医保协商谈判和协议管理的政策机制研究

贺小林

（上海行政学院 上海 200233；复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

医保协商谈判和协议管理的政策机制研究

贺小林

（上海行政学院 上海 200233；复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

医疗保险协商谈判与协议管理是新时期医保制度完善的关键环节与政策抓手，有利于医保主管部门对医疗服务和药品质量进行有效监管。本研究认为应坚持问题导向，梳理各地在医保协商谈判过程中需要解决的主要问题。在此基础上明确工作路径，进一步完善多元主体参与协商谈判与协议管理的政策保障机制，构建多元主体参与协商谈判的信息共享平台与平等对话机制，加强医保协议管理的严格执行与服务质量的动态监管。

医疗保险 ；协商谈判； 协议管理 ；质量监管

新医改以来我国医疗保障制度取得了巨大的成就。全民医保的实现，城乡统筹的管理，意味着医保的改革和发展进入了新阶段。参保人员的期望将从能够拥有医疗保险转变为能够获得质优价廉的医疗服务和制度保障。这就要求医保经办机构加强和完善医疗保险管理服务，强化医疗保险经办机构作为参保人代理方的角色和功能，通过与医疗服务供方积极谈判为参保患者购买质优价廉的医疗服务。“新医改的核心在于建立一种医保机构集团购买医疗服务的新市场机制，即公共契约模式。”[1]建立医疗保险谈判机制、协议管理与监督机制是进一步推进医疗保险改革的现实需要。对于医保支付方式的综合改革，提升医保制度绩效也有非常重要的推进作用。

目前，我国医保协商谈判、协议管理与监督机制的设计总体上处于探索阶段，对于谈判中存在问题的解决方法大多停留在理论研究的层面，还没有形成常态化的管理机制。因此，结合国家层面已出台的指导性意见，亟待梳理各地在医保协商谈判的实践中需要面对和解决的主要问题，探索适合我国医保协商谈判与协议管理的机制，充分发挥医保“大户谈判”对于医疗服务和药品质量、价格管理和监督的作用。

1 问题导向

医保协商谈判与协议管理是在医疗服务购买过程中，医保经办机构以协商谈判的方式协调与医疗服务提供方之间的利益关系，并按照协议约定的条款进行互动的一种管理机制。推进医保协商谈判与协议管理制度建设首要的就是明确“谁来谈”，即谈判主体问题。国内已开始的谈判实践主要包括医疗保险管理部门与医疗机构、药品或医用材料供应商三方。在具体的政策实践中，迫切需要回答“谈什么、怎么谈”的问题。具体到不同谈判主体之间的谈判形式来看，面临的问题又各有侧重。

1.1 医保与医疗服务机构的协商谈判机制设计需要研究和回答的问题

主要包括：一是协商谈判的管理授权问题。“新医改文件虽然明确了谈判的主体，但现实的路径却一片模糊。地方面临的第一个问题就是授权问题，因为无论是中央政府还是省（市）级政府都没有出台有权威性、有约束力的规范性文件，明确经办机构的职责和授权相关部门实施管理。”[2]二是采用怎样的协商谈判模式。是进行单一谈判还是集体谈判？这涉及谈判主体如何界定的问题。如果进行个体谈判，是按照一、二、三级医院分，并挑选其中部分进行谈还是全部一一谈判？如果是集体谈判，谈判的集体是谁？是医疗机构组建的协会还是相关的主管部门？如何通过利益导向机制的设计激励医疗服务和药品供方积极主动参与到医保协商谈判当中？三是协商谈判的主要目标与内容是什么。是价格下降还是合理、有效的服务供给？毫无疑问，由于医疗服务产品的异质性、不可逆转性以及服务过程中的严重信息不对称性，绝不能以普通商品的市场谈判方式来对待医保协商谈判。医保经办机构不能陷入价格谈判的泥潭，而应该以带量采购、运用支付方式综合改革的组合拳来实现政策目标。四是支付制度如何完善。主要涉及到服务范围、服务标准、服务价格、服务数量、支付方式和支付标准如何确定的问题。五是服务质量如何保证和监管。风险分担的共识如何建立？六是谈判结果的权威性如何保证。医疗保险谈判机制和政府定价、政府集中采购等公共管理行为既有交叉，又相互补充，如何协调政府不同主管部门之间的关系，确保谈判的结果权威、有效，并能够在工作中得到落实？

1.2 医保与药企（供应商）协商谈判机制设计需要研究和回答的问题

主要包括：一是谈判准入范围如何界定。是基本药物目录内的药品还是上市的全部处方药，抑或是医保目录外部分特种高额费用的药品与耗材？不同供应商的选择标准与准入门槛如何设定。二是谈判主体如何界定。医保方的谈判主体是医保部门、价格主管部门、卫生部门与专家成立谈判委员会与药品供应商、医疗器械供应商谈判，还是各个部门各自主导谈判。三是协商谈判的目标如何设定的问题。重点在实现药品降价还是要求供应商提供质优价廉的药品的问题。不同的谈判目标又引申出药物经济学评价如何完善的问题。药品分类、成本审计、药物经济学评价与采购数量也将直接影响谈判目标的实现。四是药品结算价格和支付机制如何设定的问题。是采取团购优惠的方式还是采取共付分担的模式，不同模式下医保如何支付？五是药品配送与流通环节如何设计的问题。药品的配送时间、周期、管理需要细化和明确。六是药品服务机制如何建立的问题。对患者的服务、用药后的随访、健康教育和治疗辅导等方面的事务如何进行管理？七是药品质量如何保障和监管的问题。风险管控协调与监督机制如何建立？八是医保如何介入医疗机构与药企（供应商）协商谈判的管理和监督问题。医疗机构与药企（供应商）的协商谈判机制主要集中在二次议价。二次议价目前存在着比较大的争议。但由于现行药品招标采购体制方面的原因，在未来一段时间内还将存在。为此，协商谈判机制的设计主要需要回答的问题包括：药品带量采购下的价格如何确定？药品质量如何管理和监督？协商谈判的重点在于：药品价格的下降幅度如何确定，二次议价后的收益如何分配等问题。

2 完善路径

在医保制度的改革中，理念是否科学是明晰改革目标的决定性因素，而改革目标的明晰又决定了改革路径设计的优劣，决定着改革的效率。之前改革对于医保的风险分担功能重视有余，而对其谈判功能、监督功能重视不足。医保改革需要从理念创新着手。即从资源中心向权益中心转变；从控费为核心转向医保的公平享有；从单一的购买方向大户谈判的角色转变。基于新医改的要求和各地现实情况来引导医保协商谈判中的公益性导向，进行谈判机制的设计。[3]在当前情况下，必须在充分发挥现有医保支付体系作用的基础上，运用契约化的管理方式来改进现有医保支付体系，逐步探索和创造不同医保支付方式发挥作用的条件和环境。具体而言，需要做好如下几项工作：

首先，考虑到政策改革的渐进发展，利用契约化的协商谈判来改进总额预付的管理方式。目前来看，总额预算管理依然是有效的控费手段，完善路径在于总额预付下的预算分类支付加上医疗服务的契约化管理。医保支付方式改革首先就需要采用契约化的管理模式。改变现行总额预付制度下超支医疗费用重新额定重新拨付的局面。将医疗机构每年变动的服务量和医疗费用总额划定上限和下限。如果定点医疗机构的医疗费用没有超过总额预付额，而服务量有增加，医保可以按照相应的服务量，增加医保基金支付额。而对于某些超支严重的医疗机构，医保基金将按照契约规定不再支付。因此严格设定医保支付额的上限和下限，没有超的按下限补，超支的按上限补。同时，为了引导医院建立费用节约的激励机制，有必要解放思想，打破基金管理的传统规定，实施结余留存。与不同的医疗机构签订医保服务的契约合同，就医疗服务与价格进行协商。

其次，考虑到医保的“大户谈判”地位，代表参保人与医疗服务供方签订医保管理协议。目前我国医疗卫生市场上的公益性机制尚未很好地建立起来，医保部门应该积极引导公立医院朝着公益性的方向发展。利用其大户谈判地位，在契约化的合同当中发挥其强势和优势的公益性导向作用。当然，把谈判机制引入对定点医疗机构的协议管理和医疗费用结算，是医疗保险经办机构探索建立谈判机制的切入点，也是医保管理工作的难点。[4]需要做好以下工作。第一，针对医疗服务信息具有不对称性，医疗保险经办机构需要建立一支熟悉医药卫生专业知识的“谈判专家”队伍。这样才能在大户谈判过程中兼顾医疗价格与服务质量，不顾此失彼。第二，医疗机构对医疗市场具有垄断特征，随着定点时间的推移，部分参保患者对定点医疗机构的依赖度不断提高，医保的谈判空间日益受到挤压。因此，医保经办机构应该在提升“大户谈判”能力上下功夫，确保“大户谈判”的权威性，确实为参保人员的权益鼓与呼，提升参保人员对于医保机构的信任。第三，建立医疗保险谈判机制,就是为了将医疗服务购买方和医疗服务提供方的谈判过程规范化、制度化，形成约束机制。因此，医疗保险谈判机制应具有一定的机制框架。医疗保险谈判机制的基本框架包括谈判主体的确定、谈判程序的确定、谈判规则的确定、以及谈判内容的确定等。[5]第四，协议管理是医保经办机构对医疗服务供方进行管理的重要工作抓手，也是区分不同医疗机构服务质量和绩效的主要依据。因此，应依据社会保险法继续完善医疗服务协议管理并严格执行。

再次，考虑到医保支付契约化管理的改革是一个系统工程，需要制定相关的配套政策。第一，需要加快公立医院的改革和公益性机制的建立。只有公立医院的公益性机制得以建立，医保的契约化管理才能构建起长期稳定的同利同行机制。有利于契约化内涵实质的提升。第二是要建立起科学的契约化管理的机制和体系，可以组建由发改委、财政、医保、卫生等部门联合组成的监督和管理领导小组来共同实施针对医保支付契约化合同的管理和落实。同时协调各部门的利益和行为，形成管理的合力。三是建立起一支强大的、专业化的监督队伍。对医疗服务的专业监督是经办机构的基本职责。要使专业监督有力有效，经办机构要改革体制，整合职能，加强人力资源建设，组建专业化队伍，这是目前分散化管理体制下医保经办最薄弱的环节。此外还应该组建由人大代表、政协委员、参保人员代表等各方参与的社会监督机制，以加强契约化的社会监督，及时发现在契约化管理当中所出现的问题。

3 政策建议

3.1 完善多元主体参与医保协商谈判与协议管理的政策保障机制

医保协商谈判制度是一个国家社会保险制度是否成熟的重要标志，国家主管部门有必要出台相应的法律法规，规范谈判行为。首先需要建立多元主体参与的协商谈判制度设计，实现医保协商谈判有利于医保制度的完善、有利于医疗机构的可持续发展、有利于参保居民的医疗权益保障 “三个有利于”的制度功能。[6]其次，法律应对各层主体的权职进行明晰的界定，包括参与医保协商谈判中各主体的权利、职责、行为规则、协调与监督关系等。例如，政府定价机制下，医保实际上作为市场主体来与供方进行价格谈判的权力有限。“随着谈判机制的逐步建立,国家调整价格政策,建立谈判机制相关的法律制度”已经迫在眉睫。再次，医保协商谈判是一门科学，其前提条件是有章可循和规范化运作。《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）为各地推进医保协议管理提供了政策基础，各地应在此基础上结合地方实际继续完善和落实协商谈判与协议管理。

3.2 构建多元主体参与医保协商谈判的信息共享平台与平等对话机制

多元主体参与谈判的信息共享平台建设，要求信息共享。一方面，就谈判本身的公开、沟通、交流，谈判内容、方案以及各阶段进展都应通过网络、报纸及其他媒体进行公开，充分保障各方的知情权与参与权；另一方面，由于医疗领域中参保人员、专家、政府部门存在严重的信息不对称现象，不同主体之间互通互联十分关键。鉴于动态信息共享机制的建立难度较大，药品与医用材料供应方、定点医疗机构占有行业信息较多，缺乏主动信息沟通的积极性。医保部门应在现有数据库的基础上，借助大数据云计算技术，积极主动地进行信息收集、信息处理与信息反馈的制度建设。

谈判是平等法律主体间的协商交流与利益博弈。过去，“我们习惯于靠政策、靠政府行政协调机制去协调彼此的利益关系，对如何引入市场机制，通过平等谈判的方法平衡彼此利益关系，则比较生疏。医保经办机构更有意愿使用行政方式而不是平等谈判来实施医疗服务管理。”[7]因此，在医保协商谈判过程当中，应该营造合作谈判的良好氛围。协议管理应建立在平等对话的基础上，用契约化的方式，根据现实的条件和情况来寻求彼此可接受的合同，以契约的形式来约束彼此的权利和义务。从改善双方的关系入手，以合作博弈代替非合作博弈，形成一个双方共同遵守的、具有约束的协议。

3.3 加强医保协议的严格执行与服务质量的动态监管机制

医保制度运行的实践证明，协议的严格执行是医保协商谈判管理范式的重要环节。必须高度重视和完善协议的执行工作。有关参保人员的权益和行政管理的要求，双方都要严格执行。[8]因为既往经验告诉我们，“两定”固然发挥了很大的积极作用，但无论协议签订还是协议执行，都有失之于宽，失之于松之虞，“规范医疗服务行为”的职能还没充分发挥，的确还有一些需要完善的方面和环节。所以，应全面准确地学习解读社会保险法，依法完善医保的协议管理。[9]

此外，由于医疗服务市场的特殊性，医疗保险作为第三方购买者，应该具备制衡与监管医疗服务的作用。[10]我国医疗保险进入到了强监督建机制的阶段，在医保协商谈判中应该实现事前、事中和事后的“全过程”监督。医保经办机构可以根据管理服务的需要与医疗机构、药品经营单位签订甲乙双方责任明确、服务项目明晰、违约问责等规范的协议并严格按协议进行管理，确保医疗机构和药品经营单位为参保人员提供合理、必要的医疗服务。在条件成熟的地方可以考虑实施医疗质量专家鉴定管理制度和医疗保险执业医师管理制度。医疗保险主管部门在动态监管中承担着掌握协议落实进展、评估谈判效果的主体责任，同时接受其他参与主体的外部监督。

[1]顾昕.走向公共契约模式——中国新医改中的医保付费改革[J].经济社会体制比较,2012(04):21-31.

[2]郭健.成都医保谈判机制的初步探索[J]. 中国社会保障,2011(10):11-14.

[3]梁鸿,贺小林.医保支付方式改革政策演进路径的前瞻分析[J].中国医疗保险,2012(03):38-40.

[4]陈刚:建立医保谈判机制难点亦多[J].中国医疗保险,2010(08):29.

[5]王宗凡.医保谈判机制基本框架构建——医疗保险谈判机制探析之三[J].中国社会保障,2011(06):76-77.

[6]何平.积极探索建立医保谈判机制[J].中国医疗保险,2009(12):5.

[7]胡大洋.初显威力的谈判机制[J].中国医疗保险,2012(01):25-28.

[8]唐霁松.面对医保发展新形势 不断完善定点管理[J].中国医疗保险,2014(08):9-12.

[9]王东进.“两定”不可废 协议须完善[J].中国医疗保险,2013(11):5-6.

[10]申曙光,魏珍.论医疗保险对医疗服务的制衡与监管[J].湖南师范大学社会科学学报,2014(04):78-83.

Research on the Policy Mechanism for Medical Insurance Negotiation and Agreement Management

He Xiaolin
(Shanghai Administration Institute,Shanghai,200233; School of Social Development and Public Policy, Fudan University,Shanghai,200433)

The negotiation and agreement management in medical insurance is the key and policy starting point to improve the health care system in the new era, and they are bene ficial for the medical insurance administrative departments to monitor medical services and the quality of medicines effectively. This research suggests that problem-orientation should be insisted on and the main problems in the health insurance negotiation process are clari fied. Based on this, it should make clear the working path, further improve the policy supportive mechanism with multiple subjects involved in negotiation and agreement management, build information sharing platform and equal dialogue mechanism, and strengthen the strict implementation of medical insurance negotiation management and services dynamical supervision.

health insurance, negotiation, agreement management, quality supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-16-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.004

2016-6-7

贺小林，上海行政学院社会学教研部讲师，复旦大学博士后。主要研究方向:社会管理与社会政策。 ★基金项目：人力资源和社会保障部社保中心委托项目“医疗保险协商谈判机制研究”、上海市长宁区卫计委委托项目“基本公共卫生优化管理与协同服务评估研究”阶段成果。