粪菌移植的现状及其伦理学思考

严　谨，党旖旎，叶　峰，张国新（1南京医科大学第一附属医院消化科，江苏　南京　210029，yanjinnmu@163.com；2南京医科大学第一临床医学院，江苏　南京　210029）



粪菌移植的现状及其伦理学思考

严谨1，2，党旖旎1，2，叶峰1，2，张国新1，2
（1南京医科大学第一附属医院消化科，江苏南京210029，yanjinnmu@163.com；2南京医科大学第一临床医学院，江苏南京210029）

〔摘要〕粪菌移植给许多疾病的治疗开辟了新领域，但其仍处于初期发展阶段，面临着交叉感染隐患、临床应用不规范、厌恶心理、患者信息泄漏等问题。从医学伦理学基本原则的角度对这些问题作了思考，提出了如下建议：消除交叉感染隐患、规范临床应用、消除大众对粪菌移植的厌恶心理、保护患者个人隐私，以期促进该技术的规范发展。

〔关键词〕粪菌移植；医学伦理学；患者隐私；知情同意

粪菌移植是指将健康人体粪便中的功能菌群移植到患者胃肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群，治疗胃肠道内外疾病的方法［1］。随着人们对肠道微生态认识的加深，粪菌移植的应用日趋广泛，甚至成为治疗致死率极高的复发性难辨梭状芽孢杆菌感染（Clostrid_ ium Difficile Infection，CDI）的最后一道防线［2］。2013年，该技术被《自然》杂志评为“人类年度十大科学进展”之一［3］。

2013年5月，美国食品和药品管理局将粪便作为药物监管，但其仍处于临床试验阶段，并未完全进入临床治疗，有一系列问题亟待解决。本文将简述粪菌移植的发展及现状，分析该技术应用中所产生的问题，探讨其解决策略，以期在伦理的规范和引导下，促进粪菌移植的健康发展。

1　粪菌移植的发展及现状

人类首次应用粪菌移植治疗疾病可追溯到1700多年前的东晋时期，葛洪在我国第一本急症医学书籍《肘后备急方》中记载：治疗食物中毒、腹泻、发热濒临死亡的患者，“饮粪汁一升，即活”。［4］20世纪80年代，科学家们发现人的肠道里寄居着数万亿细菌，相当于人体细胞总数的10倍，并且患病者与健康人体肠道菌群的结构、数目有很大的差异［5］。于是，能使患者肠道菌群恢复正常的最直接方法——粪菌移植逐渐成为研究热点。

粪菌移植治疗最成熟的疾病是复发性难辨梭状芽孢杆菌感染。2011年，Gough等人对之前用粪菌移植治疗CDI的27篇文献（317名CDI患者）进行总结，治愈率高达92%［6］。2013年初，Surawicz教授领衔粪菌移植合作组将该项技术写入美国临床指南，用于治疗难治性复发性CDI［7］。还有许多疾病虽然未将粪菌移植写入临床指南中，但目前已有病例报道及系统综述证明其治疗的有效性，包括肠道疾病比如炎症性肠病、肠易激综合征、便秘，肠道外疾病比如代谢综合征、震颤麻痹、抑郁症、重症肌无力、多发性硬化等［8］。总之，粪菌移植为许多疾病的治疗提供了新思路，并且取得了一定的疗效，相信由临床试验进入临床治疗后，能够造福患者。

2　粪菌移植应用中的问题

2.1交叉感染隐患

任何一项新技术应用到临床，其安全性都是首要考虑的问题。除去水分，粪便中有55%的成分是各种微生物［9］，其中既包含有益菌，也包含致病菌。如果患者因粪菌移植而感染上新的致病菌，在伤害患者同时也会产生不良舆论，会影响该项技术发展的社会环境。

2.2临床应用不规范

由于该项技术仍处于临床试验阶段，在许多方面仍然不规范。首先，临床准入指标不明确。临床准入指标包含两层含义：第一，哪些医院有资格实施粪菌移植；第二，哪些患者接受粪菌移植后能实现利益最大化。其次，操作方法粗糙，粪菌液由医务人员手工使用豆浆机搅拌、纱布过滤粪便来收集［10］。另外，实施该项技术尚无明确收费标准与规定。部分医院的操作人员无经验，盲目地实施该操作，关于受试者、粪便量、稀释液体、输注途径等技术细节问题均未明确，粪便处理无菌级别低，随意乱收费，降低了该技术的疗效，对患者的身体、精神都会造成损害和创伤。

2.3厌恶心理

传统观念中，粪便是污秽之物，从粪便中提取细菌再移植到他人肠道，医务人员和患者都会觉得难以接受。大众对粪菌移植的不了解及排斥影响了该技术在临床中的开展，并且接受该技术治疗的患者所产生的厌恶心理会影响疗效。

2.4泄漏患者个人信息

作为一项新兴技术，粪菌移植以其对人类感官的巨大冲击和较好的疗效成为当今人们关注的热点，但有些医务工作者忽略了患者首先是一个“人”，把治愈的患者当作自己的“工艺品”，到处夸耀，媒体为了吸引大众眼球大肆宣传，随意泄漏患者个人信息，对患者心理、生活都会产生影响。

3　解决粪菌移植问题的建议

医学的本质是对生命的尊重和关爱，任何医疗行为都是技术与伦理的统一，因此想要真正解决问题就必须从医学伦理学的角度把握科学发展方向。下面结合医学伦理学的不伤害原则、有利原则、尊重原则和公平原则，探讨解决粪菌移植问题的策略。

3.1消除交叉感染隐患

由于粪菌移植处于初期发展阶段，存在许多不确定因素，我们必须首先考虑受试者的健康利益，降低交叉感染的可能。目前，Bakken等科学家对供者设定了严格的筛查指标，分别为问卷调查（3个月内无抗生素使用史，无自身免疫性疾病、代谢性疾病和慢性消化道疾病等）、血液学检查（肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、人类T淋巴细胞病毒等）、粪便检查（难辨梭状杆菌、沙门菌属、志贺菌属、寄生虫等）［11］。实施者应持严谨的科学态度，严格筛查供者，寻找安全的科学途径与方法，制定周详的治疗方案，密切观察受者病情，提前制定好解决交叉感染的预案，将可能的危险降到最低。

这正体现了医学伦理学中的不伤害原则，不伤害指不使患者的身体、心灵或精神因为诊疗再次受到伤害。患者深受自身疾病的折磨，抱着极大的期望进行粪菌移植，如果不慎感染新的病原体，这对患者来说将是巨大的伤害。所以，不论从法律法规方面还是从技术规范方面，我们都应该致力降低交叉感染的可能。

3.2规范临床应用

临床应用可以从操作者、接受者、费用三个方面来进行规范。为了使粪菌移植对患者产生最大利益，我们必须对该技术的操作者和接受者采取高标准的准入制度。一方面，实施粪菌移植的医院要经过严格的科研认证，要有软硬件的配套支持，有专门的医疗队伍。医院应反复加强临床医生和研究者的临床技能及医学伦理知识的学习，明确其所肩负的社会责任，本着患者利益最大化及临床试验医学目的性原则进行该项操作。国内可参考国际上已经成熟的做法，实施粪菌移植新药研发的申请、审查、批准制度［10］。另一方面，建议相关学者进行多中心、大数据研究，制定临床实践指南，在指南中明确规定粪菌移植的适应证及具体操作流程。对患者也要经过层层审批，综合考量其病情、对粪菌移植的了解及接受度、随访中对医院的配合能力，实现粪菌移植效益最大化，避免盲目性和资源浪费。只有明确哪些医生有资格操作粪菌移植，哪些患者应该接受粪菌移植，才能保证患者的利益得到最大保障，才能符合有利原则。

目前关于粪菌移植仍无明确收费标准，但高新技术成本费用昂贵，许多患者难以承担。研究人员正在寻找常规粪菌移植的替代方法，包括生产制造粪菌成品，建立“粪便银行”，使用冷冻粪便代替新鲜粪便以及探索人工合成的替代品等，这些新的探索方向均可大大降低粪菌移植的成本，从而减少费用，使更多患者在安全有效的前提下接受治疗。真正达到医疗公正原则的宗旨——社会上的每一个人都具有平等合理享有卫生资源的权利。

3.3消除大众对粪菌移植的厌恶心理

不伤害原则还包括对患者心理健康的保护，我们应该从技术和人文两个方面消除大众对该项技术的厌恶心理，从而保护患者心理健康。技术方面，目前美国已建立OPenBiome这样非盈利性“粪便银行”为临床医生及研究人员提供处理好的粪菌样本，同时科学家们致力于研究粪便中起关键作用的细菌，将其提取、培养、组合、制成胶囊［12］，避免了直接将粪便过滤液输入患者肠道所引起的心理不适感。人文方面，医务工作者首先要对粪菌移植树立科学的观念，其仅是一种治疗手段，接受粪菌移植的患者与其他患者没有区别。医务工作者不仅要尊重患者的生命价值，平等对待每位患者，还要具备高尚的职业精神，详细告知患者粪菌移植的发展情况、操作方法及其利弊；本着人文关怀的理念，耐心沟通、态度温和、语言亲切，消除其对该项操作的抵触心理，在患者充分了解该技术、签署知情同意书之后再进行操作。

当然，无论患者是否愿意接受该治疗方式，医务人员都应该尊重患者及其做出的决定。由于粪菌移植还在试验阶段，仍然不能保证绝对安全，这就需要医务工作者尊重患者的知情权与自主决定权，向患者提供诊断结论、治疗决策、病情预后等方面真实、充分的信息，尤其要强调粪菌移植交叉感染的可能，并且阐明如果发生交叉感染，医院将采取的应对策略，保证信息真实可靠，而非只是出于研究者的利益，使患者或家属经深思熟虑后自主作出选择，可以接受也可以拒绝，并且患者有权随时收回、终止和改变其决定［13］。

3.4保护患者个人隐私

医务人员在实施粪便移植中要注意保护患者的隐私权。隐私权是指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。粪菌移植是患者的特殊治疗经历，其有权不让他人知晓。建议相关医院成立粪菌移植伦理小组，统一管理患者个人信息。当出于正当目的需要获取患者信息时应该向伦理小组提出申请，待伦理小组明确需要信息目的、批准具体报道病例方式并征得患者同意后，才可进行报道，对于私自报道泄漏患者个人信息的要追究其相应责任。

作为一项新的医疗技术，粪菌移植目前仍面临着许多临床和伦理的问题，但该技术的疗效是有目共睹的。我们相信，只要医务工作者从患者的利益出发，从医学道德的规范来审视，从医学伦理的视角来思辨，把握好医学伦理学的基本原则，随着技术的完善、法律法规的健全、社会的发展，粪菌移植终将会更健康的发展。

〔参考文献〕

［1］Borody T.J，Khoruts A.Fecalmicrobiota transPlan_ tation and emerging aPPlications［J］.Nat Rev Gas_ troenterol HePatol，2011，9（2）：88-96.

［2］Surawicz C.M，Brandt L.J，Binion D.G，et al. Guidelines for diagnosis，treatment，and Prevention of Clostridium difficile infections［J］.Am JGastro_ enteml，2013，108（4）：478-498.

［3］Khoruts A.Fecalmicrobiota transPlantation in 2013：develoPing human gutmicrobiota as a class of thera_ Peutics［J］.Nat Rev Gastroenterol HePatol，2014，11 （2）：79-80.

［4］张发明.粪菌移植：1700年的医学史及其临床应用［J］.湖北民族学院学报（医学版），2012，29 （3）：1-4.

［5］彭丽华，杨云生.肠道微生态与非消化道疾病［J］.中华消化杂志，2013，33（12）：819-821.

［6］Gough E，Shaikh H，Manges A.R.Systematic Re_ view of Intestinal Microbiota TransPlantation（Fecal BacteriotheraPy）for Recurrent Clostridium difficile Infection［J］.Clinical Infectious Diseases，2011，53 （10）：994_1002.

［7］Surawicz C.M，Brandt L.J，Binion D.G，et a1. Guidelines for diagnosis，treatment，and Prevention of Clostridium difficile infections［J］.Am JGastro_ enterol，2013，108（4）：478-498.

［8］梁珏，丁岩冰.一个新兴的治疗措施：粪菌移植［J］.中华消化杂志，2014，34（7）：498-499.

［9］Petrof E.O，Gloor G.B，Vanner S.J，et al.Stool substitute transPlant theraPy for the eradication of Clostridium difficile infection：“RePOOPulating“the gut［J］.Microbiome，2013，1（1）：3.

［10］廖诗乐，陈白莉，曾志荣.粪菌移植治疗炎症性肠病的现状和问题［J］.新医学，2014，45（9）：569-572.

［11］戴张晗，郑青，冉志华.粪便菌群移植在炎症性肠病治疗中的应用［J］.中华消化杂志，2014，34 （4）：283-285.

［12］Bakken J.S，Borody T，Brandt L.J，et al.Treating Clostridium difficile infection with fecalmicrobiota transPlantation［J］.Clin Gastroenterol HePatol，2011，9（12）：1044_1049.

［13］杨灿，郭鑫，谢军.基因治疗技术的伦理思考［J］.中国医学伦理学，2013，26（3）：331-333.

〔修回日期2015-11-23〕

〔编辑金平〕

Current Status and Ethlcal Reflectlons on Fecal M lcroblota TransPlantatlon

YAN Jin1，2，DANG Yini1，2，YE Feng1，2，ZHANGGuoxin1，2
（1 DePartment of Gastroenterology，The First Affiliated HosPital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China，E-mail：yanjinnmu@163.com；2 The First Clinical Medical College，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

Abstract：Fecalmicrobiota transPlantation oPens new fields for treatment ofmany diseases.However，it is still immature and faceswithmany Problems including Probability of infection，unstandardized clinical aPPlication，aversion，and Patient information leakage and other issues.This article analyzed these Problems tomake following suggestions for clinical aPPlication of fecalmicrobiota transPlantation from basic ethical PrinciPle PersPective，de_ crease the Potential risk of cross infection，standardize the clinical aPPlication，eliminate the Public aversion，Pro_ tect the Privacy of Patients，and thereby Promote standardized develoPment of this technology.

Key words：Fecal Microbiota TransPlantation；Medical Ethics；Patient Privacy；Informed Consent

〔收稿日期2015-08-31〕

〔中图分类号〕R-052

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1001-8565（2016）01-0026-03