医保法治建设的若干思考

郑 伟

（北京大学经济学院 北京 100080）

医保法治建设的若干思考

郑 伟

（北京大学经济学院 北京 100080）

社会保险法对于推进我国的医保法治建设起到了积极的作用，但随着经济社会发展和改革深化，医疗保险领域的新情况新问题对医保法治建设提出了新的要求。本文结合社会保险法，讨论城乡居民医保整合、城乡居民大病保险、退休人员累计缴费年限、医保转移接续、医保先行支付与追偿等问题，并在此基础上提出相应的法律修订或政策配套建议。

医疗保险；法治建设；社会保险法

2010年10月全国人大常委会审议通过社会保险法，这是我国社会保险法治建设的一个重大事件。藉由此部社会保险“基本法”，我国的医保法治建设也迈上了新的台阶。但随着经济社会发展和改革深化，医疗保险领域也出现了一些新情况、新问题，比如城乡居民医保整合、城乡居民大病保险、退休人员累计缴费年限、医保转移接续、医保先行支付与追偿等。这些问题，有的涉及“法律修订"，有的涉及"政策配套"，本文就这些问题进行讨论。

1城乡居民医保整合

1.1法律规定。社保法第24条对“新型农村合作医疗”做了规定：“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”第25条对“城镇居民基本医疗保险”做了规定：“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。”

1.2历史背景。社保法制定颁布时，“新型农村合作医疗”（简称“新农合”）与“城镇居民基本医疗保险”（简称“城居保”）是两项分立的制度。当初立法讨论时，对于新农合如何定位、是否入法，意见有分歧。一种观点认为，新农合是我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系的重要组成部分，其主要政策和管理措施已经明确，有必要在社保法中作出规定。另一种观点认为，新型农村合作医疗坚持参保自愿，在筹资上以政府补助为主，不符合社会保险的基本原则，不属于强制性的社会保险制度，且属于卫生部门的管理范畴，建议不在社保法中作出规定。

对于新农合与城居保是否并轨，当时有很多不同的意见。有意见认为，应当在社保法中规定“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并实施”。也有意见认为，新型农村合作医疗不是社会保险，是一种医疗保障措施，在社会保险法里将其规范为一种保险行为，可能会影响新农合制度的完善，需要慎重考虑。还有意见认为，我国基本医疗保险是由社会保险行政部门和卫生部门两个部门分别管理，立法要考虑到当前的状况，同时要为探索最优的基本保险管理体制留有余地，不一定写得太死。由于意见分歧较大，社保法最后仅做了一个非常原则的规定，即“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”

1.3改革新形势。近几年，两项制度分立带来的问题愈发凸显。在两个部门分别主管的格局下，经办机构重复、信息系统重复、居民重复参保、财政重复补贴等问题难以解决，由此导致的资源浪费和城乡割裂现象备受诟病。早在2013年新一届政府履新时就提出了当年6月前整合城乡居民医保的要求，后来因为部门意见分歧较大而一再推延。

2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，整合城乡居民医保终于提上议事日程。该《意见》要求“整合基本制度政策”，提出统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理等“六统一”的具体要求。同时，要求“理顺管理体制”，一是整合经办机构（鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能；整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统）。二是创新经办管理（鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制）。

1.4建议。鉴于“整合城乡居民医保”和统筹协调城乡发展的新形势，社保法中有关新农合和城居保分立的规定已经不符合时代要求，需要修订，建议明确“国家建立统一的城乡居民基本医疗保险制度”，并对该制度的基本框架和核心原则等内容作出规定。此外，社保法中对缴费困难人员补贴政策的条文仅列在第25条城居保部分，而没有列在第24条新农合部分，违背了“实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义”的改革目标，建议一并修订。

2城乡居民大病保险

2.1基本背景和改革新形势。社保法颁布之时，我国尚未建立“城乡居民大病保险制度”，因此社保法不可能作出有关大病保险的规定。2012年8月，国家发改委等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。试点三年之后，2015年8月，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，要求到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。

2.2建议。鉴于“全面实施城乡居民大病保险”的新形势，建议社保法新增“国家建立和完善城乡居民大病保险制度”，并对该制度的基本定位和核心原则等内容作出规定。

3退休人员累计缴费年限

3.1法律规定。社保法第27条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”

3.2现实问题。虽然社保法规定“累计缴费达到国家规定年限的”，但是实际上，国家没有出台具体政策对这一累计缴费年限进行规定。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费”，没有规定退休人员需累计缴费达到一定年限才可以享受基本医保待遇。实践中，为了保证职工医保基金收支平衡，各统筹地区都对退休人员享受医疗保险待遇的最低缴费年限（含“视同缴费年限”）作了相关规定，一般为20至30年不等。2010年社保法颁布之后，“国家规定”的最低累计缴费年限成为一个众所关注的问题。国家相关规定迟迟没有出台，导致各地在政策执行上遇到不少困难。

3.3建议。当时立法讨论最低累计缴费年限问题时，有建议提出参照基本养老保险待遇领取的最低缴费年限要求，明确规定“十五年”。但立法机关会同国务院有关部门研究后认为，“影响缴费年限的因素很多，且变化快，如医疗费增长速度、待遇水平变化、人口老龄化程度和期望寿命等，很难准确测定缴费年限并保持不变。同时，每个时期缴费年限的调整要考虑当时的就业情况、政治经济发展情况等相关因素。因此，本法中不宜规定得太死。”客观地说，影响医保基金支出的因素比养老保险基金复杂得多，因此，在社保法中直接规定一个具体缴费年限确实比较困难，但应在国家层面的相关政策中予以明确，以利于各地政策执行。

此外，对于当前热议的“研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”，大家有很多不同的意见。从法律角度看，有一点是明确的，即按照现行法律，职工医保退休人员累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。退一步说，即使以后政策研究的结果是职工医保退休人员需要继续缴费，那么也应当先通过社保法修订的相关程序之后才能实施，这是依法治国、依法行政的题中应有之义。

4医保转移接续

4.1法律规定。社保法第32条规定：“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。”

4.2现实问题。实践中，所谓的“基本医疗保险关系随本人转移”，实际上只是转移缴费年限和个人账户，而不转移统筹基金，加之医保退休人员无需缴费，因此会造成转入地和转出地之间的“不公平”。比如，某临近退休的参保人员将医保关系从甲地转入乙地，该参保人员主要在甲地缴费（因为退休后不需缴费），退休之后所有医保待遇均在乙地享受；相对地，乙地基本没有获得该参保人员的缴费，却要负担其退休后的所有医保费用。这种“不公平”导致各地医保关系转出容易、转入难，导致很多参保人的医疗保险与养老保险不能同步转移。

4.3建议。在医疗保险暂时难以实现全国统筹的背景下，对于个人跨统筹地区就业的，其基本医保关系如何随本人转移，如何处理统筹基金转移问题，如何平衡医保关系转入地与转出地之间的负担，实现权利与责任的基本对等，这些问题亟需通过修订社保法或由国家出台相应的配套政策予以明确。

5医保先行支付与追偿

5.1法律规定。社保法第30条规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”该规定对于保障遭受第三人侵害的参保人的合法权益，发挥了积极的作用。

5.2现实问题。实践中，存在两个突出问题：其一，如何界定“第三人”？该“第三人”是否包括参保人的家庭成员？其二，医保基金先行支付之后，如何从制度上保障社保经办机构向第三人行使追偿权？

5.3建议。关于“第三人”的界定。通常情形下，应当将参保人的家庭成员排除在“第三人”之外，除非其侵权行为是故意的。比如，可以在社保法中规定，除参保人的家庭成员故意造成参保人伤病之外，社保经办机构不得对参保人的家庭成员行使追偿权。

关于追偿权。为便于社保经办机构实现向第三人的追偿权，可在社保法中设定若干对参保人的基本要求。比如，“在医保基金对相关医疗费用先行支付之前，参保人放弃对第三人请求赔偿的权利的，医保基金不承担先行支付的责任”；“在医保基金对相关医疗费用先行支付之后，参保人未经社保经办机构同意放弃对第三人请求赔偿的权利的，该行为无效”；“参保人故意或者因重大过失致使社保经办机构不能行使对第三人的追偿权利的，社保经办机构可以扣减或者要求返还相应的费用”。此外，“社保经办机构向第三人行使追偿权利时，参保人应当向社保经办机构提供必要的文件和所知道的有关情况”。

[1]全国人大常委会.中华人民共和国社会保险法[Z].2010.

[2]人社部社会保障研究所.社会保险法实施情况评估研究报告[R].2015.

[3]尹蔚民,等.中华人民共和国社会保险法释义[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2010.

[4]郑伟.基本医疗保险在改革中前行. http:// www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/ SYzhengcejiedu/201507/t20150701_213314.htm.

Some Thoughts on the Construction of Health Insurance Law

Zhen Wei (School of Economics of Peking University, Beijing, 100080)

"Social Insurance Law" has played a positive role in promoting the construction of medical insurance laws. But with the development of economics and society and the deepening of system reform, the new situation and new issues have brought about new requirements for the construction of medical insurance laws. Combined with the "Social Insurance Law", this article discussed issues of the combination of the urban and rural residents' medical insurance, the urban and rural residents' critical illness insurance, the cumulative length of payment for the retired, the transfer of medical insurance relationship, and the pre-payment and repayment of medical insurance fund. Based on the discussions, some suggestions for law revision or policy support were made.

medical insurance, law construction, Social Insurance Law

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-18-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.005

2016-1-30

郑伟，北京大学经济学院风险管理与保险学系主任、教授、博士生导师，北京大学中国保险与社会保障研究中心秘书长，主要研究方向：保险、社会保障。★基金项目：国家社科基金重大项目（13&ZD042），教育部哲学社会科学重大攻关项目（12JZD036）。