经胃镜治疗胃黏膜下肿瘤61例临床分析

任育宏，张志强，高鸿亮，夏宇，姚萍

（新疆医科大学第一附属医院消化科，新疆乌鲁木齐830054）



经胃镜治疗胃黏膜下肿瘤61例临床分析

任育宏，张志强，高鸿亮，夏宇，姚萍

（新疆医科大学第一附属医院消化科，新疆乌鲁木齐830054）

摘要：目的分析胃黏膜下肿瘤的临床病理学特征，评价经内镜治疗胃黏膜下肿瘤的安全性及有效性。方法通过胃镜及超声内镜筛选出2012年9月-2014年6月共61例患有胃黏膜下肿瘤的患者；均采用经胃镜治疗方案予以切除；切除肿瘤术后均送病理学检查，可疑胃间质瘤进一步行免疫组化等分子生物学检查。结果61例患者中，有39例为女性患者，占总病例63.93%，肿瘤位于胃底占52.46%（32/61），胃体21.31% （13/61），胃窦11.48%（7/61），贲门14.75%（9/61）；10例行内镜黏膜剥离术（ESD），21例行内镜黏膜下挖除术（ESE），27例行内镜全层切除术治疗（EFR），3例经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗（STER）。61例患者中，1例因瘤体过大且突破浆膜层，另1例位于胃底黏液湖操作困难故中转腹腔镜治疗，术后1例发生穿孔，经腹腔镜成功修补，1例发生出血，内镜下成功止血；病理学检查最后确诊胃间质瘤34例，危险度均为极低危（肿瘤每50个高倍镜视野下核分裂像≤5），平滑肌瘤11例、脂肪瘤5例、异位胰腺3例、钙化性纤维假瘤5例、炎性纤维性息肉2例和血管瘤样增生1例；胃间质瘤位于胃底73.53%（25/34），胃体11.76%（4/34），胃窦5.88%（2/34），贲门8.82%（3/34）。结论胃黏膜下肿瘤以女性多发，且多无特异性临床症状；胃黏膜下肿瘤好发于胃底，且以胃间质瘤多见；绝大部胃间质瘤风险分级为极低危；经胃镜治疗胃黏膜下肿瘤是微创、安全、有效的方法。

关键词：胃黏膜下肿瘤；内镜治疗；胃间质瘤

胃黏膜下肿瘤（gastric submucosal tumors，GSMTs）是临床上对起源于胃黏膜层以下各种肿瘤的统称，包括间质瘤、平滑肌瘤、神经源性肿瘤、脂肪瘤、血管瘤样增生、纤维瘤及异位胰腺等。大多数GSMTs无明显临床症状，常在行普通内镜检查时意外发现[1]。其内镜表现也极其相似，多为表面光滑的隆起性病变，表面覆盖正常黏膜，应用常规活检难以取得肿瘤组织。常规内镜不能明确GSMTs的起源层次及性质，近年来超声内镜的应用极大提高了对GSMTs性质及起源诊断的准确性，但其对于胃间质瘤与平滑肌瘤诊断准确率仍不够理想，因胃间质瘤有潜在的恶变趋向，故目前多建议对直径＜3 cm且超声内镜下示外形规则的GSMTs进行随访，对直径超过3 cm的GSMTs则行手术治疗，但长期随访给患者带来了一定的精神负担，且在随访期间有可能发生肿瘤恶变及转移，故许多患者在确诊GSMTs后多要求行手术治疗，但开腹手术及腔镜手术具有较大的创伤性，易发生并发症并且术后住院时间较长。近年来随着内镜设备和内镜治疗技术的发展，使内镜治疗胃黏膜下肿瘤成为可能，其微创、安全、有效的特点为胃黏膜下肿瘤的治疗开辟了一条新的道路[2]。总结本院从2012年9月-2014年6月运用内镜技术治疗胃黏膜下肿瘤61例。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2012年9月-2014年6月就诊于新疆医科大学第一附属医院且经内镜及超声内镜确诊为胃黏膜下肿瘤的患者61例。上述患者中，34例为常规体检时发现，无明确不适临床症状，另27例患者多因有消化不良、反酸及腹部不适等症状就诊。所有病例中，男22例，女39例，年龄24～74岁，平均56岁；患者于术前均已行血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图和胸片等检查，大部分患者行腹盆腔增强CT扫描，未发现明确手术禁忌证，并在术前均已签署由本院伦理委员会审定通过的手术知情同意书。

1.2手术器械

电子胃镜采用日本Olympus GIFQ260J，针状刀采用日本Olympus KD-1L-1，IT刀采用日本Olympus KD-611L，Dual刀采用日本Olympus KD-620RL，注射针采用日本Olympus NM-200L-0525，热活检钳采用日本Olympus FD-410 LR，金属夹采用日本Olympus HX-6 10-90，及ERBE电切装置，二氧化碳CO2气泵等。

1.3手术方法

所有手术患者均在静脉麻醉下进行，并行气管插管。

1.3.1内镜黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）用氩气刀在病灶周围标记，以确定切除范围，然后用4～5 ml靛胭脂生理盐水混合液（100 ml生理盐水+2 ml靛胭脂+1 ml肾上腺素）反复黏膜下注射，待黏膜充分隆起后，用Dual刀沿病灶周围环形切开至黏膜下层，然后换用IT刀使瘤体逐渐暴露，并剥离瘤体下纤维组织，最后完全剥离瘤体，剥离完毕后创面用金属夹夹闭。

1.3.2内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）首先氩气刀标记切除范围，黏膜下注射靛胭脂生理盐水混合液使病变充分抬举，并使瘤体与固有肌层充分分离，然后用Dual刀在抬举充分的黏膜上方做一切口，再用IT刀或Dual刀逐步剥离、挖除瘤体，最后用圈套器或活检钳将其移除，金属夹夹闭创面。

1.3.3内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）先用氩气刀标记病灶边缘，然后黏膜下注射靛胭脂生理盐水混合液，注射充分后，使用Dual刀预切开肿瘤周围黏膜和黏膜下层，暴露肿瘤；再用hook刀或IT刀沿肿瘤周围分离固有肌层，将瘤体自固有肌层剥离至浆膜层；吸引器吸净胃腔内液体，沿肿瘤边缘切除浆膜，造成“主动”穿孔；胃镜直视下完整切除肿瘤，对于瘤体长径大于4 cm者选用双钳道胃镜，异物钳钳住瘤体，应用圈套器圈套电切包括周围固有肌层和浆膜层在内的瘤体；最后用钛夹或钛夹联合尼龙绳封闭创面。

1.3.4内镜隧道下肿瘤挖除术（submucosal tunnelling endoscopic resection，STER）距离肿瘤上缘4.0～5.0 cm处予靛胭脂生理盐水混合液黏膜下注射，待黏膜隆起，用TT刀纵形切开2 cm左右直达黏膜下层，沿肌层锐性分离黏膜下组织并建立黏膜下隧道，直至完整显露肿瘤；再用TT刀或IT刀沿瘤体逐步剥离，操作中需格外注意保护食管外膜，因一旦损伤食管外膜则会引起气胸或气腹进而导致胸、腹膜腔的感染；待仔细剥离切除肿瘤后，用圈套器将瘤体自隧道内取出，氩气喷凝处理隧道内的可能出血灶，生理盐水反复冲洗并清理隧道内液体；钛夹缝合隧道开口。

1.4术后处理与观察

切除标本用中性甲醛固定，送病检及免疫组化染色，术后大部分患者予以留置胃管，所有患者均禁食水24～48 h，并给予抑酸、止血等对症支持治疗，术后使用抗生素预防感染。严密观察患者有无术后出血、穿孔和腹膜炎等并发症。

1.5病理检查及随访

所有组织在本院病理科行苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色，考虑胃间质瘤的患者使用免疫组化法测定CD34、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin和Ki-67及核分裂像以进一步明确病理学诊断及评估肿瘤危险程度，所有患者于术后1和3个月复查胃镜，病理学结果为胃间质瘤的于术后6和12个月复查超声内镜及腹盆腔增强CT扫描，后每12个月复查超声内镜及腹盆腔增强CT扫描。

2　结果

2.1胃黏膜下肿瘤的临床特征

61例患者中，肿瘤位于胃底的占52.46% （32/61），胃体21.31%（13/61），胃窦11.48%（7/61），贲门14.75%（9/61），所有切除的肿瘤中，瘤体直径≤1 cm占49.18%（30/61），1 cm＜直径＜2 cm占27.87%（17/61），直径≥2 cm占22.95%（14/61）。

2.2内镜治疗效果

61例中，10例行ESD；21例患者行ESE；27例接受EFR治疗，均有“人工”穿孔形成，均在内镜下成功闭合，术后恢复良好；3例接受STER治疗。所有61例患者中，1例因瘤体过大突破浆膜层，另1例瘤体位于胃底黏液湖处，内镜操作较难，故中转腹腔镜治疗。手术成功率为96.72%（59/61），1例胃底平滑肌瘤术后1天出现迟发穿孔，经行腹腔镜下穿孔修补术及抗菌治疗后好转出院，术后穿孔发生率为1.64%（1/61），1例胃底间质瘤术后2天出现迟发出血，经内镜下止血夹再次夹闭后成功止血，术后出血发生率为1.64%（1/61），余均无并发症发生。术后住院为3～17 d，平均3.8 d，60例患者1个月后复查胃镜创面均愈合良好，1例患者2个月后复查胃镜创面愈合良好，病理结果为胃间质瘤的患者术后6 和12个月复查超声内镜未发现新发肿瘤或肿瘤转移征象。

2.3病理诊断结果

病理学检查最后确诊胃间质瘤34例，其中胃底25例，占胃间质瘤总数73.53%（25/34），占胃底GSMTs的78.13%（25/32），胃体4例，占胃间质瘤总数11.76%（4/34），胃体GSMTs的30.77%（4/13），胃窦2例，占胃间质瘤总数的5.88%（2/34），占胃窦GSMTs的28.57%（2/7），贲门3例，占胃间质瘤总数8.82%（3/34），占贲门GSMTs的33.33%（3/9），平滑肌瘤11例、脂肪瘤5例、异位胰腺3例、钙化性纤维假瘤5例、炎性纤维性息肉2例和血管瘤样增生1例。对可疑胃间质瘤45例患者使用免疫组化法测定CD34、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin和Ki-67及核分裂像以进一步明确病变性质及评估肿瘤危险程度，所有确诊的胃间质瘤患者危险度均为极低（肿瘤每50个高倍镜视野下核分裂像≤5），结合术中所见，胃平滑肌瘤多起源于黏膜肌层或固有肌层浅层（9/11），胃间质瘤多起源于固有肌层深层（28/34）。

3　讨论

因部分胃间质瘤有潜在恶化倾向，既往多采取内镜定期随访或外科、腹腔镜手术切除[3-4]。近年来随着内镜设备改进及内镜技术地不断提高，内镜下治疗GSMTs成为一种新的趋势，因具有创伤更小、更加安全、成功率高、手术并发症少和术后恢复快等优点，其治疗GSMTs的优势逐渐显现。目前临床上根据胃黏膜下肿瘤的大小、位置及深度多采用ESD、ESE、EFR和STER等4种内镜治疗方式。

ESD是一种应用早且较成熟的内镜技术，其优点是可对大面积病灶进行切除，能切除部分位于固有肌层浅层的肿瘤，且能保持胃腔正常的解剖学结构，但其对于起源自固有肌层深层及与浆膜紧密相连的肿瘤则颇为困难[5]，且因剥离胃黏膜，故容易发生创面溃疡、穿孔及出血的风险。在本研究中，1例行ESD的48岁女性患者因肿瘤位于固有肌层深层（超声胃镜未能明确提示），剥离术后发生创面溃疡、穿孔及腹膜炎，后于腹腔镜下行胃穿孔修补术，并行抗菌、抑酸等治疗，患者术后住院17 d方好转出院。出血为ESD术中最常见的并发症，术中常使用热活检钳和高频电刀用于治疗较小的血管出血，对于较大血管出血，常需要止血夹夹闭止血。为避免穿孔发生，使用金属夹有效夹闭创面常是最好的预防方法[6]。

ESE是在ESD的基础上发展而来[7]，较之ESD，ESE可以完整挖出位于固有肌层深层的GSMTs。本院曾对1例位于胃固有肌层直径约5 cm的GSMTs成功挖除，无并发症发生。但超过3 cm的肿瘤切除后，往往存在瘤体难以完整取出贲门食道的情况，需要内镜下分块取出。出血与穿孔仍是ESE主要的并发症，故术中仔细止血与细致操作、金属夹有效夹闭创面仍是避免发生出血及穿孔的原则，同时可对可能出血的血管进行电凝或止血夹夹闭等预处理。若术后患有腹痛、发热或血压及血红蛋白水平下降等提示穿孔及出血可能的症状时，要及时完善腹部立位X线平片及胃镜检查，以进一步确诊。对于初期的穿孔及小血管出血，用金属夹夹闭创面或止血夹夹闭出血血管多可好转，但当症状较重时需紧急外科手术治疗。

既往对于与浆膜层紧密相连的GSMTs，通常采用开腹手术或腹腔镜下切除术，随着近年金属夹等内镜手术设备迅猛发展，使EFR治疗GSMTs成功应用于临床。EFR常用来治疗位于固有肌层深层或与浆膜层紧密粘连的GSMTs，其是将病灶部位胃壁全层切除，造成胃壁主动穿孔，故穿孔的闭合是整个手术成功的关键[8-9]。对于小的人工穿孔，可在胃镜直视下应用金属夹自创面两侧向中间完整对缝创面[10-11]，对于缺损较大创面，一种方法是用金属夹联合尼龙绳封闭穿孔[12]，另一方法是先用负压吸引大网膜进入胃腔，自创面边缘将胃黏膜及大网膜共同夹闭缝合创面[13-14]。另外一个影响手术成功比较重要的方面是避免过多的胃内容物流入腹腔，所以术中良好的创面止血必不可少，并在切开浆膜层前，要用吸引器将胃液抽吸干净，术后则可行胃肠减压、质子泵抑制剂抑酸治疗及常规预防性使用抗生素，以避免腹膜炎的发生。本研究中术中人工穿孔经内镜下缝合的患者均无腹膜炎等并发症发生。

Xu等[15]首次采用STER完整切除上消化道固有肌层肿瘤15例，完整切除率100.00%。本研究中3 例GSMTs均起源于固有肌层，应用STER成功切除，无穿孔、出血等并发症。位于贲门及邻近贲门的GSMTs无疑是STER的最佳适应证。本研究中，2例位于贲门，1例位于胃底近贲门处。因贲门及周围管壁较薄，血供丰富及组织疏松，故极易并发穿孔及出血、气胸和气腹等并发症，且内镜固定及操作较为困难，故位于此处的GSMTs既往基本上是内镜治疗的禁忌证，临床上多采取开腹或腔镜下手术治疗。本研究中另1例2012年由内镜中转腹腔镜治疗的病变即位于胃底近贲门处，因内镜固定及操作困难而转腹腔镜手术。STER因手术切口距离病变5 cm，术中不损及覆盖肿瘤的黏膜层，所以有效避免了穿孔及大出血的发生，且切口较小（通常为2 cm），故较易夹闭，本组3例均完全愈合，无并发症发生。但因为隧道内操作空间小，且隧道狭窄，故对于瘤体直径＞3.5 cm的肿瘤通常无法切除，故掌握STER的适应证尤其重要。对于并发气胸的患者可用穿刺细管于患侧肋骨第3、4肋间与锁骨中线交界的地方穿刺排气，继而用胸腔闭式引流瓶继续引流。对于并发气腹患者，则用腹腔穿刺针于右下腹穿刺排气，并留置穿刺针至术毕，确认无气体排出时再行拔除。

在本研究中，所有61例经内镜治疗（ESD、ESE、EFR和STER）的患者中，有2例中转腹腔镜手术，手术成功率为96.72%（59/61），术后并发穿孔1例，发生率为1.64%（1/61），经腹腔镜下胃穿孔修补术及抑酸、使用抗生素等治疗后好转，术后并发迟发出血1例发生率为1.64%（1/61）。因此，内镜治疗胃黏膜下肿瘤是一种微创、安全、有效的方法。

本研究结果示GSMTs多好发于女性，无明确特异性临床症状，且多发于胃底，病理学证实GSMTs多为胃间质瘤，多位于胃底，肿瘤危险度分级全部表现为极低危，但基于本研究样本量偏少，且为回顾性单中心研究，故有待大规模的、前瞻性、对照性的研究来进一步证实。

虽然内镜治疗胃黏膜下肿瘤依旧面临种种困难，但其在这短短几年内飞速的发展。有理由坚信，随着操作设备及器械的不断改进，大规模临床研究的开展，临床医师操作技能的不断提高，与外科相关科室的密切合作，必然能给内镜治疗胃黏膜下肿瘤带来更加广阔的前景与未来，给患者以更高的安全性、更小的创伤、更好的疗效及更低的医疗支出。

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（吴静编辑）

论著

Clinical analysis of endoscopic treatment for patients with gastric submucosal tumors (61 cases)

Yu-hong Ren, Zhi-qiang Zhang, Hong-liang Gao, Yu Xia, Ping Yao

(Department of Digestive Diseases, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830054, China)

Abstract:Objectives To analyze the clinical and pathological characteristics of gastric submucosal tumors (GSMTs), and evaluate the safety and efficacy of endoscopic treatment for GSMTs. Methods 61 patients with GSMTs were selected from June 2014 to September 2012 by endoscopy and ultrasonography; they were all treated by endoscopic therapy; pathological examination was took in all removed tumors, the tumors which could be the gastric stromal tumor were furtherly examined by molecular biology technique of immunohistochemistry. Result In 61 cases, 39 cases are female patients, accounting for 63.93 %; the tumors located at the stomach fund accounted for 52.46% (32/61), at the gastric corpus for 21.31 % (13/61), at the gastric antrum for 11.48 % (7/61), at cardia for 14.75 % (9/ 61); 10 cases were treated by Endoscopic submucosal dissection, 21 by endoscopic submucosal excavation, 27 by Endoscopic full-thickness resection, 3 by Submucosal tunnelling endoscopic resection; in all 61 cases, 2 were changed to laparoscopic treatment because one tumor was too big and broke the Serous and another was located at mucus Lake of gastric fund, 1 occurred postoperative bleeding and was treated by laparoscopy successfully, 1 occurred postoperative perforation and was treated by endoscopy successfully; after pathological and immunohistochemical analysis, 34 tumors were identified as gastric stromal tumor and all of them in risk classification were atbook=3,ebook=24very low risk, 11 were leiomyoma, 5 were lipoma, 3 were heterotopic pancreas, 5 were calcifying fibrous pseudotumor, 2 were inflammatory fibroid polyps, and 1 was angiomatous proliferation; gastric stromal tumor at gastric fundus account for 73.53 % (25/34), at gastric corpus for 11.76 % (4/34), at gastric antrum for 5.88 % (2/34) and at cardia for 8.82 % (3/34). Conclusion Most GSMTs are found in female and commonly lack of specific clinical symptoms; GMSTs are commonly located at gastric fund and most of them are gastric stromal tumors, vast majority of gastric stromal tumors in the risk classification are at very low risk; the endoscopic resection is a mini-invasive, safe and effective treatment for GSMTs.

Keywords:gastric submucosal tumors; endoscopic treatment; gastric stromal tumor

[通信作者]张志强，E-mail：drzhiqiang@163.com；Tel：13709919966

收稿日期：2015-08-17

文章编号：1007-1989（2016）03-0018-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.004

中图分类号：R735.2

文献标识码：A