上海统一城乡居民医保制度

郑树忠 吕春艳 许 宏 张 超

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

上海统一城乡居民医保制度

郑树忠 吕春艳 许 宏 张 超

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

2016年1月1日，上海城乡居民基本医疗保险制度正式实施。在建立统一的城乡居民医保制度中，上海突出制度整合，推进城乡居民医疗保障公平享有；突出管理服务，推动城镇公共服务向农村延伸，农民和市民全部实现持卡就医、实时结算，从有利于加强医保管理出发，明确城乡居民医保统一由人社部门管理；突出改革协同和联动，注重政策衔接。城乡居民医保制度实施以来，总体运行平稳，城乡居民积极参保，待遇得到有效保障，经办服务有序开展。

城乡居民医保；统一；上海

2016年1月1日，上海城乡居民基本医疗保险制度正式实施，全市居民特别是农村居民在医疗保障改革、共建共享发展中有了实实在在的“获得感”，受到社会各界的普遍欢迎。

1居民基本医保现状分析

2008年1月，上海启动实施城镇居民医保制度，妥善解决了城镇无医保居民的医保制度安排，实现了市民基本医疗保障全覆盖。几年来经过多次调整完善，参保居民的保障水平不断提高，政策范围内住院实际报销比例达到75%左右。

上海农村合作医疗制度自上世纪50年代起步，坚持连续运行了五六十年，统筹层级从村统筹转变为区、镇两级统筹，2015年实现市级统筹。

但是，随着本市统一职工五大基本社会保险制度，统一城乡居民养老保险制度，城乡一体化的社会保险体系已初步形成，仅城镇居民医保和新农合的城乡制度分割依然存在。建立统一的城乡居民医保制度，是全面实现城乡一体化社会保险制度的必然要求。

2整合城乡居民医保的主要做法

2.1突出制度整合，推进城乡居民医疗保障均等化

2.1.1消除户籍身份差别，纳入统一制度。不再区分城镇户籍和农村户籍，未参加其他基本医疗保险的上海市民，均可以参加城乡居民医保。

2.1.2提高保障待遇公平性，促进社会公平正义。①目录范围统一。城乡居民医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围等，参照本市职工医保的有关规定执行。②支付标准统一。缩小住院待遇差距，着力提高农村居民住院报销比例，使其政策范围内住院费用支付比例达到75%，与城镇居民一致；合理设定门诊待遇，进一步鼓励门诊医疗下沉；统一大病保险政策。③定点管理统一。城乡居民可以到全市所有的医保定点医疗机构看病就医，同时，考虑到农村地区医疗资源分布不均衡，将全市1301家村卫生室全部纳入医保结算系统，方便农村居民就近医疗。

2.1.3统一基金管理，提高基金共济能力。归并居民医保和新农合基金，在社会保障基金财政专户中设立城乡居民医保基金专户，统一管理。

2.2突出管理服务，推动城镇公共服务向农村延伸

2.2.1统一持卡就医，农村居民就医实现“一卡通”。通过医保结算系统，全市农村居民和城镇居民全部可以持卡就医、实时结算，妥善解决了农村居民在区外二、三级医院垫付医疗费的困难。

2.2.2坚持社区首诊，推动形成有序的分级诊疗制度。支持分级诊疗，坚持社区首诊，同时完善转诊办法，开通村卫生室执业医生的转诊通道，方便农村居民办理转诊手续。

2.2.3优化经办管理力量配置，落实分级管理责任。①统一管理部门，从有利于加强医保管理出发，明确城乡居民医保统一由人社部门管理，同时按照“编随事定、人随事走”的原则，各区县原新农合经办机构整建制并入医保经办机构。②整合现有信息系统，做好必要的信息交换和数据共享。③加强基金监管，进一步强化区县对城乡居民医保医疗费用的监管监控职责，积极引导和规范居民就医行为，合理控制医疗费用增长。

2.3突出改革协同和联动，注重政策衔接

2.3.1加强部门协同合作，有序推进政策落地。人社、卫生、财政等各相关部门齐心协力，建立联络员机制、信息畅通机制、责任负责机制和沟通协调机制，扎实推进城乡居民医保各项工作。

2.3.2出台配套措施，确保新老制度平稳并轨。上海采取了一些配套过渡性措施，如农民个人缴费增加部分由各区县政府及村集体经济予以适当补贴，相关区县政府可暂延续区县原有优惠政策等。

3初步成效

3.1城乡居民积极参保

新政得到了广大居民的欢迎。2015年10月份启动2016年城乡居民登记参保的情况好于预期，农村居民在统一制度、消除重复参保可能性的情况下，达到了“参保一个不少”的预期目标，并且有所增加。

3.2待遇得到有效保障

制度实施以来，城乡居民在各级医院有序就医，并按规定实现分级诊疗、按需转诊。村卫生室医保联网全覆盖，不仅使农村居民足不出村就近医疗，也为城镇居民就医带来便利，进一步引导小病慢病下沉社区。同时，农村居民到三级医院可以持卡就医，住院大病医疗需求得到保障，就医人数同比增加。

3.3经办服务有序开展

医保经办机构加大了对基层经办服务点的培训力度，完善了参保人员登记参保流程，加强了对医疗机构的技术指导。完成了农村居民社保卡发放工作，并及时向不能领取社保卡的农村居民发放了医保卡，确保2016年1月1日本市农村居民全部能够持卡就医、实时结算费用。在财政部门的指导下，有效完成了2016年整合后基金预算，制定了原城镇居民医保、新农合遗留费用的跨年度结算方案，提出了个人缴费、各级财政补贴的归集办法。

上海建立统一的城乡居民医保制度，实现了城乡居民公平享有基本医疗保险权益，有力促进了城乡社会保障一体化发展。

[1]中共中央办公厅.党的十八届三中全会重要举措实施规划(2014-2020年)(中办发[2014]46号)[Z].2014.

[2]中共中央办公厅.中央全面深化改革领导小组2015年工作要点(中办发[2015]5号)[Z].2015.

[3]复旦大学课题组.上海市统筹城乡居民基本医疗保障制度的研究[R].上海:复旦大学,2014.

[4]上海市人民政府办公厅. 关于转发市卫生计生委等六部门关于新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知(沪府办[2014]97号)[Z].2014.

[5]中共上海市委、上海市人民政府.关于推动新型城镇化建设促进本市城乡发展一体化若干意见(沪委发[2015]2号) [Z].2015.

The Integrated Medical Insurance System for Urban and Rural Residents of Shanghai

Zheng Shuzhong, Lv Chunyan, Xu Hong, Zhang Chao (Human Resources and Social Security Bureau of Shanghai, Shanghai, 200125)

On Jan. 1, 2016, the basic medical insurance for urban-rural residents of Shanghai has been formally initiated. For the integrated health insurance system, we promote equality of the insurance security for both urban residents and rural farmers by system unif cation; promote public health care extended to rural area by services management, in which, all the insured use insurance cards when seeking medical insurance and are immediatelysettled, which are managed by the Departments of Human Resource and Social Security for the purpose of intensifying health insurance management. We also emphasize on the connection of different policies by corporation and co-action in system reform. Since the initiation of the integrated health insurance system, it is working steadily, the enthusiasm of joining insurance has been raised, the reimbursement has been effectively guaranteed, and the insurance business has been orderly operated.

the urban and rural residents health care, unity, Shanghai

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-25-2

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.006

2016-2-16

郑树忠，上海市人力资源和社会保障局副局长，主要研究方向：基本医疗保险政策、医疗保险管理。