美国医疗费用支付方式新趋势——基于价值的补偿机制

巩晓力

（中国太平保险集团总部 香港 999077）

美国医疗费用支付方式新趋势
——基于价值的补偿机制

巩晓力

（中国太平保险集团总部 香港 999077）

美国医疗保险和健康管理领域的控费方式，正从传统的按照服务项目收取医疗费用的体系，逐渐过渡到考虑治疗或预防效果的收费体系，即基于价值的补偿机制（VBR）。以责任制医疗组织（ACO）为代表的新型医疗组织发展迅速，医生和医疗专业人员在医保控费中发挥了更大的作用。这一趋势无论在美国的社会医疗保险还是商业医疗保险中都非常明显。

医疗费用；价值； VBR； ACO

近年来，以医疗改革为催化剂，由商业医疗保险机构助推，一种全新的医疗费用支付方式——基于价值的补偿机制（Value-Based Reimbursement，简称VBR）——逐渐成为美国医疗保险和健康管理领域的新趋势。

1 基本概念

长期以来，美国医疗机构都是按照服务项目向病人收取费用（Fee For Service,或FFS），而实际的治疗效果并不是收费机制中的考虑因素。这一机制导致医疗机构增加服务项目的使用量，以获取更大利益。而一些更优的治疗方案，由于减少了服务项目，或者使用了成本更低的措施，虽然非常有利于病人和保险机构（费用支付方），却导致医疗机构收入和盈利减少，因此推行有一定困难。

案例一：波士顿的一家医疗机构（Brigham and Women's Hospital，布里格姆妇科医院）建立了一个放射医学预授权系统，所有医生给病人开出的放射检查处方（如X光检查、CT等）都需要进行审核，通过核对病历，判断处方是否符合美国放射医学学会关于放射检查的操作指引。审核程序使病人的安全性得到提升，也使很多“低价值”的检查被否决（例如，对于肺血栓的CT检查数量降低了20%），但由于影响了医院和医生的收入，遭到许多医生的反对。因为大部分病人都由保险公司支付医疗账单，在这一案例中，保险公司成为最大的获利者。

案例二：在为乳腺癌病人施行乳房肿瘤切除术时，通常要取组织标本进行病理显微分析，完成这一过程一般需要24小时以上。美国的梅奥诊所（Mayo Clinic）使用新技术，使得病理结果能在20分钟内（即手术结束前）获得，手术医生能够根据结果当场切除所有癌变组织。这项技术应用后，仅有3.2%的病人需要在30日内进行二次手术，而在未使用该技术的情况下，这一比率为13.2%。但是，由于病人的后续手术需要减少，梅奥诊所的收入也相应减少。

新兴的基于价值补偿机制（VBR）彻底颠覆了传统的按服务项目收费（FFS）体系，对上述案例中的支付不公和利益冲突问题进行了必要的纠正。VBR的核心理念是医疗服务应依据其给人们带来的实际价值（Value），即治疗或预防的效果收取费用，而不应鼓励滥用昂贵而无效果的或低价值的服务项目。医疗方案如服务使用数量和成本低于标准，但能够达到同样或者更好效果的，相关医疗机构应该获得额外奖励，比如将节约的成本部分或全部返还给该医疗机构。

图1 美国雇员医疗保险市场结构变化（1988-2015年）

2 产生背景

VBR在美国的产生是对上世纪末管理式医疗（Managed Care，简称MC）出现的种种问题的矫正，是美国医改的核心内容之一，意在解决在确保医疗质量的同时降低医疗费用这一久攻不破的难题。

为了降低医疗成本，从上世纪60年代起，美国兴起了管理式医疗，主要做法是保险公司和医疗机构之间达成协议，由后者向前者的保险客户提供医疗服务，以保证其可以享受到较低的医疗费用，同时通过利益共享、费用分担等手段将风险转移到医疗机构，从而减轻保险公司的赔付负担。在极端情况下，保险公司仅按照参保人数每月支付固定的费用给医疗机构，由后者承担全部赔付风险。

管理式医疗（MC）一度作为医疗保险的成功模式广受推崇，但上世纪90年代这一模式开始暴露出一些问题。一个突出的表现是，在医疗机构承担赔付责任的情况下，其为了节省费用，往往降低实际医疗质量；同时对于医疗保险客户的限制过多，遭到广泛批评。例如，HMO（Health Maintenance Organization），健康维护组织，其病人只能在既定医疗网络内就医，且无法自由选择医生，该模式实行分级诊疗，会员通常被要求选择一名首诊医生（primary care physician）作为守门人，如有需要，由守门人转诊至HMO网络内的专科医生。一些提供网外选择的管理式医疗组织，虽所受非议较少，但实际控费效果却大打折扣。例如PPO（Preferred Provider Organization)，优选医疗机构组织，与HMO相比限制较少，价格也更高，会员参保后，保险公司会提供一份优选医疗机构名单以供选择，凡在名单中的医疗机构就医费用可由保险公司报销，会员也可选择在网络外的医疗机构就医，此时自费比例较高。

在美国，控费效果最明显的HMO从上世纪90年代中期开始衰落，所占雇员医疗保险市场的份额从1996年最高峰的31%一路跌至2015年的14%，而控费效果不佳的PPO同期市场份额则从28%提升至52%。如图1所示，上世纪80年代末至90年代初，以HMO为代表的管理式医疗迅速发展，雇员医疗保险市场逐渐被管理式医疗占据。但从上世纪90年代中期起，比HMO更为宽松的PPO逐渐占领市场。

2006年，以VBR为基础的责任制医疗组织（Accountable Care Organization，简称ACO）概念被提出。ACO是由不同的医疗机构，包括家庭医生、专科医生、医院等自愿组织起来的协同合作的总体，负责与支付机构（如医疗保险机构）签订合同，为指定人群提供医疗服务。在保证医疗服务达到必要质量的同时，医疗支出低于预先设定的费用标准，则节省的医疗费用越多，ACO可以拿到的经济嘉奖越多。与管理式医疗组织不同，ACO的主导者不是保险机构，而是医疗机构和医疗从业者；更重要的是，ACO将医疗费用的支付与医疗质量相联系，实现了以价值为核心的VBR机制。根据美国医保与医助服务中心CMS（美国公共医疗保险服务平台，负责管理社会医疗保险计划，目前覆盖1亿人群）公布的数据，截至2015年4月，全美ACO数量已达423个，覆盖792万人，且呈现快速增长趋势。随着新兴ACO的涌现，管理式医疗组织也纷纷尝试从FFS向VBR机制转变。

CMS于2006年开始尝试VBR机制，当年推出了医生质量报告系统，对于提供“医疗照顾”制度（Medicare）医保服务、结果符合相应质量要求的医疗机构，给予一定百分比的费用奖励。2011年CMS宣布了首批32个Medicare认可的ACO，一方面对其设立多达33项的考核指标来控制质量，另一方面提供高达60%的节余返还。这33项指标中涉及体重监控、乳腺癌预防、高血压/高血脂/高血糖预防、患者沟通、健康教育、戒烟指导、抑郁症预防等各个方面，最终由各单项评价计算出综合质量得分，并根据综合质量得分确定不同的返还节余比例（医疗组织获得的返还奖励=实际医疗费用节余x返还结余比例）。

3 发展趋势

美国卫生和公共服务部（HHS）对于医疗费用支付机制，根据其引入医疗质量因素的不同程度，总共分为四个类别：

类别1：纯FFS机制。医疗费用支付与医疗质量无任何关联。

类别2：以FFS为基础，但支付根据医疗质量指标做少量调整（比如对二次入院、在医院感染等进行处罚）。

类别3：建立在FFS基础上的替代支付机制，比如根据质量指标确定的对节约或超额费用的分享分担。

类别4：纯VBR机制。医疗机构对特定人群的长期（如3-5年）医疗服务质量负责，费用支付完全不取决于医疗服务的使用量，而只与整个人群的健康结果有关。

目前医疗费用支付从F F S向VBR机制过渡的趋势十分明显。根据CMS的统计，在2011年以前，Medicare的绝大部分医疗费用都是在FFS机制下按照服务项目支付的。受到奥巴马新医改法案的推动，截至2015年初，Medicare支付中已经有20%的比例属于以上类别3和类别4，即引入了较高程度的VBR机制的支付方式。而美国卫生和公共服务部制定的目标是到2016年，Medicare在类别3至类别4的比例将达到支付总额的30%，类别2至类别4的比例将达到85%；到2018年，类别3至类别4的比例进一步提升到50%，类别2至类别4的比例达到90%（如图2所示）。

图2 Medicare支付方式向VBR转变

在商业保险方面，保险公司和医疗机构一直是VBR的支持和推动者。到2014年底，在医疗网络内的商业保险支付中，已有40%是基于VBR的。由全国最主要的一些健康保险公司（如Aetna、蓝十字等）和医疗机构（如Ascension Health、Trinity Health等）组成的医疗改革工作小组宣称，到2020年，商业医疗保险中将有75%的份额采取VBR的付费机制。

4 启示和思考

由于美国并没有提供覆盖所有人群的基本医保，因此，给商业保险留下了很大空间，其商业健康保险发展一直走在世界前列。美国医疗保险经历了从费用报销式、到管理式医疗、再到引入VBR机制，其发展路径值得学习和研究。

目前我国的基本医疗改革正尝试走出传统的费用报销模式，计划2016年将在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点。事实上，包括分级诊疗在内的许多控费手段，早在上个世纪美国传统的管理式医疗阶段就是十分普遍的做法。而最终美国管理式医疗的发展指向VBR，也说明了在强调控制医疗成本的同时，亦应重视提高医疗质量。

VBR在美国的发展历程给予我们许多启示与借鉴：

一是无论是基本医疗还是商业健康保险，在控费过程中都应兼顾各方利益。将风险简单传递给医疗机构，对保险公司来说在短期内可以获得较大利益，但如果最终是以牺牲医疗质量(病人利益)为代价，其模式必然不可持续。而新兴的VBR模式则在实施控费同时，强调长期的医疗质量和健康结果，鼓励医疗服务提供者之间互相协调，奖励低成本的预防措施，使得多方共赢的局面成为可能。

二是VBR的推广推动了以ACO为代表的新型医疗管理组织的发展，充分证明：由于医疗机构和专业人士对医疗卫生体系及其费用构成非常了解，在控费过程中应该并且能够发挥主导作用。在我国，医疗控费目前主要仍由社会保险和商业保险机构推动，借鉴美国的VBR模式，提高医疗机构和从业者在控制医疗成本方面的积极性和参与度，或许能为我国今后的医改提供新的思路。

三是成功转换到VBR需要制定详细的医疗质量和合理费用评价标准（建立医疗质量和合理费用评价标准是向VBR转变的重点和难点，尤其是如何确定合理费用，实际操作中有各种方式，现在仍存较多争议），并建立医疗机构质量报告体系，对于参与者医疗数据、信息系统及分析处理大数据的能力都提出了较高要求。

[1]Thomas H.Lee, MD, MSc & Laura S. Kaiser, Turning Value-Based Health Care into a Real Business Model.

[2]CMS. Better Care, Smarter Spending, Healthier People: Paying Providers for Value, Not Volume. [3]Alein Enthoven, The Rise and Fall of HMOs Shows How a Worthy Idea Went Wrong.

[4]Brian Albright, The Future Includes Value-Based Reimbursement.

[5]Valence Health, Models of Value-Based Reimbursement.

[6]Michael Powe. Transitioning From Fee-for-Service to Value-Based Payments.

（本栏目责任编辑：李晓楠）

The New Trend of Health Insurance Payment in the USA——the Value-based Compensation Mechanism

Gong Xiaoli
(China Taiping Insurance Group Headquarters,HK,999077)

The entire U.S. healthcare industry is gradually changing from traditional fee-for-service payments to value-based reimbursement (VBR), which emphasizes the quality and the outcome of the services as an opposite to the quantity of services performed. Together with VBR model, newly emerged health care organizations like ACO are growing very fast, where hospitals, doctors, physicians and other medical professionals play greater roles than ever in medical cost control. The trend is obvious in both social and commercial medical insurance system of the USA.

health-care costs, value, value-based reimbursement (VBR), accountable care organization (ACO)

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-63-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.016

2016-7-13

巩晓力，中国太平保险集团总部（香港）职员，北美精算师，主要研究方向：保险战略，精算和医疗保险。