关于新医改医联体建设中的伦理问题探讨

孙昌林，向小曦（武汉市中心医院党委办公室，湖北　武汉　430014，scl2@163.com）



关于新医改医联体建设中的伦理问题探讨

孙昌林，向小曦
（武汉市中心医院党委办公室，湖北武汉430014，scl2@163.com）

〔摘要〕目前医联体建设中还面临诸多伦理困境，需着力解决政府责任缺位、责任利益平衡、分级诊疗和分工协作等一系列关键问题。通过对伦理问题产生的制度、社会历史和思想认识根源进行分析，提出了以公平为价值取向构建制度坐标，以伦理共同体为约束形成责任利益平衡机制，以伦理责任为框架达成社会共识的对策，从而解决医联体建设面临的伦理问题。

〔关键词〕新医改；医联体；伦理问题；资源配置

1　实现医疗资源的合理配置是新医改的重要目标

1.1公平可及、群众受益是新医改的出发点和立足点

新医改开宗明义提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。改革的目的十分明确，就是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享受基本医疗卫生服务的目标［1］。因而，新医改从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要求始终坚持医疗卫生事业公益性原则，把保障公民享有基本医疗卫生服务的基本权利作为政府应尽的职责，把公平可及、群众受益作为新医改的根本出发点和立足点，这也是医联体建设的出发点和立足点。

1.2科学合理的医疗资源配置是实现医疗服务公平的基础

作为医疗卫生服务的物质基础，卫生资源的合理配置和有效利用是实现人人享有基本医疗卫生服务的基础。任何制度环境下，医疗卫生资源相对于人们的健康期望和医疗服务需要而言都是稀缺的。新医改对医疗卫生资源的配置和调整不仅是一种技术行为，也是一种社会行为。在配置和调整过程中，必须强调政府履职尽责，各方利益平衡，科学合理规划，才能实现医疗卫生服务的公平正义。

1.3建立医联体是实现医疗服务公平的重要形式

建立医疗联合体，就是要通过医疗资源纵向整合，推动大中型医院对基层医疗机构的技术输出和人才流动，在联合体内实现优质医疗资源的共享，提升基层医疗机构的服务能力和管理水平，搭建起分工合理、协作密切的医疗服务体系，逐步建立起分级医疗、基层首诊和双向转诊制度［1］，使居民常见病、多发病、慢性病得到可及、方便、就近治疗，疑难重症得到及时转诊，享受便捷畅通的高质医疗，从而保障医疗服务的公平公正落到实处。

2　当前医联体建设中凸显的伦理问题

2.1政府责任伦理缺位

平等、公正是我国治国理政的核心价值，需要有一个合适的政策来确保那些自然和社会机遇较差的人，也能公平地享有社会发展带来的惠益［2］。卫生资源作为一种公共产品，不会自发地实现公平分配，政府的责任就是通过公共政策的制度安排保障其公平分配。从目前各地医联体探索的现况来看，不少地方采用以行政手段、考核指标为主的组织形式，多数医联体的建立以利益为导向的倾向明显，这样无疑有悖公益性。其问题症结在于体现公益性的制度安排尚未建立，合理的区域医疗资源配置规划尚未清晰，医疗、医保、医药尚未建立联动机制，政府与市场的边界尚未清晰界定等。

2.2大医院以资源为导向，忽视社会效益

以资源为导向，是指大医院在医联体建设中单纯以卫生资源的增量作为主要衡量指标，不断扩张，互相攀比，忽视了卫生资源的外部性。新医改提出组建医联体的目的，是为了发挥大医院对县级医院、基层医疗卫生机构的支持作用，带动其能力提升和共同发展，实现不同层级医疗资源得到充分利用，居民就诊合理分流，形成分级诊疗格局，解决“看病难、看病贵”问题，实现医疗卫生公平。但当前一些大医院利用资源优势，跑马圈地，抢占市场，不仅会挤压基层医院的生存空间，而且大规模扩张产生的费用最终也会转嫁到患者身上，这无疑有悖医联体建立的初衷，也会造成新的医疗资源配置不公平。

2.3医联体内部责任和利益平衡机制尚未形成

责任和利益平衡是影响医联体可持续发展的根本所在。由不同层级医疗机构组成的医联体，在目前我国医疗机构行政区划、隶属关系复杂的现状下，不同机构之间在资源整合、利益诉求等方面必然存在管理体制、运行模式、利益分配等冲突。医联体内责任不清，利益平衡机制缺失，必然会导致内在发展动力不足，自主性和创造力下降等，这样不仅会使联合服务优势作用得不到充分发挥，而且医联体协同作用也很难突显出来［3］。当前，厘清各方利益关系，建立医联体内部责任和利益平衡机制，是一个紧迫而现实的问题。

2.4分级诊疗和分工协作亟待建立

医联体建设的近期目标就是解决大医院人满为患、小医院门可罗雀的问题，形成分级医疗、基层首诊和双向转诊制度，为广大城乡群众提供安全、方便、质优、价廉的服务。由于基层医疗机构发展长期滞后，服务能力不足，服务水平不高，患者信任度较低，生病就往大医院就医的习惯在短期内又难以转变。因此，目前医联体内部患者向上聚集的问题突出，分级诊疗效果不太明显，双向转诊的制度和流程缺乏科学和刚性约束。改变这一现状，需要加大医联体内部大医院对基层机构的帮扶力度，推动建立稳定的分工协作机制和分级医疗制度，这是医联体建设的紧迫任务。

3　医联体建设中伦理问题产生的原因分析

3.1制度根源

制度缺陷是当前医疗资源分配和医疗不公平的根源。组织和执行具有公共物品性质的医疗卫生供给是政府的基本职能，必须由政府来发挥资源配置的主导作用，而这些作用和职能，归根结底还是政治决策和制度设计问题。审视医联体发展中的各种问题，不难发现由于受政府长期忽视卫生事业公益性质的惯性思维影响，一些地方在探索医联体建设文件中强调坚持公益性，但实际操作上偏向市场化，政府投资力度不够，相关部门没有建立联动机制，相关政策迟迟不配套，不到位，兼顾各方利益不够等，制度的缺陷，直接影响到医联体健康发展，难以达到新医改的预期目标。

3.2社会历史根源

改革开放后，理性逐渐垄断中国社会话语权，并逐步过度化、工具化［4］。在此社会大背景下，过去医疗改革从一开始便定位为经济体制问题，在目标设定上存在明显的偏差，医改被视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性，整个制度设计充斥着理性的算计和过度强调效率、伦理、道德等文化因素受到集体漠视。这些都对当前医联体建设产生了长远的影响，市场化改革导致了政府和市场作用的重新分配，虽然在一定程度上提高了医疗机构的运转速度，带来了高效率，但是过度追求医疗机构的商业化，致使不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争，破坏了三级医疗服务体系的协同作用。

3.3思想根源

目前政府、医院和患者在对待医联体的思想认识上尚未达成共识，很大程度上也阻碍了医联体的发展。政府部门尤其是医保部门总体上还是持观望态度，对于竞争的减少、患者的限定、重复服务等方面有所顾虑，还没有出台医保相关的配套政策。大医院虽然都比较积极主动组建医联体，但是大多隐含着市场扩张的动机，如果不能对其在政策上给予正确的引导，可能会导致新的不公平。患者对医联体的态度是不够信任或不确定的，由于对基层医疗卫生机构不认同，基层首诊存在一定困难，部分患者对下转到基层医疗机构也持反对态度。

4　医联体建设中伦理问题的对策

4.1制度坐标的构建：以公平为价值取向

在医联体建设过程中，医疗资源的合理配置、服务体系的纵向整合以及配套政策的协同，都需要政府强有力的制度安排，而鉴于医疗问题的伦理本质，制度坐标的构建必须将维护和促进社会公平正义作为首要价值［5］。目前看来，传统的“效率优先，兼顾公平”原则已无益于医联体资源配置伦理困境的消解，基于公平正义的伦理主题和卫生资源福利性的特征，医联体内资源配置也必须以公平为价值取向，重点缩小区域内各层级机构在资源配置上的差异，尤其要为基层医疗机构注入各种优质资源。同时，在落实政府投入、分级诊疗和医保统筹等各项配套政策时，不仅要从技术操作层面解决公平性问题，更为重要的是，在整个制度构架中应秉持公平的价值取向和伦理诉求，确立以权利公平、机会公平和分配公平为主要内容的制度伦理目标。

4.2责任利益的平衡：以伦理共同体为约束

现阶段医联体各成员实质处于三级医疗服务体系各个节点，本质上还是存在一种交往关系，有着广泛的共同利益。转变医联体现有的利益分割局面，不应只局限于建章立制、行政命令的层面，而更要建立一套体现各方利益诉求、能够形成参与激励的支撑机制，为解决分级诊疗、医保统筹、医疗资源下沉等难题拓宽道路。构建伦理共同体，在医联体内形成道德共识，建立利益分享、责任分担机制，实现公平与效率的整合，是摆脱当前利益分割困境的根本举措。在伦理共同体的约束下，大医院应该把医疗合作中获得的部分经济利益通过一定的方式让渡给基层医院，并在管理、技术、服务等方面提供帮扶，让所有成员分享医联体改革带来的成果，增强基层参与的动力。

4.3社会共识的达成：以伦理责任为框架

当前医疗卫生领域诸多改革举步维艰的重要原因之一就是政府、医疗机构、患者及家属不能清晰界定各自在医疗活动中所担负的伦理责任，在改革关键问题上不能达成共识，以致出现一系列伦理问题。在医联体建设中，政府作为首要责任方，根本职能在于确保医联体探索沿着公平公正的价值方向前进，在明确制度导向的基础上逐步加大投入，对包括医疗资源配置在内的卫生活动进行宏观调控和适度干预。各级医疗机构应明确自身功能定位，避免功利主义倾向，在加强自身建设的同时实现分工协作，最大限度发挥三级医疗服务体系的协同作用。患者及家属对医疗活动、自身生命和健康也应有正确的认识，不能将就医行为理解成简单的消费关系，应承担起公民维护社会公平的责任和义务，充分理解医疗资源的有限性和医学的局限性，不盲目追求高期望的就医感受和结果，避免发生无序就医的行为。

〔参考文献〕

［1］国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室编写组.深化医药卫生体制改革问答［M］.北京：人民出版社，2009：9.

［2］邱仁宗.对重疾患儿临床决策的伦理考量［N］.健康报，2015-06-05（5）.

［3］芦炜，梁鸿.如何构建医疗联合体：组织模式、利益机制和服务内容［J］.中国卫生政策研究，2013，6（12）：6-11.

［4］陆爱勇.论医疗改革的伦理本位［J］.重庆大学学报（社会科学版），2013，19（2）：136-140.

［5］JRawls.A Theory of Justice［M］.Massachusetts：The BelknaP Press of Harvard University Press，1999：3.

〔修回日期2015-12-26〕

〔编辑李丹霞〕

The Dlscuss of Ethlcal Issues Based on the Constructlons of M ed lcal A lllance ln New Health Care Reform

SUN Changlin，XIANG Xiaoxi
（City Party Committee Office，Wuhan Central HosPital，Wuhan 430014，China，E-mail：scl2@163.com）

Abstract：At Present，the construction ofmedical alliance faceswith amounts of ethical issues，and a series of key questions need to be solved including the absence of government resPonsibility，balance of resPonsibility and interests，grading diagnosis and treatment，farm-out.Through the analysis of the system，the social history and the ideological understanding of the ethical issues，this PaPer ProPosed to construct the system taking fair value，form a balanced system of resPonsibility and interestswith the constraint of ethical community，reach a social con_ sensus framed on ethical resPonsibility，solve ethical issues in themedical alliance construction.

Key words：New Health Care Reform；Medical Alliance；Ethical Issues；Resource Allocation

〔收稿日期2015-09-22〕

〔中图分类号〕R-052

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1001-8565（2016）01-0077-03