医保管理体制另起炉灶纯属瞎折腾

文/王东进

医保管理体制另起炉灶纯属瞎折腾

文/王东进

党的十八大报告提出整合城乡居民基本医疗保险制度以来，经过旷日持久的争论、论证、协调、探索，终于盼来了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016] 3号）。该“意见”尽管在如何整合基本医疗保险管理体制上措辞谨慎而含糊，但毕竟提出了“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一医保行政管理职能”的要求。这就给了地方一个相对宽松的空间和如何“理顺”的主动权，这不啻是一柄扶正祛邪的“尚方宝剑”。

（一）

国务院主管社会保险事务的部门（人社部）迅即跟进，以视频会议形式贯彻部署国发3号文件精神，加快整合城乡居民基本医疗保险制度的步伐。在前几年先行“整合”的9个省（市、区）的基础上，又有北京、河北、内蒙、湖北、湖南、江西、新疆等省份明确由人社部门统一管理基本医疗保险制度，并在理顺管理体制的基础上，相继出台了“整合”的实施方案，还有一些省份也明确了归口人社部门管理，正抓紧制定总体规划，使得“无厘头”迟滞了三年的“整合”工作得以走上正轨、驶入“快车道”。截至目前，全国已有18个省（市、区）实现了真正意义上的全方位的城乡居民医保的“整合”。这样的“整合”体现全民医保制度建设发展的客观规律和内在逻辑，乃事所必然、势之所趋、人之所盼，势不可挡。

（二）

实践是检验真理的唯一标准。“三个有利于”，特别是人民群众赞成不赞成、答应不答应、满意不满意（邓小平语），则是检验改革举措正确与否的核心标准。先期以理顺管理体制为前提，实现制度“六统一”的省（市、区）的实践，以无可辩驳的事实（数据）证明，“整合”不仅是必要的、正确的，而且是可行的、有效的。一是增强了医保制度的同一性，促进了社会公平；二是降低了体制成本，提高了运行效率；三是有效克服了“三分格局”（即制度分设、管理分割、资源分散）、“三重复”（城乡居民重复参保、财政重复补贴、基础设施和信息网络重复建设）造成的严重浪费（山东省就剔除了7%左右的重复参保、重复补助，一年就节省8亿多元的财政补助资金。每个地级市都“挤出”了2000—3000万元的“水分”，而济宁市则“挤出”了1亿多元的“水分”。照此匡算，仅此一项全国一年就可节省几百亿元财政资金）；三是提高了医保基金统筹层次，基金规模增大，增强了抗风险能力，大数法则得以彰显；四是精简了机构，避免了网络系统“叠床架屋”式建设造成的浪费，实现了信息共享，使服务更便捷、监控更有力；五是广大参保者（尤其是农村居民）的医疗保障水平显著提高（调查数据显示，山东省农村居民“目录”内用药由原先的1100多种增加到2400多种，就诊购药的协议医疗机构和药店成倍增加，政策范围内的费用报销水平提高了10—15个百分点）。人民群众对“整合”非常满意（山东省东营市的民调显示，群众的满意度达到98%以上，居政府各项惠民举措榜首）。

（三）

然而，就有那么为数不多的威权人士，偏要置常识、通识、规律和不争的现实成就于不顾，固执己见，刚愎自用。他们看到由社会保障部门统管各项基本医疗保险已成必然趋势，而“一手托两家的一肩挑”的体制梦已是“落花流水春去也”，但仍于心不甘，于是又脑洞大开，另起炉灶，虚妄地设想一个所谓“第三方”机构管理基本医疗保险。如“××模式”那样，撇开社会保障部门，另设一个与财政部门“合署办公”的“医保管理局”，或者交给商业保险公司管理；或者成立一个“大健康委员会”，把医疗、医药、医保全管起来，等等。尽管手法和形式千变万化，但背后的“玄机”不变，就是不按社会保险法的规定让社会保障部门统一管理基本医疗保险。“大健康委员会”听起来很美，但天底下能有一个把国民健康都包揽得了的部门吗？！须知，“健康中国”作为一项国策和全面小康的目标，必须坚持党委领导、政府主导、各部门配合、全社会参与、全民行动，岂是一个“大健康委员会”能包揽得了的？！据说，有人已经放出狠话，“不达目的，死不瞑目”。如此这般地罔顾常识、规律与法律，决心与劲头又如此之大、如此之狠，真不知所为何来、所为何益？！

（四）

先贤早有教言，必须坚持改革不动摇，只能前进不能倒退，倒退是没有出路的，只能是死路一条。几届中央领导都明确指出，凡是已被实践证明是行之有效的改革举措，都要一以贯之地坚持下去，不动摇、不懈怠、不折腾。

时贤在论及治国理政的方略时，也引用了先哲老子的话“治大国如烹小鲜”。就是告诫大家：凡属关涉国家治理和国计民生的举措，一定要像“烹小鲜”那样小心谨慎、精准施策，切不可视之易、举措急，更不可来回折腾（须知，小鲜，即小鱼，是经不起折腾的）。

任何一个清醒的、坚定的、有作为的改革者都应该“拒绝遗忘”。上述这些言犹在耳的教诲，某些自称“内行”且具有“双重专业优势”的人士难道都忘却得一干二净了吗？！非要“另起”一个所谓“第三方”管理的“炉灶”不可，恰恰是于理不通、于法无据，纯属无益有害的瞎折腾。折腾只会将“小鲜”弄烂，只会给事业带来危害、给国家造成损失。这样的沉痛教训在历史上并不鲜见。前事不忘、后事之师，应当引为镜鉴才是。

（五）

为了讲清“另起炉灶”之荒诞与无稽，就得让认知聚焦常识。因为，常识常常是常理、常规等客观规律的体现。

首先，要弄清三个常识性的概念：医疗保险制度的“第三方”是谁？什么是“第三方治理机制”？为什么要引入“第三方治理机制”？

正确的答案是（而且只能是）：

医疗保险的第三方是指独立于医、患两方之外的医疗保险经办管理方——社会保险管理部门。

第三方治理机制，就是由作为第三方的社会保险部门对社会医疗保险实施统一的综合的全方位的监督管理。

之所以要引入第三方治理机制，是鉴于医患两个利益主体有各自的利益取向和利益驱动，且信息不对称。医疗服务提供方始终处于主动、强势的地位。就患者个体而言，始终处于被动的弱势的一方，难以充分表达自己的利益诉求和维护自身的合法权益。为了协调、平衡医患双方的利益关系，维护医患双方的合法权益（特别是维护患者的合法权益），在举办社会医疗保险制度时便引入了第三方治理机制。这是人类聪明智慧的体现，也是实践中获得经验的结果。自上世纪四十年代英国著名的《贝弗里奇报告》问世以来，已被实施社会医疗保险制度的国家和地区所认同、所采纳、所实施，并收到良法善治的效果，成为国际社会的通识和通行做法。换句话说，这已是社会保险常识范围的东西了。

我国实施的基本医疗保险制度（本质上就是社会医疗保险），由社会保障部门管理医保，不但是社会医疗保险制度的应有之义，而且是汲取了计划经济时期公费劳保医疗管理体制沉痛教训基础上的改革成果。它既符合管理体制必须适应制度模式的基本原则，也符合国际通行做法。近20年的实践（包括近年来整合城乡居民医保的实践）证明，这个管理体制具有旺盛的生机与活力，也具有稳健的运行机理和管理效率，为确保全民医保制度的公平与可持续发展，为协调、维护医患双方利益、促进医药卫生事业的发展，发挥了不可替代的基础性作用，功不可没！

面对这样一个良法善治式的医保管理体制和管理成就，有的人非但不赞一词，偏要弃之如敝履，另起炉灶，妄设一个“第三方”来管理，纯属有百害而无一利的瞎折腾。之所以作如是观，因其至少有如下五大弊端（危害）：

（六）

弊端一：否定改革成果，开历史倒车

我国现行的由社会保障部门管理基本医疗保险的体制，是在总结了新中国成立以来实施了40多年的公费劳保医疗制度弊病丛生、乱象百出、难以为继的教训的基础上，经过1998年3月九届全国人大一次会议批准的国务院机构改革方案（撤销劳动部，成立劳动和社会保障部）确立的。这个管理体制既是改革成果，又是国家最高立法机关的授权，岂能容忍任意动摇和颠覆。无论变换何种手法、耍出什么花样，另辟蹊径，另起炉灶，虚设妄定所谓“第三方”管理机构，都是在有意无意地否定改革成果，挑战全国人大的权威，开历史倒车，回归计划经济时期的旧体制。某省“××模式”的要害（也是一些人最感兴趣的“创新经验”），就是它将医保管理集中于“医改办”（也就是后来的“医保局”），本质上是计划经济时期旧体制的回归，与中央关于医卫改革“四分开”的方向背道而驰，也与作为公共财政管理的部门职能相悖。就管理体制（此处无意也无须全面评鉴该市其他改革举措）而言，这个“模式”并不具备创新、改革、进步的积极意义，是不可持续、不可复制，更不应强力推广的新瓶装旧酒的“模式”。

（七）

弊端二：违反社会保险法

2010年出台的《中华人民共和国社会保险法》（以下简称“社会保险法”），是我国社会保险领域的最高法律规范，具有划时代和里程碑的意义。社会保险法的出台与实施，标志着我国包括基本医疗保险在内的社会保险制度的建设、管理和发展从兹有法可依，迈上了依法参保、依法施保、依法治保的法制化轨道。虽然该法在某些方面和环节的措辞还比较原则，授权的地方也比较多，但是将新农合界定为基本医疗保险制度，由国务院主管社会保障工作的部门管理，具体管理办法由国务院制定则是明确的（详见社会保险法第一章第七条）。

法律是国之重器，是具有根本性、全局性、稳定性的。其严肃性和权威性就在于它具有不容违忤的法律效力，不能朝令夕改，守得住，才能行得远。社会保险法仅仅才实施五年，其法律效力尚未充分彰显，倘若就要改弦易辙，岂不是视法律为儿戏，最高立法机关制定的法律还有什么严肃性、稳定性和权威性可言？！奉劝某些威权之士，应当增强法制意识，尊重维护法律的权威，千万不可有权就任性！

（八）

弊端三：违背管理体制必须适应制度模式的基本原则和国际通识

管理体制属于上层建筑的范畴，必须适应制度模式的需要，并反作用于制度运行。社会医疗保险制度本身的特殊性和复杂性，决定了它必须引入第三方（社会保障部门）治理机制，这在医疗保险发展的实践中已被国际社会所认可，也被实施社会医疗保险制度的国家和地区所采纳（实施国家卫生福利计划的国家和地区另当别论），成为国际通识和通行做法（前文已述及，此处不赘）。而个别威权人士不知是闭目塞听、孤陋寡闻，还是有意无视这些几近常识的通识，亦或是要别出心裁，闹出点“非同凡响”的“轰动效应”呢？余生也愚，难以揣度。但有一条是可以肯定的，所谓现代治理就是要按照国际上公认的常识办事。如果连这一条都不承认，还侈谈什么现代治理呢？！

（九）

弊端四：撕裂统一的社会保障制度体系

社会保险制度的普遍性、同一性原则，是实现其公平性、可及性和可持续性的基础和前提。因此，社会保险制度必须统筹谋划、统一政策、统一标准、统一管理，等等（时下称为“六统一”）。也正因为如此，在1998年国务院机构改革时，才经人大批准组建劳动和社会保障部，将分散在几个部门的社会保险管理职能划归劳动和社会保障部（只有社会福利、社会救助等业务还留在民政部门）。这项改革对推进我国社会保险改革和发展，发挥了极其重要的作用，在短短的十几年时间里就建立了以基本养老、基本医疗、失业、工伤、生育等五大险种为主体的“三纵三横”的具有中国特色的社会保障制度体系，特别是在“十二五”时期基本养老、基本医疗保险制度基本实现了城乡居民全覆盖，进展之迅速、成就之巨大，国人额手称赞，国际社会高度评价和无比艳羡。实践雄辩地证明，这一改革是成功的，是具有划时代意义的。

由于我国的医保改革是渐进式推进的，基本医疗保险制度是分三大块（职工、城镇居民、农村居民）渐进式梯次进行的。农村先是实行合作医疗制度，后由于政府财政投入，且逐步占到基金的大头（80%左右），发展成新型农村合作医疗制度（简称“新农合”），2010年出台的社会保险法才将其纳入基本医疗保险的范畴。由于历史的原因，管理职能仍停留在管理合作医疗的卫生部门，形成不合时宜的“三分格局”（制度分设、管理分割、资源分散），造成了“三重复一浪费”（重复参保、重复补助、重复建设、严重浪费），既影响了制度的公平又损害了管理的效率，给参保者造成诸多不便和不公。党的十八大报告提出了整合城乡居民基本医保制度的要求，尽管由于众所周知的原因，“整合”被拖延了三年多才加大了推进力度。“蓄之既久，其发必速”。“整合”的势头锐不可当，“整合”的进展前所未有。标志着建立统一的健全的完整的社会保障制度体系正在迈向新的阶段，开创新的局面和新的境界。怎不令人欢欣鼓舞！

然而，潮流之下有暗流。少数人妄设的“第三方”（包括回归旧体制和“大健康”机构在内）就是值得警惕和防范的暗流。如果让这股暗流成为横流，统一健全完整的社会保障制度体系又要被撕裂，又将回到政出多门、“五龙治水不旱就涝”的不堪局面，近20年改革取得的成果将被葬送，又怎能不叫人痛心疾首？！

（十）

弊端五：另起炉灶必然造成严重的损失和浪费

体制改革的一个重要价值取向是，降低体制成本、提高管理效率。这也是衡量一项改革举措是否正确、是否有价值的重要标准。

由社会保障部门统管各项社会保险业务的管理体制，经过近20年的建设和发展，不但在机构设置、队伍建设、人才培训、基础设施等方面已形成相对健全的合理布局和有效管理的运行机制，而且积累了较为丰富的既符合社保客观规律又体现时代特征的管理经验，取得了举世公认的良好的治理成果。不但保证了制度的公平、稳健和持续发展，而且在助推医卫体制改革、促进医药卫生事业发展等方面也发挥了十分重要的基础性作用。如果硬是不顾现实和后果地另起炉灶，无论采取何种形式都会撕裂社保制度体系，破坏集约管理效应，给国家和社保事业造成极大的损失和浪费。择其大端，至少在这几个方面的损失浪费就十分惊人：一是已经建立起来的信息系统又得解构，或改造或重建。按一个中等城市9000万元—1亿元、一个县（区）500万元左右匡算，全国至少要耗资千亿元之巨；二是现在已经有9亿多人所持的社保卡，也要重新改换，其成本和工作量之大可想而知；三是另建一套机构，全国上下又要增加多少人员编制和办公场所，需要巨大的财政投入，这在经济下行和财政收入吃紧的情况下，又要给国家增加沉重负担；四是另起炉灶后信息网络不能贯通、口径不能统一、信息不能共享，恐怕连一个真实可靠的数据都得不到，还侈谈什么标准化、信息化、精准化管理？！

“天若有情天亦老，人间正道是沧桑”。综上所述，基本结论是，坚守由社会保障部门统管包括医疗保险在内的各项社会保险事务的现行体制乃是符合客观规律的“人间正道”，任何形式的另起炉灶的想法和做法都是倒行逆施、有百害而无一利的瞎折腾，是不会有什么生命力的，也是根本行不通的。必须警惕，必须防范，必须打住！

（作者单位：中国医疗保险研究会）

（本栏目责任编辑：高星星）