中医学“治未病”思想在脓毒症防治中的运用

曹　蕊林新锋

（1.广州中医药大学，广东　广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东　广州510405）

中医学“治未病”思想在脓毒症防治中的运用

曹蕊1林新锋2

（1.广州中医药大学，广东广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

从“治未病”思想的内涵出发，结合脓毒症的病因病机、发病形式及变化规律，从扶正、解毒、祛瘀、宣肺、通腑5个方面分层阐述“治未病”既病防变思想在脓毒症防治中的运用。笔者认为，运用“治未病”既病防变思想指导脓毒症的防治，可有效预防脓毒症的发生，控制其发展，截断其传变。

脓毒症治未病既病防变分层论治

脓毒症是由于各种致病微生物或其毒素侵袭机体后诱发的全身性炎症反应（SIRS），是临床严重创伤、烧伤、休克、大手术等危急症患者常见并发症之一，严重可致多脏器功能障碍综合征（MODS）［1］。据统计，脓毒症的病死率达到30%～70%，已经超过急性心肌梗死，成为重症监护病房内患者死亡的主要原因［2］。目前，针对脓毒症的研究已成为危重病医学领域的热点，但单纯西医治疗脓毒症并未能取得进展性疗效，因此积极探索中医药干预治疗日益受到重视。

“治未病”最早在《黄帝内经》被提及，它是我国传统医学的精髓，包括未病先防，已病早治，既病防变，愈后防复4层含义［3］，其中以既病防变对临床疾病的治疗意义更大，此关键阶段根据疾病的发生发展规律和变化趋势给予积极干预可使疾病得到有效控制。基于脓毒症的临床表现是一个连续的动态发展过程，故应尽早截断脓毒症的发生、发展以力挽沉疴，逆转病变，这与中医学“治未病”既病防变的思想有着很多契合点，本文从扶正、解毒、祛瘀、宣肺、通腑5个方面分层阐述“治未病”既病防变思想的在脓毒症防治中的运用。

1　扶正固本，防邪突入

中医学中无脓毒症病名，但依据其临床症状和演变过程看，脓毒症与《伤寒论》和温病著作中所论及的大量温热病有诸多相近之处，其可归属于中医学“热病”范畴，脓毒性休克和多脏器功能障碍则可归属于“厥证”“脱证”范畴［4］。中医认为脓毒症是毒邪入里，正邪剧烈交争，毒邪亢盛的一种综合表现，其病因主要包括正气不足和毒邪内蕴两大方面。毒邪分为内、外两毒，其中外毒包括外感六淫、疫气、虫兽等，内毒多为病理产物蓄积日久所化生。人体内、外毒密不可分，外毒侵袭人体，脏腑功能失常，瘀浊内蕴，可生内毒，而内毒可耗伤正气，正气虚衰，卫外力弱，又易致外毒侵袭，二者互生互存，相互影响，共同毒害机体［5］。正如《内经》所云“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”，故提高机体的正气是治疗脓毒症的根本。扶正祛邪并不等同于一般支持疗法，其主要是调动机体自身抗病能力抵御邪毒，尤其危急时刻，可提升机体自身保护能力和抗邪能力，截断邪毒纵深发展。目前认为脓毒症患者免疫功能存在障碍，采用免疫功能调节药物治疗脓毒症是最重要手段之一［6］，这与中医学“正气”概念相类同。从另一个方面讲，对脓毒症的发病病机不仅要注重外因，内因也不可忽视。综合脓毒症病因病机，秉承既病防变的思想，及时准确运用扶正固本，防邪突入，防止脓毒症进一步发展、演变为多器官功能衰竭（MSOF）。

2　祛瘀通络，防邪滞留

脓毒症发病机制复杂，目前认为各种致病微生物可引发机体炎症级联反应放大，而引发全身性炎性反应综合征［7］。炎性介质过度释放，造成组织及弥漫的微血管受损，弥漫性血管内凝血，进而导致脓毒性休克和MODS。为阻止脓毒症进一步发展和恶化，抗凝治疗已成为行之有效的治疗手段［8］。络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽，且络体较细，分支多，分布广，故病邪一旦直中，即可随络脉中气血的运行而进入全身各个脏腑，影响各脏腑正常机能［9］。有形之邪阻于络中而致清·喻嘉言《医门法律》中所指出的“势不能出于络外，故经盛入络，络盛返经，留连不已”的恶性循环，其后果正如叶天士《临证指南医案》也指出的“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，多年气衰，延至废弃沉疴”和《张聿青医案》所云“邪既入络，易入难出，势不能脱”，这些都表明络病胶痼难愈的特点。脓毒症病位在于络，为血分的深层次，所以脓毒症一旦起病就可很快波及多个脏腑、器官。其治疗过程中单纯的活血祛瘀治疗方法并不能完全奏效，惟有从络论治，疏涤络中毒邪，方可立竿见影。陈浩等［10］通过研究发现祛瘀通络法能改善脓毒症患者病情，减轻炎症反应。

3　清热解毒，防入营血

脓毒症临床表现多样，其早期生命体征和实验室检查指标常无异常表现或变化很小［11］，故传统的诊断指标体温、白细胞计数、红细胞沉降率等均已难以满足临床需要，而临床常用的诊断金标准——血培养，因需反复多部位取材才能提高阳性率，且耗时久，使结果具有一定的滞后性，不利于早期诊断和治疗［12］。此时结合中医“整体观念”及“辨证论治”显得尤为重要。以卫气营血辨证的证候分析，与脓毒症发生发展过程有着相似的层次性、连续性。叶天士《温热论》谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”毒邪最先由肺卫内传，既可顺传，郁于胸膈或阳明，亦可内陷心营，扰动营血［13］。临床虽一时未出现神昏谵语、身热躁扰、斑疹等热入营血表现，但需考虑到患者症状及病势发展经早期治疗可能得到了一定控制，而基本病机不变、传变规律犹在，治疗稍不慎，即可热入营血、血热毒相互搏结，灼营耗阴，迫血损络，险象环生，病情急转直下，也由此形成脓毒症气阴两虚的病理基础，此也是MODS发病重要病机。“热者寒之”是温病的治疗原则，有研究表明，清热解毒方能有效拮抗和降低内毒素的致炎作用，减轻脓毒症对主要脏器的损害，降低脓毒症患者的死亡率［14］。因此，清热解毒法也是中医治疗脓毒症的特色优势。

4　宣通表里，防邪壅遏

肺为华盖，其位最高，主皮毛，开窍于鼻，在全身经络脏腑中处于重要地位。外邪从口鼻或皮毛而入，首先犯肺，随后波及他脏。因此肺脏是最易受损的靶器官［15］。肺主气之宣发肃降，通过肺脏，人之清气与大自然清气相合而聚于胸中，并以弥散方式进入毛细血管网内，同时交换出浊气，并通过肺之宣发呼出体外。宗气和浊气的交换是肺主气、心主血功能共同完成的。而肺又主治节，朝百脉，助心行血，且根据十二经流注规律，手太阴肺经为起始经脉，所以全身气血水的通利有赖于肺功能正常调节，若其功能失调就会发生气滞、血瘀、燥火、水湿、痰浊等病邪，而这些邪毒可直接深入经络，进而影响全身，令病势日趋恶化。肺脏是唯一接受全部心排出量的器官，而也最易受循环中炎性细胞和介质损伤，“不论是原发性或继发性MODS，常是较早的出现肺脏的损害。急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合症（ARDS）在MODS的发生发展中具有关键作用”［16］。中医学认为肺与大肠相表里，大肠主传导、排泄糟粕功能的正常，必有赖于肺的肃降功能正常。若浊邪不能自肠排出，毒邪大量聚于肠中损伤肠道，又成为疾病进展的重要因素。脓毒症患者早期即可出现喘息、呼吸困难，故早期予宣通表里，防止邪毒的壅遏，可截断病势的发展。

5　通腑攻下，防邪伤阴

胃肠道不仅是一消化器官，同时也是一免疫器官，作为体内最大的“储菌库”和“内毒素库”，它参与着危重症病理生理过程［17］。脓毒症时累及肠道，使肠黏膜屏障功能损伤，肠免疫功能受到抑制，易并发感染并发症，肠道内细菌和内毒素经过门静脉和肠系膜进入体循环而发生细菌移位，使SIRS加剧、失控，终致MODS。研究认为胃肠道是SIRS的始动器官，是脓毒症和多器官功能障碍综合征的枢纽器官［18］。因此尽快恢复急危重症患者胃肠道功能，不仅可有效改善其营养状态，而且对于防止病情恶化，避免序贯性的器官功能损害、降低病死率都具有重要意义。中医认为，胃肠位于中焦，归属阳明经，阳明为多气多血之经，温热邪毒传入阳明，极易化燥化热，伤及阴津，腹满胀痛，大便燥结，腑气不通，热毒与肠中糟粕互结，形成阳明腑实证，日久酿成全身气血紊乱，甚至浊热循经上扰心窍而发神昏谵语［19］，此时通腑攻下是治疗脓毒症的措施之一，适时攻下以打断炎性介质与器官损害间的恶性循环，迅速排泄热毒，涤荡里结、保津存阴，防止病邪的深入或传变。温病大师叶天士即告诫“留得一分阴液，便存得一分生机”，其深刻认识到阴液在温热病治疗中的重要，因此在SIRS的临证中应让“存津液”的治疗方针贯彻始终，始终注意养阴生津，以达到阴阳平衡。

6　病案举隅

患某，女性，74岁，主因“突发气促、发热3 d，加重伴意识不清1 h”于2015年7月21日入住ICU。刻症见：神志不清，呈嗜睡状态，发热、气促，痰多色黄质稠，腹胀，大便2 d未行。患者既往有慢性支气管炎病史，2014年7月行右股骨头骨折内固定术后长期卧床为主。体温38.0℃，脉搏92次/min，血压86/61mmHg，呼吸25次/min，SPO287%。查体口唇发绀，脊柱侧凸、胸廓畸形，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音，以干啰音为主；肠鸣音减弱，1～2次/min。血液分析白细胞总数9.40×109/L、中性粒细胞总数8.81×109/L、中性粒细胞百分数93.7%、血小板总数356×109/L，乳酸3.7mmol/L，C反应蛋白59.4mg/L，降钙素原9.75 ng/mL。血气分析pH 7.32、PaO239.7mmHg、PaCO258.2mmHg，D-二聚体2176 ng/mL。胸片示：1）考虑右下肺实变影，考虑右下肺感染，右下肺肺不张及右侧胸腔少量积液可能。老年性肺气肿；2）左心室增大，主动脉硬化；3）脊柱侧弯畸形。诊断：脓毒性休克，重症肺炎、呼吸衰竭、右中下肺肺不张，慢性支气管炎伴肺气肿，右股骨头骨折内固定术后，脊柱侧弯畸形。治疗上予气管插管接呼吸机辅助通气，液体复苏，血管活性药物，抗凝，抗感染，抑酸护胃，胃肠减压，肠外营养支持等，联合中成药血必净注射液清热解毒、活血化瘀。中医辨证为痰热腑实证，依据“肺与大肠相表里”，治宜清热化痰、降气平喘。以麻杏石甘汤合桑白皮汤为主方加减：桑白皮10 g，黄芩10 g，紫苏子10 g，苦杏仁10 g，浙贝母15 g，法半夏10 g，生姜6 g，麻黄5 g，生石膏10 g，甘草6 g，大黄5 g（后下）。每日1剂，水煎至150mL，鼻饲，早晚各1次温服。5 d后，患者腹胀缓解，肠鸣音恢复至3～4次/min，尝试给予少量肠内营养液缓慢注入（能全力，500 mL/瓶，纽迪西亚制药有限公司生产，国药准字H20010284），并定期监测胃残余量。随着休克的纠正、感染的控制，抗生素降级使用，拔除气管插管，维持鼻导管吸氧。中药改为健脾和胃、行气通便为法，以参苓白术散为主方加减：党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，山药15 g，砂仁10 g（后下），桔梗10 g，木香10 g，苦杏仁10 g。每日1剂，水煎至150 mL，鼻饲，早晚各1次温服。患者肠内营养可耐受，逐渐加量至1000mL，1～2 d可排便1次，肠鸣音5～6次/min，于2015年8月9日转至呼吸科病房常规治疗。

7　结　语

“治未病”思想源远流长，是中医学的特色优势，乃国医之宝，我们应该努力传承与创新，古为今用。近年来，中医药防治脓毒症的研究方兴未艾，因此全面认识和掌握脓毒症发病的病因、发病形式、病机特点和变化规律具有重要意义，同时将“治未病”既病防变思想贯穿于脓毒症的防治，做到早期诊断，动态监测，早期治疗，可及时阻断该病的进一步发展。

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2016-04-27）