心脏手术中胸骨正中切口胸骨断面使用骨蜡填塞止血必要性的探讨

张士举，王小启，闫鹏，李涵，王立清



心脏手术中胸骨正中切口胸骨断面使用骨蜡填塞止血必要性的探讨

张士举，王小启，闫鹏，李涵，王立清

摘要

目的：分析在心脏手术中，骨蜡用于胸骨正中切口胸骨断面填塞止血的必要性。

方法：连续入选2011-01至2014-12期间共445例患者，其中210例患者的胸骨断面使用骨蜡（骨蜡组），235例患者的胸骨断面未使用骨蜡（无骨蜡组）。分别比较两组患者的二次开胸止血情况以及12小时、24小时及总的引流量，关胸时间和输血率。

结果：骨蜡组和无骨蜡组分别有2例和1例患者二次开胸止血，但与骨髓腔出血无关。两组患者的12小时、24小时及总引流量分别为（451±240）ml和 （483±238）ml、（615±304）ml 和（639±285）ml、（842±467）ml和（842±364）ml（P均＞0.05）。骨蜡组和无骨蜡组关胸时间分别为（68.0±23.0）min和（66.0±19.0）min（P＞0.05）。骨蜡组和无骨蜡组总输血率分别是21%和19%（P＞0.05）。

结论：胸骨断面骨蜡的使用不会显著减少关胸后的引流量，也不会影响关胸速度。应舍弃骨蜡在胸骨断面止血中的应用。

关键词 心脏外科手术；胸骨切开术；骨蜡

Objective： To explore the necessity for application of bone wax stanching bleeding at sternal edge in cardiac surgery by median sternotomy.

Methods： A total of 445 patients who receive cardiac surgery by the same surgeon performing median sternotomy in our hospital from 2011-01 to 2014-12 were studied. According to application of bone wax stanching bleeding， the patients were divided into 2 groups： Bone wax group， n=210 and Non-bone wax group， n=235. Re-thoracotomy for hemostasis， 12 h， 24 h and total draining volume after the operation and time of closing incision were compared between 2 groups.

Results： There were 2 patients and 1 patient received re-thoracotomy for hemostasis in Bone wax group and Non-bone wax group respectively， which was not related to bone marrow cavity bleeding. In Bone wax group and Non-bone wax group，the draining volume at 12 h post-operation were （451 ± 240） ml vs （483 ± 238） ml， at 24 h post-operation were （615 ± 304） ml vs （639 ± 285） ml and the total volume were （842 ± 467） ml vs （842 ± 364） ml， all P＞0.05； the time of closing incision were （68.0 ± 23.0 ） min vs （66.0 ± 19.0 ） min， P＞0.05； the total transfusion rates were 21% vs 19%， P＞0.05.

Conclusion： Application of bone wax at sternum edge could neither affecting the drainage nor the speed of closing incision in cardiac surgery and therefore， it might be given up.

Key words Cardiac surgery procedures； Goiter， substernal； Bone wax

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：593.）

临床上对于心脏外科正中开胸的患者，通常使用骨蜡来填塞胸骨断面以减少出血。但骨蜡会影响胸骨的稳定性，是导致胸骨正中伤口延迟愈合或不愈合的重要因素之一。既然骨蜡有这样的负面作用，那么它带来的止血作用确实比不用骨蜡填塞胸骨好吗？临床上有没有必要继续使用它呢？本文回顾性地分析了使用骨蜡和不使用骨蜡患者术后资料来回答这个问题。

1 资料与方法

临床资料：自2011-01至2014-12期间，连续入选由同一名医生进行开关胸操作的445例患者（排除再次手术患者以及术后需要主动脉内球囊反搏或左心室辅助的患者）。其中210例患者的胸骨断面使用骨蜡（骨蜡组），235例患者的胸骨断面未使用骨蜡（无骨蜡组）。

研究指标：比较两组患者的术后二次开胸止血发生率，12小时、24小时及总的引流量、关胸时间（从鱼精蛋白中和肝素开始计算）和输血率。

统计学处理：采用SPSS 20统计软件进行统计学分析，连续变量以均数±标准差（±s）表示，分类变量以计数或百分比表示。两组的输血率比较采用卡方检验，其他指标的比较采用独立样本t检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的基线资料比较（表1）：除了在手术种类中两组患者单纯冠脉旁路移植术和单纯换瓣手术的比例有显著性差异外，其他如年龄、体重指数、体外循环手术比例、体外循环时间、阻断时间等差异均无统计学意义。

表1 两组患者的基线资料比较

二次开胸止血情况比较：无骨蜡组患者中有2例术后3小时内行二次开胸止血，1例为术中发现在静脉桥侧枝钛夹崩开出血，另1例为固定胸骨的钢丝导致的肋间软组织出血。骨蜡组有1例因心外膜临时起搏导线缝合处出血二次开胸止血。

两组患者术后引流量比较：骨蜡组和无骨蜡组患者术后12小时的引流量分别为（451±240）ml和（483±238）ml，差异无统计学意义（P＞0.05）。骨蜡组和无骨蜡组患者的24小时引流量分别为（615±304）ml和（639±285）ml，差异无统计学意义（P＞0.05）。骨蜡组和无骨蜡组的术后总引流量分别为（842±467）ml和（842±364）ml，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组的关胸时间比较：骨蜡组关胸时间为（68.0±23.0）min，无骨蜡组关胸时间为（66.0±19.0）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组的总输血率比较：骨蜡组和无骨蜡组的总输血率分别是21%和19%（其中包含体外循环过程中补充红细胞），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

心脏外科术中会使用肝素抗凝，因此创面的失血会比较明显。在肝素中和前，在使用体外循环的情况下，所有创面出血可以返回循环，但当心脏手术结束肝素中和后，创面的出血则无法直接返回循环。绝大部分软组织的创面可以通过电凝或者结扎等手段达到止血目的。但劈开的胸骨断面作为一个重要的的失血创面，用上述止血方法无法实现止血。而心脏手术后因为出血多而再次开胸止血是心脏手术后一个常见的问题。妥善止血以减少二次开胸止血一直是心外科医生追求的一个重要目标之一。因此用骨蜡填塞骨髓腔就成为多年来心脏外科手术中应用的最主要的胸骨断面止血方法［1］。

但是，目前公认骨蜡的使用对胸骨正中切口的心脏手术刀口的愈合具有明显的负面作用，它不被骨组织吸收，在局部形成肉眼肿，能够导致胸骨的不稳定和骨头的延迟愈合，而由此导致的刀口的不愈合和感染会增加患者痛苦，延长住院时间，增加医疗花费，严重时会导致患者的死亡［2-5］，还有报道认为骨蜡能导致卒中［6］。在当今心脏手术日益安全，心脏手术整体死亡率已经很低的情况下，由胸骨正中切口的不愈合和感染导致的死亡就显得很突出［7］。

在临床实践中，近年来，作者选择了舍弃骨髓腔填塞骨蜡止血的做法，而是直接将胸骨拧紧对合。因此有条件对这两种方式进行回顾性分析，看骨蜡填塞骨髓腔到底在多大程度上减少出血，或者说骨蜡到底带来多大的正面作用。

从本研究中可以看出，在没有使用骨蜡的情况下，虽然没有统计学差异，但术后12小时和术后24小时无骨蜡组引流量均值略高于骨蜡组，尤其是无骨蜡组患者的术后12小时引流量高出骨蜡组约30 ml。但是两组最终总引流量相当。作者认为用胸骨锯锯开的胸骨断面并无骨质缺损，胸骨对合后，骨髓腔得到很好的封闭，虽然有骨缝存在，但只要患者有基本的凝血功能，这条规则的骨缝很快会被骨髓腔内的血凝块封闭，阻止血液的进一步流失。因此在骨面对合后早期，还没有形成血凝块时出血会略多一点，但当血凝块一旦形成，则无骨蜡组患者的骨髓腔的渗出会迅速减少。骨蜡组患者正好与此相反，骨蜡的使用从开始就可以减少骨髓断面的出血，但可能由于骨蜡的存在影响了断面血凝块的形成，或者骨蜡作为异物会刺激组织渗出，后期引流反而偏多，最后导致两组患者的总引流量相等。

理论上讲，关胸过程中，如果医生视野内出血较多，则会影响医生判断，阻碍医生关胸，从而延长关胸时间。但本研究显示两组患者关胸时间并没有明显差别。这是因为本研究中，两组患者的关胸过程均有一名医生完成，除了骨蜡的使用这个环节以外，其他影响止血、关胸的因素在两组患者是完全相同的。作者认为即便视野中有血液，但关胸医生只需确认血液来自于骨髓腔而非骨髓腔以外的地方即可正常关胸，从而避免了术野内血液对关胸进程的影响。因此作者认为，在不用骨蜡的情况下，如果关胸者能够认识到胸骨骨髓腔出血可以通过对合胸骨来消除掉，那么即便骨髓腔有出血，也不会影响到医生的关胸速度。

从胸骨劈开后到体外循环转机前以及从转机结束鱼精蛋白中和肝素后到胸骨对合前这两个时间段内，在不应用骨蜡的情况下，骨髓创面会有渗血，但在目前血液回收装置得到广泛应用的情况下，这些渗出的血液也可以得到回收利用。但由于本研究是回顾性研究，每个病人的回收血量均由手术室巡回护士估测为200 ml，因此无研究价值。而从输血率角度考虑，两组患者的围手术期输血率无明显差别。目前也已经有报道认为骨蜡的使用并不会减少血液制品的使用［8］。总之，在目前的技术条件下，即便不使用骨蜡，也不会明显增加血液的丢失，考虑到骨蜡对伤口的不良影响，作者认为应该舍弃骨蜡在心脏外科手术中的应用。

由于本文是回顾性研究，因此可能有一定的局限性，期待进一步的随机对照研究对上述结论进一步验证。

参考文献

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［7］ Borger MA， Rao V， Weisel RD， et al. Deep sternal wound infection：risk factors and outcomes. Ann Thorac Surg， 1998， 65： 1050-1056.

［8］ Prziborowski J， Hartrumpf M， Stock UA， et al. Is bonewax safe and does it help？ Pathology， 2006， 38： 138-141.

（编辑：许菁）

Corresponding Author：WANG Li-qing， Email： wltsmd@sohu.com

收稿日期：（2016-03-12）

作者单位：100037 北京市， 中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心脏外科

作者简介：张士举 主治医师 博士 主要从事缺血性心脏病的临床及基础研究 Email：mengqiniuniu@sina.com 通讯作者：王立清 Email： wltsmd@sohu.com

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）06-0593-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.016

Necessity of Bone Wax Stanching Bleeding at Sternal Edge in Patients With Cardiac Surgery by Median Sternotomy

ZHANG Shi-ju， WANG Xiao-qi， YAN Peng， LI Han， WANG Li-qing.
Department of Cardiac Surgery， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China

Abstract