慢性心力衰竭治疗的新选择——器械治疗

华伟，樊晓寒



述评

慢性心力衰竭治疗的新选择
——器械治疗

华伟，樊晓寒

摘要心力衰竭已成为全球心血管疾病治疗的一大挑战。虽然药物治疗能改善症状，降低死亡率，但器械治疗作为心力衰竭的辅助治疗，越来越多的临床试验和注册研究证实其可有效地降低心力衰竭的死亡率，逆转左心室重构，改善生活质量。心力衰竭的器械治疗最初主要是再同步化治疗、埋藏式心律转复除颤器，近年来还出现了心肌收缩力调节器、迷走神经及脊髓刺激等多种器械治疗方式。

关键词评论；心力衰竭；器械治疗

1 心脏再同步化治疗

随着血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂的临床广泛应用，心力衰竭的治疗取得了巨大的进展［1］。鉴于宗教信仰、心脏供体有限等原因，对那些药物治疗无效的心力衰竭患者而言，起搏治疗是一种优于人工心脏植入、心脏移植的新的治疗方法。在治疗心动过缓的传统起搏治疗基础上，心脏再同步化治疗（CRT）不仅可以提供房室顺序起搏，而且可达到心室同步化。

大量临床随机试验包括MUSIC-SR、MIRACLE、COMPANION、MADIT-CRT、CARE-HF、REVERSE、MEDIT-CRT、RAFT研究等证实了CRT的有效性和安全性，可减少中重度心力衰竭患者再入院率、逆转心室重构、降低死亡率［2］。

CRT改善心功能的疗效得到临床试验证实后，2002年ACC/AHA/NASPE共同制定的心脏起搏器临床应用指南便将合并QRS时限延长的心力衰竭列为CRT的Ⅱa类适应证。随着CRT降低死亡率的疗效得到进一步证实， 2005年ACC/AHA/ESC制定的慢性心力衰竭治疗指南将伴有心脏不同步的心力衰竭列入CRT的Ⅰ类适应证。2012年，ACCF/AHA/HRS关于CRT治疗Ⅰ类适应证：药物治疗基础上，左心室射血分数＜35%，窦性心律，LBBB，QRS时限≥150 ms，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级。

近年来，CRT技术的新进展主要是左心室四极导线和左心室多位点起搏技术（MPP）。左心室四级导线的四个电极和右室电极能形成不同起搏向量配置，能有效降低左心室起搏阈值，通过参数调整使膈神经刺激等反应最小化，延长电池寿命，降低左心室导线脱位风险，增加左心室电极稳定性［3］。MPP技术是结合左心室四极导线提供左心室双位点起搏。左心室多部位起搏能夺获更大面积的心肌提高室内同步效果，提供更协调一致的左心室收缩，改善血流动力学，改善左心室收缩末容积和左心室射血分数，提高CRT反应率［4］。MPP研究的12个月随访结果显示， MPP组的CRT反应率略高于传统CRT组（76% vs 57%，P=0.33），但MPP组左心室收缩末容积的减少程度显著高于传统CRT组（-25% vs -18%，P=0.03），左心室射血分数提高程度MPP组也显著高于传统CRT组（+15% vs +5%），这提示MPP能够显著改善左心室重构［4］。与传统的左心室单点起搏相比，MPP将具有更好的应用前景。左心室心内膜起搏及无导线起搏技术在CRT中的应用也是近年来CRT技术的新进展，但其安全性和有效性还有待临床研究和临床实践的进一步证实。

2 植入式心律转复除颤器在预防心力衰竭患者心原性猝死中的应用

植入式心律转复除颤器（ICD）在心原性猝死的一级和二级预防中降低死亡率的临床获益已经被一系列临床试验结果明确证实。

美国抗心律失常装置植入心脏起搏器指南首次在1984年发布，分别在1991年、1998年和2002年进行了更新。2008年，ACC/AHA/HRS联合再次对该指南进行了修订，公布了《心脏节律异常的装置治疗指南》［3］，将如下情况列为Ⅰ类适应证：（1）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。（2）伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。（3）原因不明的晕厥，在心脏电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。（4）心肌梗死所致左心室射血分数＜35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ级（证据水平：A）。（5）NYHA心功能 Ⅱ～Ⅲ级，左心室射血分数≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。（6）心肌梗死所致左心室射血分数＜30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能Ⅰ 级（证据水平：A）。（7）心肌梗死所致非持续性室速，左心室射血分数＜40%且心脏电生理检查能诱发出室颤或持续性室速（证据水平：B）。

全皮下ICD（S-ICD）和可穿戴式ICD是近年的新技术。S-ICD系统包括一个脉冲发生器和一个三极放电导联。其优点在于整个系统全在皮下，不需要经静脉在心脏中放置导线，避免导线相关并发症，通过解剖学定位植入部位，减少透视需要等［5］。EFFORTLESS S-SICD多中心前瞻性研究证明了S-ICD的安全性及有效性［6］，发现S-ICD双区域参数调整可将误放电率降低至6.4%。START研究也表明经过参数调整的S-ICD在心律失常感知方面不劣于经静脉植入的ICD。既往有导线相关并发症（如反复断裂或感染）及肾功能衰竭、糖尿病、免疫抑制状态等经静脉入路风险较大的心力衰竭患者可考虑选择S-ICD［5］。但S-ICD无常规起搏功能，不适用于有缓慢性心律失常需起搏治疗或CRT治疗者，2014年12月一位三尖瓣机械瓣换瓣术后伴室性心动过速的患者在阜外医院植入了S-ICD［7］，这是国内首例。2015年欧洲心脏病学会（ESC）室性心律失常与猝死指南中推荐，对于有ICD植入适应证，但无需起搏及CRT者可考虑S-ICD（Ⅱa，C），而经静脉途径困难、因感染等移除经静脉ICD者可考虑S-ICD作为替代方案（Ⅱb ，C）［8］。

可穿戴式除颤器有不劣于传统ICD的除颤效果。Chung等［9］纳入3569例有猝死风险可穿戴式除颤器穿戴患者的研究中，日平均穿戴时间19.9小时，其中无意识的室性心动过速/心室颤动发生时成功除颤率100%，所有室性心动过速/心室颤动患者成功除颤率99%。但由于其穿戴时间较长及其不舒适性，对于老年患者、患有精神疾病或者年轻患者并不推荐使用可穿戴式除颤器［10］。2015年ESC室性心律失常指南推荐其用于左心室收缩功能差且短期内有心原性猝死的风险，但不适合ICD植入的患者，在慢性心力衰竭患者中，主要用于等待心脏移植的心力衰竭患者［8］。

3 心肌收缩调节器治疗慢性心力衰竭

心肌收缩调节器系统是经静脉植入两根右心室电极和一根右心房电极，在感知到心室收缩后在绝对不应期发放高电压的电刺激。心肌收缩调节器不仅通过局部电刺激增加心肌细胞钙离子内流提高心肌收缩力，同时通过降低交感神经输出增加迷走神经兴奋性来调整自主神经平衡，从而达到逆转心室重构、改善心力衰竭症状、提高心力衰竭患者生活质量的治疗目的［11］。心肌收缩调节器的效应相当于联合应用β受体阻滞剂和迷走神经刺激，但是该效应局限于心脏，无全身副作用。心肌收缩调节器的脉冲发生器可用便携式充电设备定期体外充电［12］。当慢性心力衰竭患者NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、左心室射血分数＜35%且窄QRS间期（＜120 ms）时推荐心肌收缩调节器治疗。FIX-CHF-4随机临床研究显示心肌收缩调节器可有效改善心力衰竭患者的摄氧峰值、明尼苏达生活质量评分以及NYHA心功能分级［13］。目前，全球已超过2500例心力衰竭患者植入心肌收缩调节器，2014年12月我国第一台心肌收缩调节器于阜外医院心律失常中心植入，术后3个月随访左心室射血分数、生活质量评分和6分钟步行距离均较植入前好转［14］。对于有缓慢性心律失常需起搏治疗或宽QRS波需CRT者不推荐心肌收缩调节器治疗。慢性心力衰竭合并宽QRS波患者仅占20%～30%，而合并左束支阻滞图形的患者数量更少，因此，适合CRT的患者有限，而窄QRS波的心力衰竭患者将来可考虑心肌收缩调节器治疗。

4 心力衰竭的其他器械治疗

心力衰竭的其他器械治疗主要有迷走神经刺激疗法、脊髓刺激疗法等。两者的主要原理为增强副交感神经/迷走神经的调节作用，从而改变心力衰竭患者出现的交感-副交感神经调节失衡状态［15］。迷走神经刺激疗法相关的临床试验包括INOVATE试验、NECTAR试验、ANTHEM试验等，短期（6个月）内NYHA心功能分级、6分钟步行试验以及明尼苏达生活评分有所改善，但其安全性及有效性尚待更长时间的随访结果检验［16］。脊髓刺激疗法的候选人群目前认为主要为左心室射血分数≤35%、左心室舒张末期内径（LVEDD）＜80 mm，QRS间期＜120 ms患者。SCS-HEART研究中，持续全天刺激，随访24个月，随访结果表明左心室收缩末期容积、左心室射血分数及NYHA心功能分级均有所改善［17］。但DEFEAT-HF研究中间断刺激随访6个月未能证明其有效性［18］。

总之，面对越来越庞大的心力衰竭人群，优化药物联合个体化的器械植入将成为未来心力衰竭治疗方向，旨在改善患者生存率及生活质量。但器械植入前应做好充分术前准备，权衡利弊，依据其适应证选择最优策略。

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（编辑：许菁）

收稿日期：（2016-05-13）

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心律失常中心

作者简介：华伟 主任医师 博士研究生导师 主要从事心脏电生理学研究 Email：drhua@vip.sina.com 通讯作者：华伟

中图分类号：R54

文献标识码：C

文章编号：1000-3614（2016）06-0529-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.002