3镜联合同期治疗内镜取石失败的胆道结石

林树文，方颖华，袁智明，万里鹏，丁新民，吉成岗

（广东省东莞市第五人民医院肝胆外科，广东东莞523900）



3镜联合同期治疗内镜取石失败的胆道结石

林树文，方颖华，袁智明，万里鹏，丁新民，吉成岗

（广东省东莞市第五人民医院肝胆外科，广东东莞523900）

摘要：目的总结应用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜（3镜），胆总管一期缝合，同期治疗内镜取石失败的胆囊结石合并胆管结石的治疗经验。方法回顾性分析该院2013年6月-2015年6月25例胆囊结石合并胆总管结石患者，在经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）插管成功，取石失败后同期行腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开、胆道镜取石和液电碎石，一期缝合胆总管切口的手术疗效。结果1例患者中转辅助小切口取石，1例术后残余结石行ERCP取石。术后2例出现一过性淀粉酶升高，经保守治疗后痊愈；1例出现胆瘘，经腹腔引流管引流痊愈；无严重并发症及死亡。随访至今无发现结石复发或胆道狭窄。结论对于内镜取石失败患者，严格把握适应证，采用3镜联合胆总管一期缝合同期治疗是可行、有效和安全的。

关键词：腹腔镜；十二指肠镜；胆道镜；胆总管结石；胆囊结石

在微创处理胆囊合并胆总管结石患者的方法上多采用双镜联合，即先行经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）取石，待情稳定后行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。对于部分ERCP插管成功，而取石失败患者，既往一般采用腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石术，一期缝合胆总管或放置T管引流。然而，腹腔镜下胆总管一期缝合易发生胆漏或胆道狭窄；而放置T管却可能出现T管相关并发症，增加了患者的痛苦，延长了住院时间，失去微创治疗的意义。为克服上述方法的不足，近年来，本组采用3镜（十二指肠镜、胆道镜和腹腔镜）联合胆总管一期缝合同期治疗内镜取石失败的胆囊合并胆总管结石患者，取得一些成效。本方法可保证胆道系统的完整性及术后正常生理功能，减少并发症，减轻患者痛苦，缩短住院时间，充分体现了微创外科的优越性。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年6月-2015年6月，本科有25例胆囊合并胆总管结石住院患者ERCP过程中插管成功，取石失败。取石失败原因主要是结石较大较多，或者术中发现合并肝内胆管结石。其中，男15例，女10例，年龄33～56岁，平均41.76岁。25例均因右上腹部或上腹部疼痛入院，其中8例合并黄疸，5例合并急性胰腺炎，无合并急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）。胆总管直径15～26 mm，单发结石8例，直径15～25 mm；多发结石17例，其中结石数目超过3枚者15例，直径4～15 mm。合并肝内1级胆管结石5例。所有病例均无手术禁忌证。

1.2器械

德国STORZ 30°腹腔镜，Olympus CYF-VA2型胆道镜，TCS-B（胆道镜下）液电冲击波碎石仪，Olympus TJF-240型十二指肠镜及相关附件（乳头切开刀、导丝、取石网篮、碎石网篮和鼻胆管等）。

1.3手术方法

25例患者的治疗包括4个方面：①经十二指肠镜取石失败，放置鼻胆管引流；②同期行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查术；③术中胆道镜碎石、取石及检查；④一期缝合胆总管，术中再次行胆道造影确认无结石残余及胆漏。

1.3.1腹腔镜胆总管探查术及术中胆道镜取石同一次麻醉下，患者体位和腹壁操作孔的位置同LC术（4孔法）。腹腔镜下解剖胆囊三角，游离、夹闭胆囊管，暂不切除胆囊备作牵引用，游离胆总管前壁，根据结石大小，纵行切开胆总管前壁1.0～2.0 cm，探查胆总管，取尽结石。如过程中鼻胆管阻碍取石，可将其放置胆总管腔外，待取石完毕后再放入腔内。胆道镜证实胆管无残石、狭窄及胆总管远端通畅。腹腔镜下取石主要有4种方法：①器械直接取石：利用取石钳由胆总管切口处直接取出切口附近的结石；②水冲法：将小儿导尿管套在50 ml注射器上，将其置入胆管内，以生理盐水加压冲洗，可将胆管内可活动的结石或胆泥直接自切口处冲出；③术中胆道镜取石：胆道镜由右腋前线孔进入近端胆管，由剑突下孔进入远端胆管，结合取石网篮先取近端结石，后取远端结石；④术中经胆道镜液电冲击波碎石：利用TCS-B（胆道镜下）液电冲击波碎石仪，粉碎较大或嵌顿的结石。以上4种方法根据实际情况联合应用，可明显提高结石清除率。所有病例取石完成后再次使用胆道镜探查确认无残余结石。

1.3.2一期缝合胆总管选用0/5可吸收缝线间断缝合胆总管前壁，全层外翻黏膜对黏膜缝合，针距均匀，约2 mm，内衬鼻胆管，不放置T管。再次经鼻胆管注入造影剂，术中C臂监视下胆道造影检查是否结石残余或胆漏。如确认残余结石可拆除胆总管缝线再次取石；如发现胆汁渗漏，可加强缝合胆总管切口。横断后剥离、取出胆囊，常规放置腹腔引流管于温氏孔处结束手术。

1.4术后处理

术后常规补液和使用抗生素，嘱患者早期下地活动，待肠蠕动恢复后开始进食流质。术后3～5天，行鼻胆管造影证实无残石及胆漏，拔除鼻胆管；鼻胆管拔除后1或2天，观察腹腔引流无胆汁样引流物，拔除腹腔引流管。

2　结果

本组1例因腹腔镜下取石失败，辅助小切口取尽结石后一期缝合胆总管，其余24例均在腹腔镜下完成手术；1例术后鼻胆管造影提示胆总管下段充盈缺损，考虑结石残余，再次行内镜下取石，取出泥沙样结石；1例术后第2天出现引流管引出胆汁样液，量约40 ml，观察3 d后无胆汁流出，考虑针孔或微小缺口渗漏；2例出现一过性血淀粉酶升高，给予保守治疗后缓解；大部分患者的不良反应为鼻咽部不适，无切口愈合不良发生。住院6～9 d，平均住院时间7.36 d。出院后采用门诊复诊、电话形式随访，所有病例行B超或CT检查至今未发现胆管狭窄及结石复发等异常。

3　讨论

近年来，随着治疗性胆道内镜术的不断完善及腹腔镜胆总管探查技术的开发应用，微创治疗胆总管结石的理念已逐渐被胆道外科医生所接受[1]。目前越来越多的国内外报道表明80.0%～90.0%的病例都能通过微创手段治愈，传统胆道外科手术显然面临着新技术的挑战[2]，本科约90.0%患者通过微创治疗。腹腔镜胆囊切除术前、后联合十二指肠镜Oddi括约肌切开取石术或腹腔镜胆总管探查术均是可选择的术式，但两种术式均有其优缺点[3-5]。本研究采取的治疗模式是先行ERCP取石，1～3 d恢复良好后再行LC。部分患者ERCP插管成功，但经内镜取石失败。对于这部分患者，如无开腹手术史，以前多采用LC+腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术（laparoscopic cholecystectomy plus common bile duct exploration，LCBDE），一期缝合胆总管或“T”管置管引流。直接一期缝合胆漏的发生率相对较高，有报道发生率4.6%（36/776），发生胆漏的主要原因有术后胆道高压和术者的操作技术。根据胆漏发生的时间有早发性（术后1～3天）和迟发性（术后5～8天）[6]。Yin等[7]认为，即使在开腹术中探查胆总管后一期缝合都有发生胆瘘的危险，腹腔镜下缝合可能更易发生，所以主张放置T管。LCBDE术后常规放置T管的主要作用是引流胆汁，减轻胆总管下端及Oddi括约肌水肿防止胆瘘，其对术后肝内外胆管残余结石的处理、感染胆汁的引流、胆道减压防止胆瘘等方面有肯定的作用。但放置T管也有一些严重并发症，如胆汁大量丢失导致水电解质紊乱，T管滑脱致胆汁性腹膜炎，T管放置不当导致胆瘘，T管作为异物刺激引起胆管炎症改变。另外，行LCBDE置T型管引流后，由于腹腔镜手术对腹腔干扰少，窦道形成时间长，需带管1个月以上，术后需特殊护理，住院时间长，增加了患者的痛苦和经济负担，且拔管后仍然有发生胆瘘的危险[8]。笔者曾遇到患者在1个半月时拔出T管后出现胆漏，最后经腹腔穿刺通畅引流后痊愈。

为此，本院从2013年开始尝试采用3镜联合胆总管一期缝合同期治疗内镜取石失败的胆囊合并胆总管结石患者，取得一定的成效。除1例合并肝内胆管多发结石，腹腔镜下取石失败，改为小切口辅助下取石外，其余24例均在微创下完成，中转开腹率为4.0%。术后1例出现胆瘘，量较少，经通畅引流后自愈，考虑为针孔或微小缺口漏。笔者认为缝合胆总管应选择较细的可吸收缝线，避免针孔较大增加胆漏发生率；针距均匀，约2 mm，张力不宜过大，可于胆总管前壁喷洒医用可吸收生物胶；胆总管前壁面积不宜分离过大，避免损失供应血管；同时应常规放置腹腔引流管，即使胆瘘也能及时引出，避免污染腹腔，经过保守治疗一般都能自愈；发现十二指肠乳头良性狭窄，需行内镜下切开，通畅引流；术后还应保持鼻胆管引流通畅，降低胆道压力。2例出现一过性血淀粉酶升高，考虑ERCP所致，为了减少其发生率，建议注射造影剂时压力不宜过大，造影剂浓度不宜过高，如插管误入胰管，应迅速拔出，避免反复插入。ERCP相关性胰腺炎或高淀粉酶血症一般经过保守治疗均能自愈。其中有1例术后出现残余结石，分析考虑当时术中见胆管壁胆泥附着，术后引流通畅后胆泥脱落堆积所致，与再次行ERCP取出胆泥样结石相符。因此，对于胆管壁有炎性渗出物或胆泥附着，鼻胆管引流相对于T管还是有欠缺，对于这类病例，可能不适合放置鼻胆管。缝合胆总管后本组还再次行胆道造影，这样能确认无结石残余或胆漏，进一步降低术后残余结石发生率。对于合并肝内胆管结石患者，此术式仍然适应，其中5例合并肝内胆管结石，治疗效果满意，扩大了胆总管一期缝合的适应证。所有病例随访至今未见胆道狭窄及结石复发。因此，它是目前微创治疗胆道结石合并胆管炎的一种新的可行的方法，具有以下优点：①通过鼻胆管造影能更直观了解胆道结石的数量、大小和分布位置，为接下来胆道探查提供更详细资料；②通过鼻胆管胆道减压引流，能改善胆管炎症，降低胆道压力，保证胆总管一期缝合愈合良好，减少胆瘘发生率，同时提供术后胆道造影途径；③减少因留置T管引起的胆汁大量丢失，减轻患者的痛苦，缩短住院时间；④术中根据鼻胆管能更清楚辨认胆总管，减少副损失，特别对于胆总管周围炎症粘连者；⑤同一次麻醉进行，避免分次手术给患者造成二次打击；⑥术中再次胆道造影，再次确认无残余结石或胆漏，大大降低术后残余结石发生率；如发现残余结石，可及时取尽；⑦对于十二指肠乳头炎性狭窄，可先行切开，降低胆瘘发生率；⑧扩大了胆总管一期缝合适应证，对于合并肝内胆管结石仍然适用。当然，并不是所有ERCP取石失败患者均适合这种治疗方法。由于手术时间相对较长，部分患者难以耐受，尤其是高龄、有严重基础疾病者。根据笔者经验，内镜取石失败后胆总管一期缝合术适应证包括：①非高龄患者，无存在严重基础疾病，能耐受较长时间麻醉者；②胆总管直径超过1.2 cm；③术中能够确定取净结石，要求具有熟练的胆道取石技术，并结合术前检查及ERCP造影进行综合判断；④术中胆道镜检查示胆管腔粘膜无明显出血或溃疡，无脓样絮状物、炎性渗出物或胆泥附着，并能排除下端狭窄、肿瘤等疾患；⑤患者无上腹部开腹手术史。

本研究表明在严格把握适应证的基础上，择期采用3镜（十二指肠镜、胆道镜和腹腔镜）联合胆总管一期缝合同期治疗内镜取石失败的胆囊合并胆总管结石患者是安全可行的，最大限度减少患者的痛苦，缩短住院时间，并有效降低手术相关并发症，真正体现微创治疗的优越性。但因病例数较少，没有做到随机、双盲、对照研究，希望能有大宗随机、双盲、对照临床研究进一步证实其安全有效性。

参考文献：

[1] Chiappalone S, Russo B, Rega M, et al. Laparoscopic surgical treatment of cholecystocholedochal calculi: a single step solution[J]. Chir It al, 2000, 52(6): 663.

[2]李宁. ENBD在胆总管一期缝合术中的应用价值[J].中国实用外科杂志, 2003, 23(2): 108-109.

[3]陈训如.微创胆道外科手术学[M].北京:军事医学科学出版社, 2003: 250-255.

[4]禹正扬,何生,李静,等.胆总管切开术后一期缝合胆管的评价[J].中国实用外科杂志, 2003, 23(1): 41-43.

[5]林江,戴德评,陈安平.腹腔镜胆道总管探查T管引流术后胆漏的发生原因及对策[J].海南医学院学报, 2008, 14(6): 707-709.

[6]陈安平,赵聪,索运生,等.腹腔镜胆总管探查即时缝合术后胆漏的原因及对策[J].肝胆胰外科杂志, 2008, 20(5): 322-324.

[7] Yin SN, Ma H, Li QL, et al. Primary duct closure after laparoscopic common bile duct exploration: a retrospective study of 302 cases[J]. Laparoendosco Endo Surgy, 2001, 6(4): 205-207.

[8]王永恒,张文兴,刘欢,等.术前置鼻胆管在腹腔镜胆总管探查一期缝合的应用研究[J].中国普通外科杂志, 2009, 18(2): 114-117.

（吴静编辑）

Synchronous treatment of combined choledochoscopy, duodenoscopy and laparoscopy for management-failed biliary calculi

Shu-wen Lin, Ying-hua Fang, Zhi-ming Yuan, Li-peng Wan, Xin-min Ding, Cheng-gang Ji
(Department of Hepatobiliary Surgery, the 5th People's Hospital, Dongguan, Guangdong 523900, China)

Abstract:Objective To summarize the experience of applying choledochoscopy, duodenoscopy and laparoscopy, one-stage suturing of common bile duct, to treat cholecystolithiasis and choledocholithiasis that failed to respond to ordinary endoscopic sphincterotomy (EST). Methods Retrospectively analyzed the clinical data of twenty-five patients with choledocholithiasis complicated with cholecystolithiasis. 25 cases of failure to endoscopic stone extraction underwent LC and laparoscopic common bile duct exploration with primary suture of (BD) from June 2013 to June 2015. Results One patient was converted to laparotomy with small incision. The other one had residual stones and therefore underwent a second EST. After the treatment, two patients developed hyperamylasemia, which was cured by conservative therapy; One patient had bile leakage, which was treated by percutaneous drainage with no serious complications and death. No long-term complication was found in a portion of patients followed up until now. Conclusion In properly selected patients of duodenoscopy management-failed, synchronous treatment of combined application of three endoscopies in laparoscopic surgery with primary suture of (BD) is feasible, effective and safe.

Keywords:laparoscopy; duodenoscopy; choledochoscopy; cholecystolithiasis; choledocholithiasis

收稿日期：2015-10-16

文章编号：1007-1989（2016）03-0101-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.024

中图分类号：R657.42

文献标识码：B