整合城乡医保需依法理顺管理体制

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

整合城乡医保需依法理顺管理体制

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

整合城乡居民医保工作已经拉开大幕，但管理体制问题仍未形成共识。完成“六统一”的整合任务，理顺管理体制是前提。现行社保管理体制是行政体制和社保改革的产物，人社部门管理城乡医保完全符合法律规定。“一手托两家”违背社会保险第三方治理原则，另起炉灶组建新的管理机构不是改革而是背离依法改革的“瞎折腾”。体制问题是关乎社会保险事业改革发展和民生保障的重大问题，应该作出理性选择。

城乡居民医保；整合；管理体制

2016年初，国务院发出的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》是个重要文件，它的实施标志着居民医保制度城乡二元结构的历史终结。关于管理体制，《意见》提出，“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能”。对此，有的认为《意见》没有作出明确规定。笔者认为，让地方去“理顺”和“统一”，这也是一种解决方案。因为《意见》明确强调的是“理顺”而不是“理乱”、强调“统一”而不是“分割”。究竟什么叫“理顺”和“统一”，地方政府特别是省级政府深谙此道。这已不是理论的推断，而是实践的回答：先行整合的山东、上海等9个省份都无一例外地选择人社部门作为主管部门就是证明。当然，有没有可能在某个地方发生不懂“理顺”和“统一”的奇怪现象，人们正拭目以待。体制问题是关乎社会保险事业改革发展和民生保障的重大问题，应该像9省份那样作出理性选择。

1完成整合任务，理顺管理体制是前提

1.1理顺管理体制就是明确谁对整合改革负总责更好

《意见》明确了整合城乡居民医保的内容是实现“六统一”：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。一句话，就是通过整合建立统一的城乡居民医疗保险制度。要完成整合任务，实现“六统一”目标，理顺管理体制是前提。这是因为，所谓管理体制，是关于机构设立、职责分工和权限划分的有机系统。简言之，就是谁负总责更好，更有利于完成“六统一”任务。不论城镇居民医保还是新农合，都是政府举办的社会保障事业，是政府义不容辞的责任，当初都是政府的决定，现在进行整合，更加需要政府介入。先行整合地区的做法告诉我们，明确主管部门是当地党委政府实施整合改革的第一件大事，否则连整合方案都无法提出。造成城乡居民医保诸多不统一的根源就是城乡分割的管理体制，如果体制问题不解决，就不可能从根上解决问题。

1.2理顺管理体制关乎社会保障改革发展全局

整合是当前医保的中心任务但不是医保改革的句号。“六统一”只是阶段性目标，建设更加公平更可持续的社会保障制度任重而道远，理顺管理体制正是全民医保健康发展的组织保障。为了今天，更为了明天，为了局部，更为了全局。管理体制理顺了，不仅居民医保发展受益，而且整个社会保障事业发展受益。从短期和局部考量，也许某种体制的选择有短暂成效，但从长期和全局考量，可能成为构建全国统一社会保障制度体系的障碍。所以，各地在作出选择时，既要从实际出发，又要保持理性，有全局意识和战略眼光。

2现行社会保障管理体制是社会保险制度和行政体制改革的产物

2.1医保成功改革为现行管理体制奠定了基础

认识来自实践，不了解历史便不知道对错。今天“五险”统一管理的新型体制，是在总结社会养老、医疗保险改革实践基础上为适应社会保障改革发展和市场经济体制、强化政府社会保障职能作出的上层建筑调整。

以医疗保险为例。计划经济时期，我国企业实行劳保医疗、机关事业单位实行公费医疗，前者由劳动部门主管，后者由卫生部门主管。劳保医疗和公费医疗是国家免费福利制度，因为覆盖面窄，浪费严重，不堪重负，企业和财政实在无法维系下去而不得不进行改革。1994年的“两江”试点就是在这样的背景下开始的，经过扩大试点等多年摸索、论证、研究，终于形成共识，出台了具有重大历史意义的文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），建立了覆盖企业、机关事业单位统一的社会医疗保险制度。之后，城乡居民医疗保险的许多政策工具，如起付线、报销比例、封顶线、三大目录、支付制度等是职工医保的移植和复制。

制度改革必将呼唤体制变革。虽然在探索阶段，企业的医保仍由劳动部门负责推进，机关事业的医保仍由卫生部门推进，但很快发现这种分割的体制不利于统一制度的形成和有效率的贯彻实施。就在1998年，九届全国人大审议批准国务院机构改革方案，随着劳动和社会保障部的组建，政府的社会保障职能第一次鲜明凸现在机构名称中并成为一面旗帜，将分散在政府其他部门的社会保险管理职能及其经办资源集结于下。从2000年开始，包括民政部门的农村养老保险、人事部门的机关事业社会保险、卫生部门原公费医疗和在改革中新建立的由各级卫生部门领导的经办机构，统一归入劳动和社会保障部门，形成了今天的格局。可见，政府社会保险行政部门管理体制的形成，既是社会保险制度改革的产物，也是大部制行政体制改革的产物。

2.2制度改变是体制调整的首席理由

卫生部门原管理的公费医疗职能、机构和新组建的社会保险经办机构之所以并入社会保障部门，主要理由是因为公费医疗制度被社会保险制度所取代。既然属于社会保险制度，就应该归口管理，既然机关事业单位和企业实行同样的保险制度，就应该合并管理，没有必要两个部门、两套人马、两个系统同时经办管理一件事，浪费宝贵资源。政治学认为，政出多门必然低效率。今天新农合管理体制的调整和当年公费医疗一样，也是缘于旧的保险福利制度改革成新的社会保险制度。制度模式决定管理体制，制度变了，体制也会随之改变。不同的只是服务对象，昔日的机关干部换成了今天的农村居民罢了。

3人社部门管理城乡医保完全符合法律规定

政府部门职责分工说到底是法律赋予的。城乡居民医保归口统一由人社部门管理完全符合法律规定。《中华人民共和国社会保险法》总则第七条明文规定：“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”还规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”人力资源和社会保障部是国务院社会保险行政部门，县级以上地方人民政府人力资源和社会保障部门是本级政府社会保险行政部门。很清楚，按照社会保险法和政府机构三定方案，人社部负责全国社会保险管理工作，地方各级人社部门负责本行政区域内社会保险管理工作完全于法有据。时至今日，社会保险法实施进入第六个年头，还有什么理由不依法执行呢？

4“一手托两家”既不合法，又违背社会保险第三方治理原则

4.1新农合管理体制是过渡性体制

2003年新农合实施以来一直由卫生部门管理，这种过渡性体制在探索阶段无可厚非。一方面，新体制需要有个孕育培养过程；另一方面，探索中的新农合制度到底会成长为什么样的制度，只能在发展中逐步显示出“庐山真面目”。退一步讲，如果真的成长为一种新型的合作医疗模式，国家免费供应药品，农村派赤脚医生，国家免费提供培训，为农民免费提供医疗服务，如果是这样一种制度，归卫生部门管理也理所应当。但众所周知，新农合变成了社会保险制度模式，农民需要参加并自己缴费，政府按每一位参保农民定额补贴，各方筹资建立基金，在一定范围内统筹调剂使用，待遇以大病住院为主，有起付线，按比例报销，甚至还实行了发达保障制度下才有的门诊统筹，这分明是社会医疗保险制度的基本特征。社会保险法将新型农村合作医疗和职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险同时纳入基本医疗保险制度范畴，并在该法第24条作出规定：“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”从而确立了新农合的法律定位，同时也确定了自2011年7月起人社部门作为管理主体的法律地位。

4.2“一手托两家”不符合社会保险第三方治理原则

从理论上讲，自新农合成为社会医疗保险制度起，作为医疗服务提供方的主管部门就不应该承担管理医疗保险的职能。这是因为“一手托两家”的管理，完全背离社会保险通行的第三方治理原则。社会保险制度和国家卫生福利制度本质的不同在于前者是购买服务，后者是供给服务。作为社会保险制度的新农合，如果由卫生部门管政策、乡镇卫生院管经办，一方面收钱管钱，另一方面出售医疗服务，自己是供应者又是购买者，自产自销，如何保障买卖交易公平？这种管理体制不会产生公平，只会滋生腐败，民众质疑、不放心是有道理的。实施社会保险制度的国家认同第三方治理原则，道理就在这里。不仅如此，第三方治理还有助于改善医患双方信息严重不对称状态，发挥谈判团购和监控作用，提高资金利用效率，降低就医成本。“一手托两家”无视买方利益，缺失谈判机制。在这种体制下，你高喊公平诚信，人们也不会相信。尤其是在当前医疗卫生体制下，卫生部门只会代表供方，管理居民医保资金的乡镇卫生院本身就有可能是诱导消费的实施者和利益获取者，怎么能期待它会公平托起两家呢？

5另起炉灶组建新的管理机构不是改革而是“瞎折腾”

应该理性地看到，围绕城乡居民医保管理体制的争议是局部争议。总体而言，我国社会保险制度和管理体制已日趋成熟走向定型，有的已经入法。别把医疗卫生体制问题与医疗保险问题混淆起来，不要为了谋求医改解决之道而出招伤害了来之不易的社会保险改革成果。乘整合之机，另起炉灶组建新的管理机构替代社会保障部门，不管出于什么理由，不符合依法改革的中央精神，不符合社会保险法的有关规定，不尊重改革实践，实不可取，应予警惕。还有，以购买服务之名，把法定职责交给市场也是一种误判。不应该把政府应尽的法定职责让渡给市场主体或市场化，放弃了基本保障是政府的责任。借口购买服务把政府需要强化的公共服务职能完全交给市场，这不是改革，是典型的懒政，与建设服务型政府背道而驰。

[1]胡晓义.走向和谐：中国社会保障发展60年[M]. 北京, 中国劳动社会保障出版社, 2009.9.

[2]王东进. 中国医疗保障制度建设历史跨越[M]. 北京, 化学工业出版社, 2011.1.

[3]王东进. 从“三可”视角看三明医改[N]. 中国劳动保障报, 2014-11-7.

The Integration of Urban and Rural Medical Insurance Management System Needs in Accordance with the Law

Chen Yangdong (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The integration of urban and rural residents health insurance has been initiated, but it still did not reach consensus on the management system. Achieving "Six-unif ed" integration task is the premise to make the management system in order. The current social security management system is the product of the reform of administrative system and social security system. The management of urban and rural health care by Ministry of Human Resource and Social Security complies with the law. "One hand holds two things" rebels social insurance third party governance principles, while formulating a new administrative system is not reform but, “deviate from the reform”. System is a major issue related to the development and reform of social insurance affairs and the security of people’s livelihood, so we should make a rational choice.

the urban and rural residents health care, integration, management system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-8-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.002

2016-3-21

陈仰东，大连理工大学公共管理与法学院教授，清华大学公共管理学院特聘资深研究员，主要研究方向：社会保障。