医疗保险法治建设的短板与对策建议

韩志奎

（河南省医疗工伤生育保险协会 郑州 450000）

医疗保险法治建设的短板与对策建议

韩志奎

（河南省医疗工伤生育保险协会 郑州 450000）

全面构建法治医保是制度可持续的内在要求。因为法治的差距是我国医疗保险的最大短板，具体表现为新中国成立60多年来尚无医疗保险的基本法律；社会保险法中的医保条款过粗，不适应医疗保险改革和管理的要求，可操作性不强；有法不依、以政代法的现象严重存在，导致医保基金被支解，管理体制改革受阻。亟待加快立法进程，急用先立，补齐短板；强化实施，排除行政干扰；加强相关部门执法合作，形成合力，营造良法善治新局面。

医疗保险；法治；短板；建议

建立更加公平更可持续、更加成熟更加定型的全民医保制度，最可靠的路子当属运用良法之重器、构建法治医保。

1 构建法治医保的背景

全面依法治国是党中央“四个全面”战略布局的重要组成部分之一，必然要求医疗保险全面进行依法治理，打造法治医保。这是大趋势、大道理，应该人人明白，人人践行，不再赘述。本文主要从医保制度可持续的内在要求略论构建法治医保的迫切性。

以1994年江苏镇江、江西九江医保制度改革试点为标志，经过20多年的探索，我国已基本实现全民医保目标，且随着经济的发展，医疗保障水平不断提高。但也应该清醒地看到，全民覆盖目标的实现和保障水平的提高，主要是靠政府推动、增加投入实现的，走的是一条以扩面征缴为主要标志的外延扩张式发展之路，制度的公平性不强、成熟度不高、可持续性面临风险。

支撑制度可持续的物质基础——医保基金收支失衡的风险越来越突出。人社部社会保障研究所的研究结果显示，2013年，城镇基本医保基金收入增长率为18.9%，而支出增长率达22.7%；新农合基金收入增长率19.6%，支出增长率20.8%。同年，全国已有225个统筹地区的职工医保基金出现收不抵支，占全国职工医保统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完。居民医保基金全国出现收不抵支统筹地区已有108个。卫计委发布的《中国卫生事业发展报告2014》指出，近三年我国卫生总费用增幅达13.20%，为同期GDP增幅的1.62倍。2000—2013年，职工医保基金收入年均增幅33.20%，而年均支出增幅达34.39%。报告指出，以此趋势推测，到2017年职工医保基金将出现当期收不抵支，到2024年将累计出现赤字7353亿元。尽管上述数据来源不同，但结论相同：基金支出超过基金收入，赤字已经出现，如不采取有效控制措施，基金赤字风险将会越来越严重。

除了医保基金收支失衡之外，其他方面的体制机制问题同样不可忽视：支付制度改革不完整、不系统与基金绩效普遍过低并存；就医诊疗行为不规范、欺诈骗保猖獗与取消两定机构行政审批后的无说法、无所适从并存；城乡医保管理体制分割、资源分散与整合的复杂性、艰难性并存；厘不清社保与商保、基本保险与补充保险、基本保险与“大病保险”、重特大疾病保障的关系，过分夸大与削弱基本医保的现象并存，等等。这些问题说明，全民医保亟待转变发展理念、发展方式，从外延扩张式发展转变为以提升质量为核心的内涵式发展，从以行政推动、财政投入为主转变为依法治理、提升基金绩效为主的发展方式，全面构建法治医保，推进医疗保险治理体系和治理能力现代化。

2 医保法治短板的主要表现

2.1 医疗保险的专项立法尚属空白

新中国成立以来，有关医疗保险的法律法规主要体现在两部综合性法律法规中。

一部是1951年2月政务院公布实施的《劳动保险条例》。该条例是一个集养老、医疗、工伤、生育四项保障待遇于一体的综合性行政法规。依据《劳动保险条例》建立了劳保医疗制度，保障对象是各类企业职工和职工的直系亲属（由企业报销1/2医疗费用）。条例所规定的工伤、医疗、养老、生育四项待遇，在概念上并未冠以“保险”字样，而是将工伤保险表述为“因工负伤、残废待遇”，将医疗保险表述为“疾病、非因工负伤、残废待遇”，将养老保险、生育保险分别称为“养老待遇”“生育待遇”。这种表述具有科学性，因为这四项待遇是由政府制定政策、企业出资的保障制度，不是保险制度。

另一部是2010年10月28日颁布、2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》，是一部集五项社会保险于一体的综合性社会保险法律。该法在总则第二条明确规定：“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”这是我国法律第一次提出五项社会保险的概念，且分别均有专章规定，是社会保险法治建设的一个里程碑，填补了基本医疗保险概念及其立法的空白。

当然，“基本医疗保险”的概念并非社会保险法出台才有。12年前的1998年出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），就明确提出了“基本医疗保险”概念，并成为由企业劳保医疗制度转变为新型社会医疗保险制度的历史性标志。但是，本文是从法律视角研究医疗保险，44号文件是政府的行政规章，称不上法规，更不是法律。

由上分析不难看出，我国医疗保险制度改革早于、快于医疗保险立法。在法律法规缺失的情况下，政府文件发挥了决定性作用，彰显政府的动员、组织和推动能力。但对医疗保险法律体系建设没能进行总体设计、超前建立或同步跟进，且社会保险法中的某些医疗保险条款也已过时，医疗保险立法的滞后状态迄今未能改变。

2.2 现有法律条款过粗，不适应医疗保险管理要求

首先是缺乏配套法规和规范性文件。社会保险法是一部支架性的基本法律。同其他基本法律一样，贯彻实施须有配套法规、政府规章、规范性文件，包括地方法规和规范性文件，形成一个纵向的由基本法律制度到实施细则、操作规范、监督检查的体系。而目前存在的具体问题主要有三个方面：一是与医疗保险相关的配套法规和实施细则没有及时跟进，导致医保领域的改革实践执法无据。二是社会保险法中的部分条款执行成本高，且参保风险、基金风险、行政风险较大，又缺乏规避和化解这些风险的具体政策，导致地方不敢积极推行，如医疗保险、工伤保险基金先行支付后，其追偿总是以耗时费力无效果而告终。三是缺乏从上到下的执法监督检查体系，导致执行难到位，致使社会保险法的象征意义远大于实际意义。

其次是现有法律不适应医疗保险改革和管理的实际要求。医疗保险直接涉及医疗服务质量、医疗费用的合理性、参保人就医选择的有序性等方方面面。因此，医疗保险不仅要管理好法定人员的应保尽保、基金的应收尽收，更要管理好医疗服务提供方的医疗服务质量、医保基金使用的绩效、参保人员的就医流向等就医诊疗行为。为此，世界上不论哪种类型的医疗保障国家，无不高度关注就医诊疗行为的管控。第一个建立社会医疗保险制度的德国，为管控医疗费用颁布了一系列法律法规。如1977年出台了《第一次抑制医疗费用法》，4年后的1981年颁布《第二次抑制医疗费用法》和《医院医疗费用控制法》。1998年颁布《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》，限制医疗服务提供方以创收性处方为盈利方式的医疗行为。反观我国，管控医疗保险医疗费用的法律法规还是空白。社会保险法对医疗服务的规定只有一句话，即第三章第三十一条规定的“医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”过于原则和单一，难以操作。

2.3 有法不依、以政代法的现象严重存在

将法制改为法治，其核心要义就是实现立法与执法的统一，形成尊法信法执法用法的社会氛围。但在医疗保险问题上，置法律于不顾的现象严重存在。

部门文件冲击社会保险法。由几个政府部门联合下发的大病保险的指导意见，竟对社会保险法关于“社会保险基金专款专用”的规定不屑一顾，硬从医保基金中切出一块，交给商业保险公司进行“保本微利”的经营。请问：这种做法有法律授权吗？党的十八届四中全会决定指出：“行政机关要坚持法定职责必须为、法无授权不可为，勇于负责、敢于担当，坚决纠正不作为、乱作为。”再请问：下发大病保险文件的那几个部门是不是行政机关？如果是行政机关，又没有获得法律授权，是不是有法不依而“乱作为”？

法律面前置若罔闻，逆势孤行。在城乡居民医保制度整合中，关于管理体制的归属问题屡遭节外生枝的干扰。有的主张一手托两家，卫生部门既管医疗，又管医保；有的主张各为人社、卫生划出几个地区，分别管理一段时间后组织第三方评估，谁管得好就让谁管；有的部门把节外生枝作为医改深层次的问题，派出人马跑到各地调研、论证，甚至求助于所谓的国际经验。为什么说这些行为是节外生枝呢？因为早在2010年颁布的社会保险法已经作出了不容置疑的规定，总则第七条明确提出：“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”

由此可见，人社部门负责全国的社会保险管理工作是法律定论和法定职责，还用得着劳神费财再论证吗？不仅有法律的规定，也有成功的实践。2015年底以前，重庆、天津、宁夏等8个省份和新疆生产建设兵团已经进行了城乡居民医保整合，这些地方均将管理体制划归人社部门，又为何视而不见呢？说穿了，就是想通过“搅和”和“折腾”将人社部门法定的社会保险管理职责变成卫生部门的权力。但是，“搅和”不会改变总方向、总趋势。绝大多数地区都会遵循社会保险法的规定和先行探索地区的路子理顺管理体制，这是大势所趋。个别人、个别地区被“搅和”得一时迷失方向，不顾法律规定，将城乡居民医保管理体制划归卫生部门；有的另起“炉灶”，成立由财政部门管理的医保局。这两种做法都是“瞎折腾”。但我们相信，这样的地区在饱尝一段时间的逆行苦果和孤独之后，也会像江苏省的常熟市那样回归按规律行事、按法律办事的轨道。

2.4 守法意识缺失，欺诈骗保的违法违规活动日益猖獗

由于打击欺诈骗保缺乏法律依据、执法机构和执法队伍，骗取医保基金的行为大有愈演愈烈之势。据2015年8月17人民日报披露，在贵州部分地区，从县医院到乡镇卫生院、村卫生室，再到私立医院，均查出套骗医保基金问题，出现了塌方式集体沦陷。六盘水市抽查定点医疗机构135家，发现涉嫌套取新农合基金及基金管理使用不规范的有107家，占76%以上；安顺市抽查定点医疗机构41家，均不同程度存在套取新农合基金的行为，问题查出率达100%。审计署2012年8月发布的社会保险基金审计公报称，部分单位和个人违规牟取不正当利益。有4家药品经销企业通过虚开增值税发票6.76亿元，虚增药品成本牟取非法利益；6个省本级、75个市本级和226个县的医疗机构等单位通过虚假发票、虚假病例、挂床住院、滥开药物、虚报人数等手段套取医保资金2.87亿元；部分医疗机构采取违规加价等方式乱收费1.94亿元。上述情况无不说明包括少数参保人员、医疗服务人员在内的部分社会成员尊法守法的意识严重缺失。

3 构建法治医保的对策建议

3.1 加快立法进程，急用先立，补齐短板

鉴于医疗保险立法任重道远，应该分清轻重缓急，从现有法律基础出发，急用先立，补齐短板，逐步完备。现有法律基础，就是立足于已经颁布实施五年的社会保险法，尽快出台配套法规《基本医疗保险条例》，这是当务之急。

医疗保险法律体系建设的总目标应该在基本医疗保险条例的基础上颁布基本医疗保险法，让医疗保险有专门的基本法律。有观点认为，在社会保险法中设立医疗保险专章就够了，不必建立医疗保险基本法律。笔者认为，我国的医疗保险是一个拥有13亿保民、12万个定点医疗机构、19万个定点药店的世界上最庞大的医保体系，调节医保与医疗、医保与医药、医保经办机构与参保人员、医疗机构与参保人员医疗保险关系的任务十分艰巨，应该有一个国家层面的基本法律担当此任。从国际看，只有几千万人口的德国，既有基本法律《疾病保险法》，也有规范参保范围、医疗行为、就医行为、经办机构行为等方面的配套法规，仅笔者的案头就达12件。而且还有包括12卷的《社会保障法典》，将医疗保险纳入其中第五卷。完备的法律体系使德国医保一直走在世界前列，值得我国借鉴。

3.2 强化法律实施，排除行政干扰

强化法律实施，应摆正权与法的位置。在我国，法律实施的主要瓶颈在于行政权力大于法律、官治大于法治。因此，应将政府部门、政府官员的决策行为、领导行为、管理行为规范到法律规范之中，排除以言代法、以政代法、以权压法的恶习。为防止或减少以权压法恶习的屡屡重现，对于政府及部门出台的涉及医疗保险的指令性、指导性文件，建议增加社会公示环节，让社会各界和人民群众有说话的机会。有的规定还应该征得参保人员的同意，如动用基本医保基金建立大病保险资金，就应该通过适当的方式征求保民意见，这是合法性的要求，也是尊重参保民众权利的要求。医保基金是参保人员的救命钱，是社会保险基金，不是政府财政，政府无权直接动用，但可以通过法律授权来解决。在没有授权、没有征得保民意愿的情况下便将医保基金用于非基本保障，过于武断或蛮横，应该作为构建法治医保的重中之重的问题来破解。

3.3 加强执法衔接，形成部门合力

这是一个老话题，又是难题，还是不可或缺的必要课题。实施医保法律法规，仅靠医保经办机构甚至人社部门单打独斗难以奏效。人社部门及经办机构没有判罪权，骗取医保基金的大案要案的犯罪嫌疑人对此少有顾忌。迫切需要公安、法院、卫生、审计等部门的及时介入，与医保经办机构形成合力，协同作战，增强执法的威慑力，提升执法效率。

3.4 加强执法监督，打击欺诈骗保

为提升监督效率，须解决好几个问题：一是如何发挥社会保险监督委员会的作用，政府官员对社会保险监督委员会发现的问题、提出的整改建议置之不理怎么办；二是如何将行政监督、社会监督、专业监督、司法监督由分散行事变为有机结合，形成打击欺诈骗保的监督体系和合力；三是如何将多年存在的事后监管为主，真正转变为以事前、事中监督为主；四是如何利用新媒体拓宽监督渠道，提升社会举报的便捷性、及时性；五是如何将依法打击与舆论引导结合起来，形成欺诈骗保可耻、举报违法光荣、全民自觉守法的良好局面。

[1]王东进.让认知聚焦常识 让制度回归本位[J].中国医疗保险，2015,87（12）：5-8.

[2]郑功成.理性促使医保制度走向成熟——中国医保发展历程及“十三五”战略[J].中国医疗保险，2015,87（12）：5-8.

The Short Board and Countermeasures for the Construction of Medical Insurance Rule by Law

Han Zhikui
(Henan Medical, Occupational Injury and Maternity Insurance Association,Zhenzhou,450000)

Comprehensive construction of medical insurance rule by law is an inherent requirement of its sustainable development. The gap in rule by law is the largest short board of our medical insurance. It is shown that since the founding of new China for 60 years, there were no medical insurance basic law; the insurance clauses in social insurance law is too rough to meet the requirements of the reform and management of medical insurance and is not feasible; the laws was not obeyed so as to cause the serious phenomenon of administration instead of legislation, which resulted in that medical insurance fund was decomposed and the management system reform was hindered. It must speed up the process of legislation; urgent laws need establishing firstly and short boards need mending. It should also strengthen the implementation, eliminate administrative interference, and intensify cooperation in law enforcement among relevant departments to form joint forces, and to create a new circumstance of good law for good governance.

medical insurance, rule by law, short board, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-24-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.005

2016-7-26

韩志奎，河南省医疗工伤生育保险协会会长，主要研究方向：社会保障、人力资源管理。