医保经办管理的四个法律问题

黄华波

（人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

医保经办管理的四个法律问题

黄华波

（人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

随着我国改革开放不断深入扩大，经济社会快速发展，医保经办工作需进一步从法律层面思考医保经办机构的功能定位和治理机制问题、中央与地方经办的责权问题、医保信息开放与安全问题、基金专款专用问题。

医保经办；法律层面；四个问题

随着我国改革开放不断深入扩大，经济社会快速发展，医保经办工作遇到一些新情况新问题，需要进一步从法律层面加以明确和规范。这里重点讨论四个问题。

1 医保经办机构功能定位与治理机制问题

基本医疗保险是经过法律授权的基本公共服务。劳动法和社会保险法都对医保经办机构的基本职能进行了明确规定。随着经办机构工作任务与工作环境的变化，需进一步思考和讨论其功能定位与治理机制问题。

1.1 经办机构工作内容的综合性和复杂性

目前医保经办工作内容庞杂，大体可以分为三个方面：一是涉及人的管理与服务，包括依法促进参保，保持、维护与转移参保人医疗保险关系与权益记录，支付各项保险待遇等，努力做到“记录一生、保障一生、服务一生”，这方面有两项大的工作任务即实施全民参保计划、整合城乡居民基本医保制度。二是涉及钱的管理，包括筹资缴费、预决算管理、财务管理、稽核审核、支付管理、投资运营、购买服务等，努力做到维持基金收支平衡、安全完整，保障各项待遇按时足额支付，这方面几项大的任务如加强两定机构协议管理、推进付费方式改革、全面推进大病保险工作等。三是服务于前两项的内部系统建设，主要体现为经办机构的规范化、专业化和信息化建设，促进精确管理和服务，这方面的主要任务包括加快出台相关标准规范、实施社保经办百千万人才工程、全面推进医疗服务智能监控等。这些工作形成经办管理完整的工作体系，相互联系又相互促进。其中，有依法行使行政强制职能的，如依法组织参保，征缴基金，审核监督，支付待遇，权益记录等；有履行社会服务功能的，如业务咨询、前台受理等；还有高度专业性的工作，如精算分析、智能审核等。

正是这种越来越强的综合性和复杂性，简单以行政机关、社会组织或市场机构来定义、管理，都很难适应经办机构当前工作和今后发展的需要。也正因如此，地方在推进事业单位分类改革中比较困惑、存在争议，到底该将经办机构界定为行政执法类机构、公益事业单位，还是基金法人组织？如果界定为事业单位，应该是公益一类，还是公益二类？如果参考德国、荷兰等实行基金法人治理，又如何适应中国国情加以引进完善，有哪些利弊，转轨需要多大成本，有多大风险，等等，这些问题涉及经办机构存在与发展的根本，都需要研究清楚，并从法律层面予以规范。

1.2 经办机构工作环境的变化

出于工作需要和时代要求，也得益于多层次医疗保障体系的加快发展，大量商业机构和社会组织以不同方式、不同程度参与医保经办管理服务，正在改变经办机构的工作机制和外部环境。一方面，商业机构与社会力量的参与有利于经办机构在不增加人员编制的情况下及时补充管理服务能力、提升经办管理水平；另一方面，为推进经办机构改革和机制创新创造了比较宽松的外部环境，如也可以通过购买服务等方式，剥离让渡部分业务给市场机构，形成互利共赢的良性互动关系。

需要适应这种变化及时明确医保经办机构的基本定位、活动边界与底线要求，既要避免事无巨细、大包大揽；也要防止政府缺位、损害公平。目前这两个方面都不同程度存在问题：由于历史发展的需要，医保经办机构包揽了许多更应由社会组织或市场承担的职能，需要加快、适度剥离；由于商业机构参与医保经办得到发展，个别机构提出完全取代医保经办机构的进一步诉求。尤其要避免一些商业机构滥用资本力量，通过非市场公平竞争手段，垄断甚至控制医保经办的部分区域或部分领域进而获得更大的商业利益。这就需要从法律层面明确医保与商业机构的职能和责任边界，大力促进政商合作，同时给予经办机构、社会组织及市场机构明确预期，有效防止政府和市场任何一方的缺位或越位。

2 中央与地方经办的责权问题

我国社会保险发展，沿袭统筹层次逐步提高的发展历程。医疗保险从起步阶段的县级统筹，逐步发展到目前以市级统筹为主。社会保险法明确规定基本医保省级统筹的发展方向，四个直辖市及海南、西藏已实现了省级统筹。统筹层次逐步提高，有利于更大范围平衡基金风险，增强公平性、适应流动性并保障可持续性；同时必然要求上下层级管理权限与风险责任的重新定义与划分。

与此同时，医疗保险关系转移接续、异地就医直接结算等跨统筹地区业务协调也在快速推进，要求上一层级乃至全国层面统一规范标准，统一规划和建设信息系统，统一开展协调服务等，承担更多经办任务。这样可以适应人口大规模流动的需要，增强医疗保险关系转移接续和异地就医结算的便捷性和稳定性，极大减轻统筹地区经办机构跨地区协调的压力。

社会保险法第七条规定了国务院、各部门直至县级社会保险行政部门的责任。但并未逐级规定经办机构的责任。由于目前主体是市级统筹，社会保险法并未对超统筹区域的国家和省级医保经办作出明确规定。虽然部、省级经办机构都有相应的三定方案规定其基本职能，但缺乏法律的统一性、约束力和稳定性，有必要在法律层面对中央和省级医保经办职能作出规定，赋予国家和省级医保经办机构明确的和更多的责任。

3 信息开放与安全问题

3.1 两大特性，医保信息安全正在成为一个亟需关注的法律问题

一是敏感性，参保人员医疗信息涉及个人隐私，参保人员群体信息还可能涉及国家安全。7月中下旬，在全国范围内出现艾滋病感染者私人信息泄露事件，引起部分感染者恐慌。网上搜索“艾滋信息泄露”，出现15500个结果，说明社会和媒体对这一事件的高度关注。二是商业价值，商业机构可以利用医保掌握的大量参保人基本情况及医疗健康信息开展营销活动扩大市场，有针对性地开发商业保险产品，获取更多的商业价值。有些参与医保经办的商业机构公开宣称，参与医保经办的目的不是为了直接获利，而是为了获取医保数据，加强营销及后期开发；也有商业公司不仅不保密、反而不惜夸大所掌握的医保信息以扩大社会影响，吸引社会融资。

3.2 两项工作，医保信息安全面临较大压力

一是大病保险工作的全面推开，承办大病保险的商保机构要求医保经办机构开放参保人员信息，有关文件也多次提出医保与商业机构共享信息的要求。二是智能监控工作的全面推开，部分地区参与智能监控系统建设、运行维护、辅助审核的商业机构可以直接接触参保人员医疗信息，也有个别地区允许商业公司将医保全部信息发回公司总部进行存贮和加工处理。虽然医保与相关合作单位普遍签订了保密协议，但由于利益驱动，加之保密协议约束力相对较弱，一定程度存在参保人员数据泄密的安全隐患。

3.3 两难处境，迫切需要法律层面予以保障

一方面，必须切实保障信息安全。社会保险法第八十一条规定，社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员，应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得以任何形式泄露。国务院对发展和规范健康医疗大数据确定了“安全为先、保护隐私”的基本原则。另一方面，数据开放与共享又是大势所趋，国务院及相关部门对此多次提出要求，商业机构也在不断加大这方面的压力。一些地方领导要求医保经办机构向商业公司开放数据，同时又要求确保信息安全，具体如何落实要求经办机构自己去把握。

由于缺乏法律层面的明确界定，医保经办机构肩负信息安全的第一责任甚至无限责任，迫切需要从法律层面明确信息向社会开放与共享的范围、渠道、对象，以及各方责任等等。

4 基金专款专用问题

医保基金专款专用有明确的法律规定。社会保险法第六十四条规定，社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。第六十九条规定，社会保险基金不得违规投资运营，不得用于平衡其他政府预算，不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用。第七十二条规定，社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。医保基金专款专用，经办机构各项支出由财政全额予以保障，保证了医保基金完全用于保障参保人员医疗待遇。

目前，专款专用这一法律规定面临三个方面的挑战：一是大病保险制度的全面实施；二是付费方式改革的深入推进；三是地方实践与改革的突破。

4.1 大病保险制度的全面实施

城乡居民大病保险确定了主要由商业保险公司承办以及保本微利的基本原则。城乡居民医保基金划出一部分委托商业保险公司承办大病保险业务，承办公司依照承办合同开展大病患者费用审核，待遇支付等工作。承办公司除去支付参保人员医疗待遇、公司运营成本等支出后的结余部分即为公司的利润。显而易见，这种制度安排一定程度上突破了医保基金专款专用的限制，基金间接支付了承办公司的人员经费、运行费用、管理费用，还有一部分转化成了公司的利润。

4.2 付费方式改革的深入推进

推进付费方式改革是医改的重要任务。付费方式改革的基本原理就是医保由按项目付费改为按不同对象规定支付额度或标准进行打包付费，实行超额惩罚、结余奖励，以此用来激励医疗机构自觉控制费用的积极性。打包对象可以是单个病种、病种组、住院床日，也可以是人头，也可以是全部费用。如果坚持基金专款专用要求，不允许医疗机构将结余资金用于机构自身建设尤其支付医务人员报酬奖励，则不利于调动机构及医务人员的积极性，付费方式改革也就缺乏相应的激励机制予以保障；如果允许医疗机构将结余资金用于绩效奖励，则与专款专用原则有所冲突。

4.3 地方实践与改革的突破

比如部分地方为用好用活个人账户基金，允许个人账户购买商业健康保险、购买健身卡等，一定程度上起到了消减个人账户规模的积极效果。还有一些地方为缓解先行支付追偿难的问题，将先行支付费用再投保购买商业保险，通过商业机构支付先行支付费用并开展追偿；等等。这些做法，一定程度上突破了专款专用的限制。

至少以上三个方面，迫切要求在法律层面对专款专用规定进行明确、解释，消除地方进一步推进工作的顾虑。

[1]娄宇.论我国社会保险经办机构的法律地位[J].北京行政学院学报,2014(4)：54—57.

[2]栗燕杰.中国社会保险的法治议题[M].中国社会科学出版社,2013.

[3]中国社会保障发展报告[M].人民出版社,2016.

[4]中华人民共和国社会保险法[Z].2010.

Four Legal Problems in the Management of Medical Insurance Agencies

Huang Huabo
(Social Insurance Administration Center, Ministry of Human Resource and Social Security,Beijing,100013)

With constantly deepening reform, further opening up, and rapid economic and social development, medical insurance agencies need further de fining and standardizing from the aspect of law. We should further think about the function orientation and governance mechanism for medical insurance agencies; clarify the responsibility and power of central and local agency; pay close attention to the issues of medical insurance information publicity and security; and de fine and explain the provisions of fund used for special purpose from the aspect of law.

medical insurance agency, legal level, four issues

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-28-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.006

2016-7-25

黄华波，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任，主要研究方向：医疗保险经办管理。