腹腔镜阑尾切除术后窦道的预防和处理

杨金刚

（贵州医科大学附属黔东南州人民医院胃肠外科，贵州凯里556000）



腹腔镜阑尾切除术后窦道的预防和处理

杨金刚

（贵州医科大学附属黔东南州人民医院胃肠外科，贵州凯里556000）

摘要：目的通过总结该院收治的腹腔镜阑尾切除术导致窦道形成患者的治疗经历，提出窦道防治的策略。方法根据腹腔镜阑尾切除术后窦道的实际情况采取两种手术方式：方法一为窦道切口并进行炎性肉芽刮除，方法二为直接行窦道全切，比较两种手术方式的治愈效果和手术意外的可能性。结果方法一的治愈率为66.7%，方法二的治愈率为100.0%，该组病例的总治愈率为90.5%。在窦道全切过程中，有1例窦道壁破裂。结论应根据实际情况选择合适的窦道治疗方式，并做好窦道形成的预防。

关键词：窦道；腹腔镜阑尾切除术；预防

腹腔镜阑尾切除术（1aparoscopic appendectomy，LA）是由德国人Semn教授1983年开创的，并被作为治疗阑尾炎症等疾患的有效新方法得到不断推广。LA的并发症包括出血、感染、腹膜粘连、慢性窦道和切口疝。慢性窦道与感染有一定内在联系，在形成窦道前一般会有感染症状。如感染的诱发因素是伤口内异物（如线头）清除不干净，导致感染时未恰当地清理并引流，可能导致伤口长期不能愈合，遗留一处或多处深而弯曲的肉芽创道，即慢性窦道。本文就开始施行LA以来本院收治的因LA术导致的窦道患者21例，对LA并发窦道的预防和治疗进行探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料

开始施行LA以来本院收治的因LA术导致的窦道患者21例[1]。其中，男15例，女6例，男女比例2.5∶1。年龄34～67岁，平均（38.2±11.3）岁。切口窦道形成最长时间为30年，最短7个月。其中，窦道形成7～12个月者4例，1～2年者3例，3～5年者6例，7年者3例，11年者1例，15年者2例，16年者1例，17年者1例。患者均因急性阑尾炎在市内或当地医院行阑尾切除术，术后痊愈出院。除已进行过窦道手术治疗后未愈重新形成窦道的患者，其他患者因持续性右下腹痛（无明显诱因）并伴有发热，无恶心、呕吐、腹胀腹泻等其他消化道疾病的表现。查体可见腹腔镜手术切口处局部红肿，触感硬度中度，有呈乳头状突起窦道口一处或多处，易破溃。患者主诉切口处反复排出少量脓性渗出液，无恶臭味，尝试用抗生素保守治疗后症状可缓解，但是很长时间都不能彻底愈合。B超检查显示右下腹脓肿。窦道均位于腹腔镜阑尾切除术切口的中、下段和引流口上[2]。取患处脓性渗出液进行细菌培养。1.2方法

仔细翻阅患者病历资料，对患者的病情、手术方式及治疗结果进行回顾性分析。所有患者均采用连续硬脊膜外麻醉，探明窦道的方向、直径和深度，摸清其末端与腹内脏器是否连结，取患处脓性渗出液进行细菌培养。手术方式有两种，方法一是窦道切口并进行炎性肉芽刮除；方法二是直接行窦道全切。采用方法一的窦道相对较为表浅并且年限较短，肉芽刮除后，对创口反复冲洗，并依据细菌培养结果和药敏试验结果选择合适的药物局部换药或静脉滴注抗生素。采用方法二的患者窦道相对较深，手术切除时先将切口处窦道壁与正常组织分离开，并将窦道口缝合，再进行后续的窦道壁分离，以免窦道内容物渗出污染新伤口。

2　结果

2.1细菌培养结果

窦道渗出液细菌培养结果显示：大肠杆菌感染6例，金黄色葡萄球杆菌感染13例，产硷杆菌感染4例。其中并发大肠杆菌和金黄色葡萄球杆菌感染者2例。

2.2分法一的治疗结果

采用分法一进行窦道切口并炎性肉芽切除的共6例，其中2例术后切口感染，仍有炎性渗出液[3]，经引流及换药治疗无效，未完全愈合即办理出院，再次形成腹壁窦道，计划等窦道壁硬化后再行窦道切除。2.3分法二的治疗结果

采用分法二者共15例，治愈率为100.0%。有1例在窦道切除过程中不慎切破窦道壁，但及时对破处进行了处理，并在切除完成后，同方法一一样依据细菌培养结果和药敏试验结果选择合适的药物局部换药或静脉滴注抗生素。其余14例患者窦道壁被完整切除，所有病例均愈合出院。

3　讨论

本组病例共21例，仅有1例患者未愈出院，窦道的治愈率为90.5%。患者均有在院内外进行过抗生素治疗，但效果不明显。陈旧性窦道患者曾在外院进行过窦道的手术处理，此次检查窦道壁已硬化，要求进行完整的窦道切除。对于窦道切除的患者，应该在术前仔细探明窦道的方向、直径和深度，以便准备把握窦道壁的位置，避免窦道壁被切破而导致脓液渗漏。摸清窦道末端与腹内脏器是否连结，以免在切除窦道时伤及内脏。切除窦道时，先将窦道口与周围组织分离，绑住窦道口，以免窦道内容物流出污染周围伤口。对于窦道壁尚未长硬的患者，不应过早进行手术，应建议患者先回家用药物治疗，等到窦道壁适合手术指征时再回医院进行手术。对于不需要进行窦道切除，适合对窦道壁内肉芽组织刮除的窦道，应严格根据细菌培养结果使用抗菌药，通畅引流。同时治疗后建议对患处进行一段时间的观察，以免导致未能治愈而重新形成窦道的情况发生[4]。

LA术的并发症并不多见，术后感染失控导致窦道形成的更是少有。在本院的LA术病例中，术后感染形成窦道的比例不到1.0%。但是在某些情况下，不得不由LA改为开腹进行阑尾切除，这样的状况包括：腹腔内广泛粘连、急性腹膜炎、肠麻痹、肠梗阻和各种腹部疝等，由于在中途更改手术方式，容易导致患者紧张或不配合，再加上开腹原本就有更高的并发症发生可能，所以形成窦道的概率也相对较高[5]。再加上有些急性阑尾炎本身就存在感染，所以腹壁窦道患者中，以急性化脓性阑尾炎术后伤口感染居多。

本组病例选择的均为阑尾炎切除术后形成的窦道，总结预防阑尾炎切除术中的窦道形成有以下几点[6]：①手术时预防切口感染：手术应该无菌操作，保护好切口，尤其当患者是化脓性阑尾炎时。切除化脓的阑尾时，需对阑尾进行隔离，避免脓性阑尾渗液与切口接触污染切口。若阑尾已穿孔，手术时用抗生素清洗伤口，小的出血点使用电凝止血，缝合时应避免使用不可吸收的丝线结扎，并根据具体情况放置橡皮条引流或推迟伤口缝合时间；②避免院内感染的发生：对于阑尾切除术后愈合状况好的患者，应让患者尽早出院。相对于院外，医院内的细菌源更多，增加住院时间有可能增加感染机会；③恰当处理已经发生的切口感染：首先应该仔细检查是否有手术时的异物存留，异物存留是感染发生并致窦道形成的重要原因之一。对于已经有脓肿的切口感染，对脓肿切开引流，引流应尽可能干净，同时有条件地针对脓液进行细菌培养并使用对应的抗生素。对于未形成脓肿的切口感染，可行诊断性穿刺，判断切口感染是否脂肪液化。穿刺时进行试抽，可穿刺2或3次/d，直到不再能抽出液体。如穿刺抽出的液体有脓，宜用双氧水清洗伤口，并用双氧水溶液浸润纱布条进行引流，每天换药，直至不再能抽出液体。

综上所述，对于窦道形成，防范比治疗更重要，且应该从LA手术进行时即开始注意无菌操作。对于已经形成的窦道，选择合适的治疗方式，才能有效地治愈。

参考文献：

[1]华振敏.化脓性阑尾炎128例术后伤口感染的预防与处理[J].中国实用医药, 2007, 2(6): 82-83.

[2]薛春凯,邵占强.腹部手术切口窦道形成的处理与预防[J].山东医药, 2009, 49(36): 54-55.

[3]龙白,冯铎,徐菲,等.腹腔镜阑尾切除术中并发症的预防[J].中国现代医学杂志, 2008, 18(15): 2251-2252.

[4]鲁晓梅,宋歌,任建光.不同麻醉方案对腹部微创手术患者疗效与费用的对比研究[J]. 2015, 25(3): 94-97.

[5] Joshua AH, Richard YM. Laparoscopic appendectomy in a pediatric patient with type 1 Charcot-Marie-Tooth disease[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2015, 27(8): 680-681.

[6] Fukuda K, Onda T, Kimura Y, et al. An adult case of polysplenia syndrome associated with sinus node dysfunction, dextrocardia,and systemic venous anomalies[J]. Intern Med, 2015, 54(9): 1071-1074.

（曾文军编辑）

Prevention and treatment of postoperative sinus of laparoscopic appendectomy

Jin-gang Yang (Department of Gastrointestinal Surgery, Qiandongnan Prefecture People's Hospital Affiliated to Guizhou Medical University, Kaili, Guizhou 556000, China)

Abstract:Objective To summarize the experience of prevention and treatment of sinus after laparoscopic appendectomy. Methods Operation method was decided by the sinus condition: method A, fistula incision and inflammatory granulation shaving; method B, removing he sinus completely. Then compare the efficacy and the risk of operation. Results Cure rate of method A was 66.7 %, cure rate of method B was 100.0 %. The total cure rate was 90.5 %. Sinus wall ruptured in 1 during the process of removing. Conclusions Suitable operation method should decided by the sinus condition, and make the premunition for fistula formation.

Keywords:sinus; laparoscopic appendectomy; premunition

收稿日期：2015-10-19

文章编号：1007-1989（2016）03-0080-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.018

中图分类号：R656.8

文献标识码：B