医疗保险经办中的法律规制问题

雷 震陈燕萍

（1广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 南宁 530022；2南宁市疾病预防控制中心 南宁 530026）

医疗保险经办中的法律规制问题

雷 震1陈燕萍2

（1广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 南宁 530022；2南宁市疾病预防控制中心 南宁 530026）

医疗保险经办在医疗保险法律关系中处于核心地位，本文对我国医疗保险经办的法律规制问题进行梳理，深度分析现有医保经办法律规制中存在的缺陷，并试图找出解决问题的办法。当前我国整个社会保险法律体系建设尚处于不断完善阶段，由于医疗保险的法律制度不健全，医疗保险经办的法律地位不明晰、管理体制不确定、财政保障不确定、业务标程不完善、法律手段不匹配等问题还十分突出。本文对完善我国医疗保险经办的法律规制问题提出了建议。

医疗保险；经办管理；法律规制

医疗保险经办在医疗保险法律关系中处于核心地位，与所有其他主体都直接发生权利义务的法律关系，是构建风险共同体和完善的社会连带关系的枢纽，地位极其重要。随着全民医保的普遍实施、医疗保险法律法规的日益完善、医保信息化的加快建设，特别是依法治国的全面推进，医疗保险经办既面临自身行为方式的规范、制约和管理问题，也面临迅速增长的公共服务需求问题。因此，医疗保险经办机构的管理服务在法律层面的问题凸显，直接影响医疗保险事业的健康可持续发展。

1 法律规制对于医疗保险的重要意义

“规制”一词源于英文的“Regulating”。 法律规制就是以法律的手段和方式进行规范、制约、管理。医疗保险是为分担疾病和伤害风险带来的经济损失而建立的保障制度。它具备以下要素：第一，人的身体出现了不正常的生理变化。这种不正常的变化是难以预测的病变导致的。第二，为了生命的尽可能延续或者身体康复，需要适当的医疗服务。这一要件是医疗保险法律制度的核心，也是称之为医疗保险的根本原因。第三，人们在医疗康复过程中产生了非本人或者家庭所能承受的经济困难，需要社会予以经济帮助。这种帮助既包括医疗费用的支付，也包括参保人因暂时丧失劳动能力而产生的收入损失的弥补。因此，我们可以认为医疗保险的法律规制，是指以法律手段和方式对医疗保险制度的覆盖、费用的缴纳、待遇的支付、基金的管理以及对定点服务的监管等进行规范、制约和管理。

医疗保险法律关系，即在参保人、参保单位、医疗服务机构以及政府、单位和个人之间，依照医疗保险法律法规规定，基于医疗保险制度的覆盖、费用的缴纳、待遇的支付、基金的管理以及对定点服务的监管等活动所产生的权利义务关系。医疗保险法律关系的特点决定了医疗保险法律规制的重要性。

1.1 医疗保险法律关系的复杂性决定了医疗保险法律规制的多变性

在医疗保险法律关系中，一般存在着医、药、保、患及政府、单位、公民等多方独立的利益主体，各利益主体间既相对独立又相互制衡，“博弈”状态存在始终，医疗保险的法律规制面临复杂、多变局面。

1.2 医疗保险法律关系的循环性决定了医疗保险法律规制的灵活性

疾病和伤害一旦发生，其医疗救治往往非一次便可终了，而多需反复医治。这一特性反映在医疗保险经办方面，便形成了经办机构、参保人和定点医院、药店之间因为提供医疗服务和支付费用的多次循环，对医疗保险法律规制的要求必须更为灵活。

1.3 医疗保险法律关系的不对称性决定了医疗保险法律规制的特殊性

医疗保险要化解参保者的疾病风险必须通过医疗机构提供的服务来实现，而疾病和伤害的独特性及医疗服务所特有的不可选择性、不可逆转性和信息不对称性以及医疗服务市场的非完全市场化、非完全竞争性和非普遍性，决定了医患双方地位的不平等、医疗保险各方的权利义务不对等，这一切彰显了医疗保险法律规制的重要和特殊。

1.4 医疗保险法律关系的差异性决定了医疗保险法律规制的区别性

与养老保险不同，医疗保险的参保人在患病后享有就医的权利是均等公平的，但受医疗保险遵从的“大数法则”影响，在待遇支付上却视每个患者的疾病不同、病情不同而导致经济补偿有所区别，其权利义务上的非均等性也使得医疗保险的法律规制必须区别调整。

2 目前医疗保险经办法律规制的缺陷

当前，我国医疗保险法律制度较不完备，其中有关医疗保险经办的法律规定内容更是过于简单和原则，操作性不强。立法的滞后造成了医疗保险经办机构在业务办理和自身发展等过程中，缺乏足够的法制支撑。医保经办及社会各方的医保法律意识及法治思维尚未能自觉形成，医保经办法律规制的缺陷日益明显并突出。

2.1 医疗保险经办的法律地位不明晰

医疗保险经办机构承担着把医疗保险政策和制度转化为公共产品提供给社会公众的职能，是政府的重要的政策执行机构。但我国现行立法并未对医保经办机构的法律性质、法律地位、职责职能作出明确、具体的规定，致使有些地方随意撤并医保经办机构或改变其管理体制。

2.2 医疗保险经办的管理体制不确定

各国的医保经办管理大体分三类：政府直接管理、社会自治管理、商业化运作管理。而我国一开始是较为单一地设立属于政府直接管理的机构进行管理，但近年却出现了商业化运作管理介入医保经办的现象，就连政府直接管理模式也出现了大多数地方人社管、极少数地方卫生管、个别地方财政管、极个别地方独立设置的混乱状态。其根源就在于法律规定的不明确、不统一。而医保经办管理体制上的混乱，除不利于高层次的统筹外，对于参保人员也容易造成认识上的混乱,也导致了管理分散、信息不能共享、管理成本增加且效率低下等问题。

2.3 医疗保险经办的财政保障不确定

医疗保险是一项公共政策，兼具政府工具作用。虽然社会保险法明确了县级以上人民政府在社保基金出现支付不足时给予补贴，但对于实行“以收定支”筹资原则的医疗保险而言，财政投入的保障机制尚未得到法律上的确认。以广西为例，一些县的农村居民医疗保险基金出现缺口，但地方财政既不编制预算弥补缺口，又不实行财政补贴。

2.4 医疗保险经办的业务标程不完善

虽然社会保险法对医保经办规则、管理、业务、保障等各方面也有涉猎，但鲜有对业务规程的明确。实践中，由于统筹层次低，相关政策规程标准差异较大，这给医疗保险关系的转移接续、异地就医即时结算带来了极大的困难。广西的城镇医保与新农合分属人社、卫计部门管理，各项业务标准和经办规程相差极大，要实行城乡之间的医疗保险关系转移接续难度极大。

2.5 医疗保险经办的法律手段不匹配

医疗保险经办机构面临着高强度的管理考验，必须在明确其法律定位的同时，在参保缴费、基数稽核、费用结算、定点管理违规处罚等方面也需要有法律的明确授权。实践中，由于经办机构缺乏足够的法定权限来履行其职责，给业务的经办过程造成了很大的难题，如由于对医疗保险欺诈行为的处理缺乏刚性手段，对发生的医疗保险欺诈行为，能通过法律手段处理的实属凤毛麟角。

2.6 医疗保险经办的法治权威未形成

社会保险法赋予医保经办的强制措施如查询、划扣、担保及申请法院扣押、查封、拍卖的权限，在各地大多数经办还是软肋，有手段而不敢用或不会用，即使提出申请银行也未必配合、法院未必受理，医保经办的法治权威远未形成。

2.7 医疗保险经办的管理服务不规范

由于缺乏统一规范的管理服务标准和规程，医疗保险经办机构在服务项目管理、就医管理、结算管理过程中，还无法做到精准和有效;服务跟不上，异地就医即时结算难，医保信息化建设滞后。在保障公平性、适应流动性、保证可持续性方面凸显不足。

3 完善医疗保险经办法律规制的若干思路

健全的法制是实现全民医保制度稳健运行和常态化发展的根本保证。因此，必须完善医疗保险经办相关的法制建设，实现法治医保。对此，有以下建议：

3.1 加快医保立法步伐，确保医保经办有规可制

在国家层面，必须尽快制定《基本医疗保险条例》；在地方层面也要结合当地实际加快医保立法，把全民医保的各项工作及业务纳入法制化轨道。

在立法中，必须重点明确医疗保险经办的法律地位、经办机构的设置和管理、医保各方权利义务、经办的法律措施和手段、地方政府财政投入预算制度化、统一的业务流程和服务标准等等内容，确保医保经办有规可制，有规可循。

3.2 提高大众法律意识，促使医疗保险各方循规守制

向社会普及医保法律知识，提高民众的医保法律意识，明确医保各方的权利义务关系，这是依法治保的基础。参保人应知晓自已的权利义务，学会并运用法律武器维护自身的合法权益。

提高医疗服务机构依法执业意识，树立依法行医观念。医疗服务机构应从法律层面规范医疗服务行为，尽其所能地提供专业服务，努力提高专业水准，并在提供医疗服务中履行应尽的法律义务。

“办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法”，这要求医保经办机构要善于运用法治思维思考工作，用法治的逻辑作决策，用法治手段办事情，用法治效力破解工作难题；在决策、处理问题时，都应依法办理；出现法律规则冲突时，按下位法服从于上位法执行。总之，经办机构要自觉在法治轨道上想问题、作决策、办事情、解难题，让依靠法治思维履职成为一种新常态。

3.3 提高经办管理服务能力，推动医疗保险经办依规而制

强化医保执法监察，推进医疗服务管理规范化和法制化，提升运用法律赋予医保经办强制措施的能力。一是建立新的医疗服务价格和成本控制机制，形成经办与医疗机构、药品供应商的谈判机制；完善付费结算机制，进一步建立有效的激励约束机制。二是建立医保基金有效使用和风险防控机制，提高医保统筹层次，在更大范围内分散医疗费用风险。三是调整完善医保经办管理服务规程，实现标准化管理。四是加快信息化建设，强化基层基础工作，打造“网络大厅”，提高工作效率，提升服务水平。五是依法明确有关行政部门、司法部门、金融机构配合医保经办的法定职责。

[1] 胡晓义.走向和谐：中国社会保障发展60年[M].中国劳动社会保障出版社,2009.

[2] 郭成伟,王广彬.公平良善之法律规制：中国社会保障制度法制探究[M].中国法制出版社，2003(5)：173-174.

[3] 娄宇.论我国社会保险经办机构的法律地位[J].北京行政学院学报,2014( 4 ):54-57.

Legal Regulation in Medical Insurance Administrative Agencies

Lei Zhen1, Chen Yanping2
(1Department of Human Resources and Social Security of Guangxi,Nanning,530022;2Nanning Center For Disease Prevention and Control,Nanning,530021)

Medical insurance administrative agencies play a core role in the legal relationship of medical insurance. This paper clari fied relevant legal regulation in medical insurance administrative agencies of our country, analyzed intensively current problems, and tried to find the countermeasures to solve the problems. Our social insurance law system is still in the preliminary stage. Due to imperfect law system in medical insurance, the problems of unclear legal position of insurance administrative agencies, uncertainty in management system and financial security, incomplete operation procedures, non-matched legal measures, and so on, are still prominent. This paper proposed some rational advice to improve the legal regulation for medical insurance administrative agencies.

medical insurance, administrative agency, legal regulation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.007

2016-7-22

雷震，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅副厅长，主要分管医保、养老、工伤、生育保险等工作，主要研究方向：医疗保险、养老保险等。