于学，成熟于师，身之有益，犹谷成饭，食之生肌腴也”。又如唐代韩愈《答吕•山人书》：“故设问以观吾子，其已成熟乎，将以为友也；其未成熟乎，将以讲去其非而趋是耳”。三是指人的思想观念的转变，从幼稚向更高一级的转变。

所谓定型，大体也有三种指向：一是指事物的基本要素逐步形成并相对固定下来。例如范文澜等《中国通史》所言：“汉族文字从此定型，历代沿用不再有较大的变革”。二是指固定的形式。例如郭沫若《革命诗人屈原》中说：“屈原以前的诗，成了一种四言的定型”。三是指化学纤维和纺织生产中使纤维或其制成品形态稳定的加工过程。

（五）

悠悠万事相通于理。上述“成熟”与“定型”的概述，至少可以给我们如下启示性的认知：（1）全民医保制度的成熟，即指这项制度已经发展到了“完备的阶段”和“完善的程度”；（2）全民医保制度的定型，即指这项制度的基本要素和要件逐步形成并相对固定下来，不再有较大的变革；（3）如果全民医保制度现在还尚未成熟，就要“去其非而趋于是”（现在叫“补齐短板”），使之“向更高一级的转变”，“犹谷成饭”，或者叫“经过进一步的加工过程使形态稳定”下来；（4）任何事物、任何制度，发育到了成熟与定型的程度，就是一种完备、完善的程度，也就是一种最佳、最理想的状态。至于“更加”云云，依余拙见，不过是对成熟、定型状态的修饰与强调（这也是中国语汇的一个特点），并非是指比成熟更加成熟、比定型更加定型的意思。从哲学的意义上讲，这里的“更加”蕴含着任何事物（包括制度）的成熟、定型都是相对的，发展变化是绝对的，也就是常说的那句话：“没有最好，只有更好”。这样理解是否恰当，还望方家赐教。

（六）

语云：制度是国家的良知，规则是群体的智商，同时也是历史的延续和时代的进步。一个制度能否施行、能否持久、能否日趋成熟与定型，不但取决于制度本身的要素、要件构成是否科学合理并日趋完善、运行管理是否严谨高效，而且取决于民众的认同与呵护，在一定程度上后者显得更为重要。好的制度必定是尊重人性、以人为本的制度，好的制度也必定是能够激发人们心中的良知和善意的制度。从普遍意义上讲，一个好的制度、一个可持续的制度、一个成熟的、定型的制度一般都具有这样几个基本特点：一是符合国情；二是符合人之常情；三是能促进公平正义；四是能和谐人际关系；五是简便易行；六是能够规避和化解风险。

（七）

时间的力量是最强大的。经过20年时间的检验和考验，证明我国的全民医保制度的基本面（主要指基本方针、基本架构和基本政策等）是正确的、可行的，基本上也是符合上述特点的。全民医保制度就其基本面来说，是一个符合中国国情的、以人为本的，既保障基本医疗需求又促进社会公平正义、和谐稳定的，具有中国特色的好制度。国人的满意度和国际的认可度都很高，这已是不争的事实（限于篇幅，恕不赘述）。换句话说，这个制度也是值得坚守、值得期待的。如若不然，《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中也就不会提出使之更加成熟更加定型的更高目标和要求了。

（八）

全民医保制度的更加成熟更加定型应当具备哪些必要条件和充分条件呢？就制度本身的要素、要件来讲，大体应具备十大基本特征：

1.制度安排的指导思想和基本原则，既符合现代社会保险制度的基本规则，又符合中国国情，与社会主义初级阶段的生产力水平、文化传统和人民群众的基本需求与觉悟水平相适应。

2.能体现共享发展的理念，促进公平正义，增强人民福祉，实现人人参与、人人尽力、人人共享。

3.制度是统一的（包括覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等都是统一的），管理体制符合制度模式的需要。

4.筹资、保障、调控等基础性机制健全，运行稳健，保障适度，权利与义务相对应。

5.管理严谨高效，服务可及便捷。

6.基本保险与多层次保障方式定位准确、边界清晰，又能有机结合、功能互补。

7.能有效防范和化解侵蚀医保基金的各种风险，确保可持续发展。

8.经办服务能力与制度功能、保障需求相匹配，管理队伍素质优良、敬业高效，不会发生系统性腐败。

9.外部环境适宜，特别是医疗、医药、财税等体制的联动配套改革协调同步。

10.法律法规健全完善，能做到依法施保，既有法律规范，也受法律保护。

（九）

全民医保作为国家的一项基础性制度，其基本架构、基本方针、基本政策等已被实践和时间验证是正确的、可行的，是一项好的制度模式。但也毋庸讳言，它还不是成熟的、定型的制度，遑论更加成熟、更加定型。

之所以作如是观，是因为全民医保制度本身还存在一些体制性、机制性、结构性和政策性的缺陷、“硬伤”或“短板”。其中较为突出的是：（1）“三分格局”（城乡制度分设、管理分割、资源分散）尚未从根本上改变，造成“三重复”（重复参保、重复补贴、重复建设），对资源的损耗和浪费相当严重，既妨碍公平也有损效率（这是社会保障、社会政策的大忌）；（2）尚未实施全面依法参保，自愿参保导致逆向选择，不但社会动员成本大，而且与全覆盖、共享发展的目标相悖；（3）筹资、保障、调控等基础性机制尚未真正建立健全，行政色彩和泛福利化倾向突出；（4）基本保险与多层次保障存在定位不准、边界不清、结构失衡的问题；（5）相关领域（特别是医疗、医药、财税等）的体制改革不协调、不配套；（6）经办服务能力与保障需求不适应、不匹配，普遍存在“小马拉大车”的问题；（7）法制建设滞后，尚无全民医保的专项法规，难以做到依法施保和受法律保护，等等。只有把这些缺陷和硬伤“治愈”了，“短板”补齐了，全民医保才可能成为国家一项成熟的、定型的基础性制度。

（十）

“十三五”期间，也就是到2020年，要实现全民医保制度更加成熟更加定型的目标，任务十分艰巨，形势逼人，时不我待。似宜从如下十个方面着力、用功：

——转变理念。即用党的十八届五中全会提出的新的发展理念统驭全民医保制度建设的各项举措、各项工作，尤其是要将共享发展理念作为全民医保制度之魂。一切立足全民、一切着眼全民、一切为了全民，真正实现全民参与、全民出力、全民共享的全民医保制度。

——规治制度。即按照国际通行的现代社会保险制度规则，结合中国国情规范治理现行“三分格局”的医保制度。当务之急是要按照中央确定的“六统一”要求，整合城乡居民基本医疗保险制度，实现制度的统一性、普遍性、公平性、可及性和便捷性。这是全民医保制度更加成熟更加定型的基本条件和必要前提。

——理顺体制。即根据管理体制必须适应制度模式的需要的原则，将全民医保的管理归位于国家主管社会保障的部门，这不但是实现保障服务可及、便捷的需要，也是提升管理效率、降低管理成本的要求。

——补齐短板。现行的全民医保制度尚处于初步建立的阶段，既存在制度性缺陷，也存在机制性弊端。简而言之，还有不少参差不齐的短板。一定要按照五中全会的要求，着力做好“补齐短板”这篇大文章。

——健全机制。机制是制度构成、制度运行、制度成熟的基本要素、基本要件。要抓紧把科学合理的筹资、待遇、调节等基础性机制，参保准入、缴费年限、统帐配置、价格谈判、基金支付等关键机制都建立健全起来，全民医保制度的稳健持续发展才能避免行政化、泛福利化不良倾向，实现“不用扬鞭自奋蹄”的稳健运行。

——提升管理。改变不合时宜的管理方式，建立健全经办机构的法人治理结构，实现管理团队的法人化、专业化、职业化，管理方式和手段的信息化、数据化、精确化。

——优化环境。坚持把健全内在机制与优化外部环境有机结合，制度运行才可能稳健持久。要切实贯彻“三医联动”的改革方略，搞好医疗、医药、财税等相关领域的配套改革。

——防范风险。国际经验和我国的实践都表明，医疗保险的风险比其他几项社会保险的风险都大。不仅有制度性风险、道德性风险，而且有社会性风险，制度能否稳健运行和可持续发展，在一定程度上取决于防范和化解风险的能力。

——培训队伍。常言说“三分政策，七分管理”。制度设计再周全，如果执行不力、落实不好，也是枉然。医疗保险面临的复杂性、变动性、不确定性比其他几项社会保险都要大得多，在运行中会有诸多始料不及的问题发生。因此，人的因素、管理队伍的素质是具有决定意义的。质言之，管理队伍成熟与稳定直接关系到制度的成熟与定型。因此，要把队伍培训、队伍建设贯穿于全民医保制度的全过程。

——健全法制。法制是制度走向成熟、定型的根本保证和重要标志。任何制度如果不能做到于法有据、依法施行，是不可能立得住、行得远的。在“十三五”期间，应在修订完善社会保险法的基础上，把医疗保险条例等配套的法规规章等健全起来，让全民医保在法制的轨道上运行。归根结底一句话：法治医保实现之日，就是全民医保制度更加成熟、更加定型之时。

（本栏目责任编辑：高星星）