内镜逆行胰胆管造影术取石失败后即行腹腔镜胆总管探查术的临床观察

许兆龙，龚兵，田兴梦，龚双庆，黄奕江，余文侠

（解放军第123医院肝胆外科，安徽蚌埠233015）



内镜逆行胰胆管造影术取石失败后即行腹腔镜胆总管探查术的临床观察

许兆龙，龚兵，田兴梦，龚双庆，黄奕江，余文侠

（解放军第123医院肝胆外科，安徽蚌埠233015）

摘要：目的对于胆囊结石合并肝外胆管结石患者，探讨内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗肝外胆管结石不成功时如何选择治疗方式及时机。方法12例胆囊结石合并肝外胆管结石拟分期行腹腔镜胆囊切除术（LC）+ERCP患者，行常规ERCP治疗失败，立即静吸复合全麻下完成LC+胆管探查取石术（LCBDE）。结果12例患者均顺利完成LC+LCBDE，并取净结石。术后3例出现高淀粉血症，全组无胆漏、肠漏、胆管炎、胰腺炎和胆道出血等并发症发生。结论对于ERCP治疗不成功的患者，急诊行LCBDE是安全、可行的补救措施。

关键词：腹腔镜胆总管探查术；经内镜逆行胰胆管造影术；肝外胆管结石

肝外胆管结石是临床常见疾病，其治疗目前仍以手术治疗为主。以往，对于此类疾病主要的治疗方法为剖腹胆总管切开取石术，但手术创伤大，恢复慢，且有结石残留、多次手术等问题。随着微创外科特别是内镜技术的发展，出现了以腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜为代表的“三镜联合技术”，实现尽可能小的创伤、尽可能短的住院时间，以减轻痛苦，加快康复。胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），肝外胆管结石的治疗有经内镜逆行胆胰管影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）以及经腹腔镜胆道探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）等微创治疗方法。对于合并胆囊结石的肝外胆管结石患者，分期行LC+ERCP与一期行LCBDE的手术效果没有明显差别[1-3]。但对于分期手术患者，ERCP治疗不成功时如何选择手术方式及手术时机，尚待进一步研究。2012年7月-2015年5月本研究对12例胆囊结石合并肝外胆管结石拟分期行ERCP+LC患者，先行ERCP，失败后即刻转行LC+LCBDE治疗，取得满意疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

男8例，女4例，年龄42～75岁，平均（52.00± 3.52）岁。术前均经磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）和/或CT检查诊断为胆囊结石合并肝外胆管结石，排除肝内胆管结石，无急性胆道炎症及胰腺炎，术前检查无ERCP及腹腔镜手术禁忌证。

1.2治疗方法

完善术前准备，置入十二指肠镜寻及十二指肠乳头，行导丝引导下选择性胆管插管或内镜下括约肌切开术（endoscopic sphinctectomy，EST）后取石治疗失败，即自内镜室转送至手术室。采用静吸复合全麻，三孔法或四孔法，完成LC+LCBDE，取石器械配合纤维胆道镜取净胆管结石，常规留T型引流管。文氏孔留置腹腔引流管。

2　结果

12例患者中，有10例选择性胆管插管不成功，其中有5例导丝进入胰管3次。另2例行ERCP+EST取石时，肝外胆管结石进入肝内胆管，无法进一步取出。12例患者LC+LCBDE均顺利完成，胆道镜检查确认取净结石。术中探查，未发现ERCP操作导致的胆管及十二指肠损伤表现。术后观察，3例出现高淀粉血症，72 h后血清淀粉酶恢复正常，全组无胆漏、肠漏、胆管炎、胰腺炎和胆道出血等并发症发生。

3　讨论

LC和ERCP是胆胰疾病诊治的重要技术，已在临床上得到广泛应用。特别是ERCP技术，可以在不麻醉、不开腹的情况下将结石取出，为胆道内镜微创的典型代表，已可以代替某些胆道外科常规手术，给胆道外科带来巨大进步[4]，肝外胆管结石患者绝大多数可经ERCP技术治疗。如何合理组合应用LC与ERCP是目前胆道微创外科的研究热点[5-7]，但无论是先行LC再行ERCP还是先行ERCP再行LC这种分阶段治疗方法，虽然其胆管结石取净率方面与LCBDE相似[1-3，8]，但前者术后可以避免长期留置T管导致的可能不适。对那些ERCP治疗失败的患者来说，不可避免需要进一步外科处理。因此，对于选择了行LC+ERCP分期手术的患者，ERCP失败后即刻行LCBDE，可以缩短住院时间，避免了再次外科手术。

成功进行选择性胆管插管是ERCP治疗胆管结石的关键技术，但受到患者自身解剖、病理的改变以及操作者技术等因素的制约，易导致治疗的失败[9]。困难性插管时反复乳头插管和注射造影剂，可能会导致胆管或十指肠壁的穿孔、十二指肠乳头括约肌损伤、胰腺炎和出血等并发症[10-12]。对于初次插管困难或治疗失败的胆管结石患者，也有部分再次行ERCP治疗取得成功，但无疑进一步增加患者的住院时间、经济负担及并发症的发生率，且仍有一定的失败率[9，13-14]。

本研究表明，为避免“微创”变“巨创”，对于EPCP治疗不成功的患者，及时转行LCBDE是安全、可行的。及时手术存在以下几个方面的优点：①ERCP治疗不成功并不意味着手术失败，及时行LCBDE是一个非常好的补救措施[15]；②由于ERCP操作可能存在乳头损伤、胆胰管的感染，及时手术，配合胆道镜取尽胆管结石，同时留置T管，实现胆道的充分减压引流，避免或减少了胆管炎、胰腺炎的发生；③及时的腹腔镜探查，可以进一步排除因困难插管、EST、巨大结石取石等ERCP操作可能产生的副损伤如十二指肠、胆管壁穿孔等；④ERCP失败后即刻转行LCBDE，避免分期手术，可以减少住院时间，减轻患者的负担，产生良好的社会效益；⑤本组患者ERCP及LCBDE均由肝胆外科同一治疗组医生操作，避免了内、外科间的转诊，且对患者病情判断和手术时机的把握更准确。随着带有内镜、数字减影血管造影等系统的“杂交”手术室的建立[16]，有望进一步提高此类疾病的诊治效率，丰富治疗手段，减少交叉感染的几率。

当然，由于病例数较少，对于ERCP取石失败的患者，急诊行LCBDE的治疗效果仍需进一步研究，应根据患者的病情、医生所掌握的技术和医院的条件，个体化选择治疗方案。随着越来越多的肝胆外科医生掌握腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜等内镜技术，合理使用，必将给胆管结石的治疗带来更广阔的前景。

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（曾文军编辑）

Clinical observation of early laparoscopic common bile duct

exploration continue to failed endoscopic bile duct stone extraction

Zhao-long Xu, Bing Gong, Xing-meng Tian, Shuang-qing Gong, Yi-jiang Huang, Wen-xia Yu
(Department of Hepatobiliary Surgery, the 123rd Hospital of PLA, Bengbu, Anhui 233015, China)

Abstract:Objective To discuss the treatment method and opportunity for patients with gallbladder stones and extrahepatic bile duct stones who failed endoscopic removal of common bile duct stones by endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP). Methods 12 patients, with gallbladder stones and extrahepatic bile duct stones, failed endoscopic stone extraction (ESE), underwent emergency one-stage laparoscopic cholecystectomy (LC) and Laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE). Results All of the patients were successfully completed LC + LCBDE and stones were completely removed. Hyperamylasemia occurred in 3 cases and there was no bile leakage, intestinal leakage, cholangitis, pancreatitis, biliary bleeding and other complications. Conclusions Emergency LCBDE has been shown to be a safe and effective salvage procedure for failed ESE.

Keywords:laparoscopic common bile duct exploration; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; extrahepatic bile duct stones

收稿日期：2015-11-05

文章编号：1007-1989（2016）03-0098-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.023

中图分类号：R657.4

文献标识码：B