宫腔镜引导取胚术治疗剖宫产瘢痕妊娠

李武，吕雯

（浙江省立同德医院妇产科，浙江杭州310000）



宫腔镜引导取胚术治疗剖宫产瘢痕妊娠

李武，吕雯

（浙江省立同德医院妇产科，浙江杭州310000）

摘要：目的探讨宫腔镜引导取胚术在治疗剖宫产疤痕妊娠中的价值。方法该院2014年5月-2015年4月共收治剖宫产后切口妊娠患者20例，应用宫腔镜技术进行诊断及治疗。结果20例患者宫腔镜引导取胚术均1次成功，无中转开腹、子宫穿孔及阴道大出血发生。结论宫腔镜引导取胚术是治疗剖宫产疤痕妊娠的一种非常有价值的方法，同时可以减少患者痛苦，降低住院费用。

关键词：剖宫产疤痕妊娠；宫腔镜；取胚术

剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP），即孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠。由于剖宫产瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后若处理不及时或处理不当极易发生子宫破裂、发生难以控制的大出血，甚至需行子宫切除术，严重危及女性身体健康。近一年，本科采用宫腔镜引导取胚术治疗CSP取得良好的临床效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2014年5月-2015年4月浙江省立同德医院因剖宫产后切口妊娠住院的患者20例，年龄为24～44岁，平均（32.65±4.82）岁。药物流产和人工流产次平均（1.70±0.66）次。既往剖宫产次平均（1.15±0.26）次，剖宫产术式均为子宫下段横切口。此次妊娠距前次剖宫产的时间1～13年，平均（5.05±3.17）年。

1.2病例纳入标准

①患者生命体征平稳，无重度贫血及休克症状；②无合并冠状动脉疾病、高血压、心脏病及肺心病；③无宫腔镜手术禁忌证。

1.3诊断标准

根据参考文献CSP的超声诊断标准：①宫腔及宫颈管未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（搏动指数＜1）血流图，与正常早期妊娠血流图相似[1]。

1.4临床表现

20例患者均有停经史，停经时间35～91 d，平均（49.05±8.68）d。1例患者未明确诊断前曾于外院行药物流产术。13例患者有阴道流血史，表现为停经后或药物流产术后不规则阴道流血，7例无明显阴道出血史。

1.5辅助检查

1.5.1超声检查术前彩色阴超或三维彩超检查提示，5例为子宫下段前壁混合性不均质包块、孕囊等形态和回声异常，15例明确为瘢痕部位妊娠。子宫瘢痕厚度为0.10～0.71 cm，平均（0.43±0.13）cm。

1.5.2血人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）患者入院当日血β-HCG 为319～92 738 u/L，平均（28 105.16±21 820.65）u/L。

1.6术前处理

术前所有患者完善血尿常规、凝血四项、肝肾功能、血β-HCG、常规妇科检查、心电图和胸片等检查。13例患者术前1天开始予米非司酮片口服2 片/q12h（共6片），降低绒毛活性。11例患者术前30 min卡孕栓1粒纳肛，3例患者米索前列醇3片舌下含服，3例患者间苯三酚40～80 mg肌注，3例患者术前30 min无任何处理。所有患者术前备血2 u，并备术中腹腔镜辅助。

1.7手术操作

采用日本Olympus公司生产的双极电切宫腔镜，采用丙泊酚静脉麻醉。用0.9%生理盐水注射液膨宫，膨宫压力100～120 mmHg。由宫颈管内口至宫腔底检查，观察宫颈膨大情况、子宫瘢痕部位有无憩室及大小、孕囊或包块大小及着床位置、宫腔形态等。手术操作过程中考虑出血偏多，6例予稀释后垂体后叶素6 u宫颈注射，3例予催产素20 u宫颈注射。定位孕囊或包块着床部位后，宫腔取物钳取出宫内妊娠组织，操作需轻柔，以见到绒毛为终止标准，再予吸引管300 mmHg负压吸引宫腔1周，清除蜕膜组织，避免吸引子宫下段及子宫瘢痕部位。再次宫腔镜由宫底向宫颈管方向检查有无明显残留组织，进一步检查瘢痕部位有无明显活动性出血，若有出血予90 W双极电凝止血，手术结束以瘢痕部位无明显活动性出血为准。术中出血采用容积法+面积法计算。面积法：宫颈外口放置小纱布吸血，按纱布血湿面积及块数粗略估计失血量。容积法：出血较多时用吸引器将血液吸入负压吸引瓶，放入量杯测量失血量。术后予抗炎、止血对症治疗，严密观察阴道流血及腹痛情况，术后第1天复查血β-HCG，出院后1周复查超声，随访血β-HCG至正常。

2　结果

20例宫腔镜引导取胚术均1次成功，无中转开腹、子宫穿孔及阴道大出血发生。手术时间20～40 （31.00±4.50）min。术中出血5～50（19.00±12.70）ml。清宫术后第1天血β-HCG值下降为术前的0.08～0.70，平均（0.40±0.15）。住院时间2～4 d，平均2.5 d。术后病理为绒毛组织或出血坏死组织中见绒毛。术后1周再次超声复查，均无任何宫腔残留，也无二次手术发生。

3　讨论

3.1 CSP的诊断方法

目前，CSP的诊断主要依靠超声尤其是经阴道多普勒超声检查。明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系是诊断本病的关键。经阴道超声可清晰显示宫颈及子宫下段情况，以及妊娠囊与子宫瘢痕的位置关系；经腹部超声能观察妊娠囊或团块与膀胱的关系，测量病灶距离子宫浆膜层的厚度。对于超声难以确诊的病例可考虑行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、诊断性宫腔镜或腹腔镜检查。

3.2 CSP的治疗

CSP的治疗尚无统一指南，但是随着近年研究的迅速增加，CSP的治疗正趋向规范、完善和个体化。文献报道CSP期待治疗的结局几乎均以子宫破裂告终，部分导致子宫切除的严重后果[2]，故现在一致的观点是强调CSP早期确诊，一经确诊及时干预终止妊娠。治疗需依据患者症状严重程度、病灶大小及血供、妊娠囊侵入子宫瘢痕的深度、血β-HCG水平、诊疗经验和配备技术等因素综合考虑，对于有生育要求或年轻患者应尽量保留其生育功能。强调科学制定个体化的的首次治疗方案及多种方法联合治疗的重要性。

国内外学者探索出保守治疗CSP的方法有药物治疗、超声引导下刮宫和子宫动脉介入栓塞等。药物治疗有口服米非司酮和肌内注射甲氨蝶呤[methotrexate，MTX，常用0.4 mg/（kg·d），连续5 d，或1 mg/kg肌内注射，隔天1次，共4次]，其均可有效促进绒毛和蜕膜组织蜕变、坏死，可抑制滋养细胞增生。孟凡[3]报道采用MTX结合清宫术方法治疗CSP保守治疗成功。2011年周明等[4]报道采用MTX结合宫腔镜检查指导清宫术治疗CSP，是安全、直接、准确和有效的治疗方法。Deans等[5]报道CSP宫腔镜术后患者血β-HCG降至正常的时间平均为30 d，平均术中失血量为140 ml，并指出与接受MTX治疗患者的血β-HCG下降速度和B超监测下包块消失时间相比，宫腔镜CSP病灶切除术存在明显的优势。

本科采用宫腔镜引导取胚术治疗CSP，针对血β-HCG水平高或超声提示局部血供丰富者，术前1天给予6片米非司酮口服可降低绒毛活性，同时软化宫颈降低手术器械进出的难度。本研究手术时间仅20～40 min，术中出血5～50 ml，住院时间2～4 d，相较于Deans等[5]的研究出血量明显减少，且手术效果较好，无任何宫腔残留及二次手术发生。说明此种手术方式是目前已知的、较好的治疗方式。此种手术方式在国内外尚未见相关报道。

3.3宫腔镜引导取胚术治疗CSP的经验

本研究采用宫腔镜引导取胚术治疗CSP有以下体会：①严格掌握适用范围：患者生命体征平稳，无重度贫血及休克症状；若血β-HCG水平高或超声提示局部血供丰富者，术前给予6片米非司酮口服降低绒毛活性；无合并冠状动脉疾病、高血压、心脏病及肺心病；无宫腔镜手术禁忌证；②所有病例均需做好腹腔镜探查及输血准备；③手术时采用电切宫腔镜，优点在于术中发现明显小血管出血，可予电凝止血；④在定位胚胎着床部位后，采用宫腔取物钳取出绒毛组织，此步骤非常重要，必须由经验丰富的医生实施，步骤熟悉、定位准确、动作轻柔至关重要。操作仅数次，取出绒毛组织即可停止，否则易导致瘢痕穿孔、大出血风险；⑤吸刮宫腔目的在于吸出蜕膜组织，减少宫腔出血对瘢痕出血的误导。负压维持在300 mmHg左右，可根据宫腔深度控制吸引器头进出宫腔的深度，切不可吸引宫腔下段及瘢痕部位，否则极易使瘢痕部位血管破裂，增加大出血风险；⑥适时宫颈注射垂体后叶素或催产素，必要时可用欣母沛。因催产素对妊娠子宫有较好的收缩效果，垂体后叶素中的加压素能收缩血管，特别是毛细血管及动脉，可明显减少术中出血，尤其以垂体后叶素及欣目沛效果较好。若手术过程中发现有大出血倾向，尤其是取出绒毛时即发生明显多量出血，及时使用缩宫药物，若无明显出血则可待术毕时再使用缩宫药物。术前是否使用缩宫药物有待探讨，可能导致宫颈紧闭、手术操作困难；⑦术后严密监测阴道流血、生命体征情况，必要时可再次使用缩宫药物，术后第1天复查血β-HCG下降情况，出院1周复查B超。如再次形成宫颈管大血块并持续存在，影响子宫复旧，必要时可再次行宫腔镜下手术。

宫腔镜指导取胚术能针对性地取出绒毛，彻底去除妊娠组织且避免子宫瘢痕部位破裂，具有创伤小、手术时间短、出血少、术后恢复快和住院时间短的特点，是安全、直接、准确、有效的治疗方法，可作为CSP患者妊娠病灶清除的首选方式之一。

参考文献：

[1] Ash A, Smith A, Maxwell D. Cesarean scar pregnancy[J]. BJOG, 2007, 114(3): 253-263.

[2] Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies-etiology, diagnosis, and management[J]. Obstet Gynecol, 2006, 107(6): 1373-1381.

[3]孟凡. 11例剖宫产疤痕妊娠临床分析和局部注射MTX疗效观察[J].实用妇产科杂志, 2004, 20(5): 274-275.

[4]周明,周燕莉,郭蓉,等.宫腔镜检查指导清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠22例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(12):937-939.

[5] Deans R, Abbott J. Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril, 2010, 93(6): 1735-1740.

（曾文军编辑）

Taken out embryo by hysteroscopy in treatment of caesarean scar pregnancy

Wu Li, Wen Lyu
(Department of Gynecology and Obstetrics, Zhejiang Provincial Tongde Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310000, China)

Abstract:Objective To assess the clinical value of taken out embryo by hysteroscopy in treatment of caesarean scar pregnancy. Methods 20 cases of caesarean scar pregnancy from May 2014 to April 2015 were treated with hysteroscopy. Results All the 20 cases were treated by hysteroscopy successfully, none of them suffered from conversion to laparotomy, perforation of uterus and heavy vaginal bleeding. Conclusions The operation of taken out embryo by hysteroscopy is effective operation in treating caesarean scar pregnancy with mini-trauma, few distress, and less cost.

Keywords:caesarean scar pregnancy; hysteroscopy; hysteroscopic preparation of embryos

收稿日期：2015-09-19

文章编号：1007-1989（2016）03-0095-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.022

中图分类号：R719

文献标识码：B