医疗保险法治建设的意义、难点与前景

彭高建

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

医疗保险法治建设的意义、难点与前景

彭高建

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

医疗保险涉及主体多、关系复杂，始终存在道德风险、利益博弈，需要专门立法，及时制定《基本医疗保险条例》，以保障制度的公平和可持续发展。但立法也面临不少难题：医疗保险制度分设、管理分割，基本制度尚未定型；有的改革举措与社会保险法规定不一致；对筹资模式、缴费费率、个人账户、待遇水平、定点管理、法律责任等问题需认真研究论证。建议人力资源和社会保障部认真总结改革经验，抓紧形成新的《基本医疗保险条例（草案送审稿）》，争取尽快将其列入国务院立法计划。

医疗保险；法治建设；意义；难点；前景

1 医疗保险法治建设的意义

医疗保险涉及医、药、患、保等多个主体。出于各自利益考虑，加上技术等信息不对称，始终存在道德风险、利益博弈。与养老保险、失业保险等其他社会保险相比，医疗保险关系更为复杂，需要通过专门立法，对各主体的责权利加以明晰，保障制度的公平和可持续发展。

我国医疗保险法治建设相对滞后，除2010年的社会保险法第三章对医疗保险有原则规定外，尚未制定专门的法规规章，工作中主要依据国务院文件，包括《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的意见》《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》等。

党的十八大提出，重大改革要于法有据，实现改革与法治同步推进。十八届四中全会作出了全面推进依法治国的决定，提出在2020年前努力实现国家治理各方面制度的定型。医疗保险作为一项重要的社会保险，涉及公民的生命健康权和医疗保障权的实现，关系着国家社会保障事业的发展和社会的长治久安。在社会保险法有关规定基础上，总结医疗保险制度改革经验，及时制定《基本医疗保险条例》等法规规章，是十分必要的。

2 医疗保险法治建设的难点

良法是国家善治的前提。良法不会从天而降，必须建立在坚实的实践基础上。目前我国医疗保险立法还处于“巧妇难为无米之炊”的尴尬境地，主要体现在：

2.1 医疗保险基本制度尚未定型

二十世纪八十年代以前，我国城镇实行的是机关事业单位职工公费医疗和企业职工劳保医疗制度,农村实行的是合作医疗。二十世纪九十年代后，开始医疗保险制度改革，逐步形成多层次医疗保障体系，包括国家基本医疗保险、单位补充医疗保险（又可细分为职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险）、商业医疗保险和社会医疗救助四大部分。在国家基本医疗保险层面，建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。此外，在城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的基础上，建立了城乡居民大病保险制度。不难看出，我国医疗保险体系仍呈制度分设、管理分割的状态，基本制度尚未定型。

为此，“十三五”规划提出加快医疗保险制度整合。2016年1月，国务院下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求在2016年底基本实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的六个“统一”。就管理体制而言，该意见鼓励有条件地区理顺医保管理体制，统一基本医保管理职能。但是，究竟将城乡居民基本医疗保险整合到哪个系统，交由各省级人民政府决定。目前，重庆、天津、青海、广东、宁夏、山东、浙江、上海、湖北、河北、江西、内蒙、新疆等十多个省级行政区统一划到了人社系统，陕西等个别省统一划到了卫生计生部门，其他省份还是由人社系统和卫生计生部门分别管理。

城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的筹资由个人缴费、财政补贴构成，更像是社会福利制度安排，因而城乡居民医疗保险制度的整合相对容易。而城镇职工医疗保险的筹资由单位和雇员双方缴费构成，采取的是社会保险模式，与城乡居民医疗保险的筹资模式差异较大，此外，两者在待遇标准、管理方式等方面均有各自特点。在整合城乡居民医疗保险制度后，如何实现城乡居民医疗保险制度与城镇职工医疗保险制度的无缝衔接、待遇的顺畅转移，如何实现这两类医疗保险制度的可持续发展，是医疗保险立法所面临的一大难题。

又如，城乡居民大病保险是利用城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗结余的部分资金，通过政府购买商业保险服务方式运营。如何处理好城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险、商业健康保险之间的关系，也是医疗保险立法不容回避的问题。

2.2 改革措施与法律规定的关系尚需理顺

社会保险法第三章对基本医疗保险的覆盖范围、筹资模式、缴费年限、待遇标准、目录管理、费用结算、基金支付、定点管理、转移接续等作了原则规定。“十三五”规划提出了医疗保险制度改革的诸多举措，有的与社会保险法的规定并不一致。

例如，“十三五”规划提出，整合城乡居民基本医疗保险制度。而社会保险法分别规定了城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，并未提及城乡居民医疗保险制度的整合。又如，“十三五”规划提出，要合并实施基本医疗保险和生育保险，建立城乡居民大病保险，探索建立长期护理保险。而社会保险法分别规定了基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险五大险种，没有规定生育保险与医疗保险合并实施，也没有规定城乡居民大病保险和长期护理保险。再如，“十三五”规划提出，研究论证退休人员缴纳医疗保险费用政策，而社会保险法第27条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。目前，国家尚未对医疗保险费的缴费年限作出明确规定。

因此，今后的医疗保险立法，需根据改革的进展情况，对社会保险法的有关规定加以修改完善。

2.3 有关具体问题不容回避

立法是管长远、管全面、管根本的。医疗保险立法，需对医疗保险的筹资模式、待遇水平等涉及制度公平性和可持续性的问题予以回应。

一是降低医疗保险费率。目前，我国五项社会保险的单位缴费部分已经占到单位工资总额的近30%，个人缴费已经超过本人工资的10%。就基本医疗保险而言，单位缴费为工资总额的6%，个人缴费为本人工资的2%。社会保险法没有明确规定基本医疗保险的缴费费基、费率，“十三五”规划提出，适时适当降低社会保险费率。2016年，不少省市下调了医疗保险等社会保险的缴费比例。今后的医疗保险立法,要在考虑制度可持续发展前提下，兼顾政府、单位和个人等方面的承受能力，通过精算平衡，确定科学合理的缴费费基、费率以及报销比例、病种。

二是改进个人账户。上世纪九十年代医疗保险制度改革以来，我国建立了个人账户制度。在制定社会保险法过程中，对是否明确规定医疗保险个人账户问题，有关方面意见分歧较大，最终法案没有规定个人账户。从改革实践看，个人账户制度确实存在一些不足。一方面，统筹账户未区分不同风险人群和不同疾病，实行的是“大”而“全”的费用支付制度。另一方面，个人账户资金与社会统筹资金不能调剂使用，年轻人用不了个人账户无保险可言，而老年人却根本不够用。“十三五”规划提出，要改进、完善个人账户，医疗保险立法不能回避这个问题。

三是改变定点管理。“十三五”规划提出取消定点审批，改为服务协议管理。2015年底，国务院在权力下放行政审批事项中，明确取消了医疗保险中对医疗机构、药品经营单位的定点审批管理。社会保险法第31条没有明确定点管理制度，而是规定社会保险经办机构可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗保险立法，需细化服务协议管理的方式方法。

四是明确相关的法律责任。在医疗保险过程中，由于信息不对称，始终存在道德风险，欺诈与反欺诈一直并行。社会保险法第94条规定，违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。2014年4月，全国人大常委会对刑法第266条做出立法解释：利用欺骗等手段获得医疗保险金等社会保险金以及获得其他社会保险待遇的，适用刑法第266条关于诈骗罪的规定。在医疗保险中，除欺诈外还有很多其他类型的违法犯罪行为。医疗保险立法，需在认真厘清政府、单位、个人职责的基础上，对有关利益主体的违法行为，明确相应的法律责任，以保证制度落到实处。

3 医疗保险法治建设的前景

世界上建立医疗保险制度的国家，尽管保险模式各不相同，有的是全民健康服务型（如英国），有的是私人保险型（如美国），有的是社会保险型（如德国），但大多是通过制定专门的法律法规来建立健全医疗保险制度。医疗保险立法涉及主体多，要取得社会最大公约数，形成社会共识，并不是件容易的事。以美国为例，克林顿和奥巴马两位总统，在各自任期内都没有完成医疗保险制度改革计划，其倡导的医疗保险法案都没有获得国会的通过。

我国医疗保险法治建设进展较为缓慢，为此，党的十八大提出，要加快保障和改进民生的法律制度建设，完善社会保障、医疗卫生等方面的法律法规。就医疗保险立法而言，除全国人大常委会制定社会保险法外，国务院还拟制定《基本医疗保险条例》。随着医疗保险制度改革进程的加快，建议人力资源和社会保障部认真总结改革经验，抓紧形成新的《基本医疗保险条例（草案送审稿）》，并争取尽快将其列入国务院的立法计划。

[1]中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定[Z].2013.

[2]中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定[Z].2014.

[3]国民经济和社会发展第十三个五年规划[Z].2016.

[4]中华人民共和国社会保险法[Z].2010.

[5]中国社会保障发展报告[M].2016人民出版社，2016.

[6]王东进.管理体制回避不得也回避不了[J].中国医疗保险，2016.

[7]郑功成.中华人民共和国社会保险法释义与适用指引——附军人保险法释义[M].北京：中国劳动社会保障出版社,2012.

Signi ficance, Dif ficulties and Prospects in the Construction of the Legal System of Medical Insurance,

Peng Gaojian
(China Medical Insurance Research Association,Beijing,100716)

Medical insurance system is so complicated that formulating Regulations of Basic Medical Insurance specially is needed to ensure a fair and sustainable development of the insurance system. However, the regulations drafting process is relatively slow in China due to the following reasons: the medical insurance system is fragmented and the design of the medical insurance system has not been finalized; there are some contradictions between the reform measures and the stipulations of the Social Security Law; some key issues, such as financing mode, premium rate, individual account, treatment level, management of designated hospitals and pharmacies, legal liabilities, should be discussed and analyzed seriously. It is suggested that the Ministry of Human Resources and Social Security should draft a new Regulations of Basic Medical Insurance as soon as possible to make it included in the legislative plan of the State Council.

medical insurance, law construction, meaning, difficulties, prospect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-9-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.002

2016-7-10

彭高建，中国医疗保险研究会常务理事，主要研究方向：劳动法和社会保障法。