支撑喉镜下低温等离子射频消融术与二氧化碳激光治疗声带白斑的疗效比较

郭洁，范崇盛，张杨

（河南省洛阳市中心医院耳鼻喉头颈外科，河南洛阳471000）



支撑喉镜下低温等离子射频消融术与二氧化碳激光治疗声带白斑的疗效比较

郭洁，范崇盛，张杨

（河南省洛阳市中心医院耳鼻喉头颈外科，河南洛阳471000）

摘要：目的比较低温等离子射频消融术与二氧化碳CO2激光治疗声带白斑的临床疗效。方法回顾性分析分别采用等离子射频消融术（14例）、CO2激光（15例）治疗的29例声带白斑患者的临床资料，比较两种方法术后疼痛程度、术后创面愈合情况和首次手术局部复发控制率等。结果两组术中术后疼痛差异无统计学意义；等离子组术后1个月黏膜恢复情况好于CO2激光组；等离子组14例患者，5例复发，复发率35.71%；CO2激光组15例患者，1例复发，复发率6.67%。结论激光与等离子射频消融术均为治疗声带白斑的微创的手术方式，CO2激光组复发率低于等离子射频消融组

关键词：声带白斑；等离子射频消融术；CO2激光

声带白斑，为癌前病变，是声带黏膜上皮增生和过度角化所发生的白色斑块疾病。多见于40岁以上男性，其发病局部与吸烟、嗜酒、喉慢性炎症等因素刺激有关，近年有学者研究发现胃食管反流也是其危险因素[1]。目前对声带白斑保守治疗主要是控制病因：如戒烟、戒酒和培养正确发声习惯等，如有胃食管反流给予质子泵抑制剂使用。对于保守治疗后不能消退者彻底切除是主要的治疗方案。而支撑喉镜下喉显微手术切除病变是其主要手术治疗方法。本研究对应用等离子射频消融术、二氧化碳CO2激光治疗的声带白斑的临床资料进行回顾性分析以探讨两种治疗方法对声带白斑的疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

2009年10月-2012年9月在本科支撑喉镜加喉显微镜下以等离子射频消融术和CO2激光手术治疗的29例声带白斑患者为研究对象。其中，男25例，女4例，年龄31～78岁，平均（53.4±7.1）岁；单侧24例，双侧5例。全部患者均以声嘶为主诉，病程3个月～5年，平均（10.86±2.19）个月，均有吸烟病史。术前患者均保守治疗1个月无改善，其中有胃食管反流给予质子泵抑制剂使用。纤维喉镜下见病变为片状、条索状或散在分布于声带表面的白色或灰色突起，20例位于声带前中1/3至2/3处，9例可布满声带全长。等离子射频消融14例，CO2激光切除15例，术后病理证实为鳞状上皮轻度至中度不典型增生10例，重度不典型增生2例，角化过度及不全角化11例，鳞状上皮黏膜慢性炎症伴增生6例。复发6例再次手术，术后2例证实鳞状细胞癌。

1.2手术方法

所有患者均平卧位全身麻醉，经口气管插管。麻醉成功后支撑喉镜暴露声门，采用德国Carl-Srorz公司进口支撑喉镜系统及德国Carl-Zeiss公司手术显微镜及配套的显示系统，显露病变。

1.2.1等离子射频消融声带白斑切除术去除部分病变组织送病理活检后使用美国Arthrocare公司生产的CoblatorII等离子体手术系统，70＃射频刀头。备喉部自制电凝器（在等离子射频不能止血的情况下应用自制电凝止血），切除功率设为5到7档，电凝功率设为3到4档，消融病变组织使其液化并止血。1.2.2 CO2激光声带白斑切除术同样需要去除部分病变组织送病理活检后在喉显微镜下仔细观察病变范围，取盐水纱布覆盖声门下麻醉管、套囊。将激光通过耦合器与显微镜连接，单个脉冲或连续超脉冲模式，3～5 W功率，在距白斑边缘约2 mm处切除声带病变黏膜，使病灶气化并止血，病变深者可切至声韧带。两组患者手术后创面裸露，无需缝合。全身麻醉清醒后拔管，应用抗菌药物5 d防止感染和喉水肿，并给予布地奈德混悬液1 mg雾化吸入2次/d，禁声1周，鼓励患者多做深呼吸运动。全部患者术后随访6～12个月，平均8个月。

1.3疗效判定标准

以术后患者疼痛程度、黏膜恢复情况、声音嘶哑改善情况、复发率及并发症5个方面对两组患者进行对比。

1.3.1疼痛判定采用视觉模拟评分表（visual analog scale，VAS）[2]对患者的疼痛程度评分：无疼痛为0分，10分代表最剧烈的疼痛。1～3分为轻度疼痛，即有疼痛但有时会忽视或疼痛无法忽视但不影响休息；4～6分为中度疼痛，即疼痛难以忍受并影响休息睡眠；7～10分为重度疼痛，即疼痛无法忍受必须使用止痛药。

1.3.2创面黏膜恢复情况评定术后1个月内每周复查喉镜，创面伪膜在1周内脱落，黏膜光滑记1分；2周内脱落记2分；3周内脱落记3分；4周内脱落记4分；大于4周脱落均记5分。

1.3.3声音嘶哑改善情况评定声音嘶哑消失，声带表面光滑，颜色恢复正常为治愈；声音略有嘶哑，声带表面基本光滑为好转；声音嘶哑同术前，声带病变无变化为无效[3]。此外，观察患者复发情况，有无恶变，术后有无出血、感染、喉梗阻、伤口边缘增生息肉和声带粘连等并发症。

1.4统计学方法

采用SPSS 14.0软件对数据进行方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者均一次性切除病变，术后无1例并发症发生。两组患者术后第2天疼痛程度VAS评分等离子组为（3.79±0.37）分，CO2激光组为（3.96±0.53）分，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。等离子组术后1个月黏膜12例光滑，1例不光滑；CO2术后1个月10例光滑，5例不光滑。术后3个月两组黏膜均恢复，纤维喉镜检查无差异。且两组术后3个月嘶哑改善情况两组之间无差别；等离子射频消融组术后5例复发，其中1例复发者再次手术证实鳞状细胞癌；CO2激光组1例复发，复发后再次手术证实鳞状细胞癌。2例癌变者首次手术病理均为重度不典型增生。两组6例复发患者首次手术病理4例中度不典型增生，2例重度不典型增生。

3　讨论

声带白斑是声带黏膜上皮由于生长异常或成熟异常及过度角化引起的喉炎症改变，因多伴有不同程度的不典型增生，而且存在恶变倾向。所以对于保守治疗后不能消退者尽早彻底切除是首选。支撑喉镜下喉显微手术切除病变是其主要手术治疗方法。如何既能微创手术又能降低复发率是值得不断思考的问题。

CO2激光在耳鼻咽喉科微创治疗中具有一定的优越性。临床上利用CO2激光束聚焦后形成极小的光斑，该处功率密度高度集中，温度可达200～1 000℃，光斑处高温和一定的压强对病变有切割和气化的能力，并能封闭暴露于切口处的毛细血管，使手术切割病变部位不出血或少出血。由于激光的光斑极小，故切割病变后对切缘周围组织破坏极少，具有精准切除的特点，术中还可根据病变性质与范围灵活调节光斑直径，达到凝固、汽化或切割的手术效果。国外Derkay[4]认为，与显微镜相结合，CO2激光手术无切口，出血少，对声带的解剖损伤小，术后发声质量变化不大，手术效果要优于手术切除、冷冻药物涂抹等传统方法。

等离子射频治疗技术也是一项新兴的微创技术。不同于CO2激光对组织进行高温切割组织的特点，等离子射频是在低温下（40～70℃）打开组织细胞分子键分解为碳水化合物和氯化物，其原理是将射频刀头与组织之间的电解液通过导电介质（盐）在电极周围形成一个高度聚集的等离子体区，由于治疗温度低，作用范围局限对周围组织损伤极少，而且不能造成氧气的燃烧，可以在高频通气麻醉下行手术操作。

既然两者都具有微创性及特点，到底在治疗声带白斑上哪种手术方式具有优越性。通过对比发现，两种方法治疗声带白斑，疼痛程度和声嘶改善方面两者相同。等离子射频组黏膜恢复快于CO2激光组。但是等离子射频组14例患者，5例复发，复发率35.71%，癌变率7.14%；CO2激光组15例患者，1例复发，1例癌变，复发率6.67%，癌变率6.67%。2例癌变者首次手术病理均为重度不典型增生。国内学者孟国珍等[5]应用CO2激光治疗声带白斑30例并随访6个月～3年，发现不伴鳞状细胞非典型增生和伴鳞状细胞轻度非典型增生的患者治愈率为100.00%，中-重度鳞状细胞非典型增生患者的治愈率为50.00%。吴光灿等[6]报道39例患者随访1～10年复发率为28.21%，癌变率仅为2.50%。Weller 等[7]通过Meta分析总结了9项研究共940例喉异型增生患者的资料，总的癌变率为14.00%，平均癌变时间为5.8年，恶变率随不典型增生严重程度而增加，与治疗方法无显著关系。本组研究中癌变者均为重度不典型增生，所以笔者同意Weller的研究[7]，认为癌变率可能与手术方式不同，主要与病理类型有关。建议对伴有鳞状细胞中-重度非典型增生和可疑癌变病例的适当扩大切除范围。声带白斑术后复发是临床上需要重点关注的，不典型增生复发率报道在9.5%～46.4%之间[8]，也有学者认为病理活检方式治疗患者的复发率与激光手术的复发率一致，与手术方式无关[9]。本研究发现降低复发率方面CO2激光组优于等离子射频组。可能是由于等离子刀头较粗，直在喉腔内操作不太方便，切割为面切除，对安全界的确认相对困难。而CO2激光为点切除，具有切割精准的特点。但是在操作中发现CO2激光手术不易切除声带前端及喉结过大者的声带前端的病变。这时等离子刀头的前端易于调节角度，使得手术更加易于操作从而解决了CO2激光声带手术中由于室带遮挡及声带前连合的位置靠前而导致无法彻底切除病变的难题，所以两者各有优点。按照笔者的经验，考虑对声带前端及喉结过大者采用等离子射频技术切除声带白斑，其余选用CO2激光切除技术。

参考文献：

[1]杨庆文,徐文,叶京英,等.声带白斑124例临床及病理分析[J].听力学及言语疾病杂志, 2011, 19(5): 425-427.

[2]高万露,汪小海.视觉模拟疼痛评分研究的进展[J].医学研究杂志, 2013, 42(12): 144.

[3]曹先友,程安,朱平.内窥镜与显微镜下声带良性增生性病变切除术疗效比较[J].听力学及言语疾病杂志, 2011, 19(3): 264-265.

[4] Derkay CS. Recurrent respiratory papillomatosis[J]. Laryngoscope, 2001, 111(1): 57-69.

[5]孟国珍,陈向平,侯东明,等.声带白斑的CO2激光治疗[J].应用激光, 2008, 28(3): 254-255.

[6]吴光灿,顾能荣.支撑喉镜下声带白斑显微手术39例[J].山东大学耳鼻喉眼学报, 2011, 25(3): 80-81.

[7] Weller MD, Nankivell PC, McConkey C, et al. The risk and interval to malignancy of patients with laryngeal dysplasia, a systematic review of case series and meta-analysis[J]. Clin Otolaryngol, 2010, 35(5): 364-365.

[8] Peretti G, Piazza C, Balzanelli C, et al. Vocal outcome after endoscopic cordectomies for Tis and T1 glottic carcinomas[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003, 112(2): 174-179.

[9] Sadri M, McMahon J, Parker A. Management of laryngeal dysplasia a review [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2006, 263 (9): 46-52.

（曾文军编辑）

论著

Comparison between radiofrequency coblation and CO2laser in treatment of vocal leukoplakia

Jie Guo, Chong-sheng Fan, Yang Zhang (Department of Otorhinolaryngology, Luoyang Central Hospital, Luoyang, Henan 471000, China)

Abstract:Objective To compare the curative effects between radiofrequency coblation and CO2Laser in treatment of vocal leukoplakia. Methods Clinical data of 29 patients with vocal leukoplakia were retrospectively analyzed. 14 of them were using radiofrequency ablation, the other 15 were using CO2laser as treatment. Then compare the postoperative pain, postoperative wound healing, the first operation control rate of local recurrence between the two groups. Results Postoperative pain between the two groups has no statistically significance. The mucosal recovery of radiofrequency group in 1 month after surgery was better than CO2laser group. In radiofrequency group, 5 cases suffered recurrence, the recurrence rate was 35.71%; In CO2laser group, only 1 case suffered recurrence, the recurrence rate was 6.67%. Conclusions Laser and radiofrequency ablation were minimally invasive treatment for vocal cord leukoplakia, while CO2laser as treatment has lower recurrence rate.

Keywords:vocal leukoplakia; radiofreqency coblation; CO2laser

收稿日期：2015-10-06

文章编号：1007-1989（2016）03-0060-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.013

中图分类号：R767.4

文献标识码：A