凃晋文教授论治偏头痛经验*

张蓓蓓陈　俊丁砚兵△指导 凃晋文

（1.湖北中医药大学，湖北　武汉430061；2.湖北省中医院，湖北　武汉430061）

·薪火传承·

凃晋文教授论治偏头痛经验*

张蓓蓓1陈俊2丁砚兵2△指导 凃晋文2

（1.湖北中医药大学，湖北武汉430061；2.湖北省中医院，湖北武汉430061）

偏头痛是临床上常见的疾病，现代医学在其发病机制的认识上仍未有一个统一的解释，治疗上仍无法根治。而中医药治疗有其独特的优势，凃晋文教授在治疗偏头痛上积累了丰富的经验，在偏头痛的病因病机及治疗上总结出自己的鲜明特色，值得后学借鉴。

偏头痛凃晋文老中医经验

偏头痛是一种神经血管性疾患，可发生于任何年龄，首次发病多于青春期。偏头痛对生活质量的影响很大，超过1/2的患者的头痛会影响工作或学习，近1/3的患者可因头痛而缺工或缺课。世界卫生组织（WHO）发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年进行排列，偏头痛位列前20位，并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病［1］。中医认为偏头痛病因病机复杂，症见多端，不外外感与内伤两大类，多因脏腑功能失调，复感外邪而诱使发病，导致清阳不升，浊阴不降，甚至气机逆乱，湿邪流注，痰浊内蕴，瘀血阻络，寒凝气滞，脑脉失养，气机不畅而发为头痛［2］。其病位在脑，可涉及肝、脾、肾等多个脏腑。中医药治疗偏头痛效果显著，在改善症状和预后方面独具优势。

凃晋文教授，主任医师，博士研究生导师，首届湖北中医大师，享受国务院政府特殊津贴，国家中医药管理局优秀中医临床人才专家指导委员会秘书组组员，第3、第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾担任湖北省人民政府参事。凃晋文教授从事中医临床、教学和科研工作50余年，临床用药善于运用经方、验方，且不拘泥于常法，根据疾病的发展、转归灵活选方用药，每获良效，对于偏头痛治疗已具独到经验。笔者有幸跟随老教授门诊，现将自己的临证心得总结如下。

1　偏头痛的病因病机

目前，对偏头痛的病因病机认识尚未统一，概括而言，不外乎风、火、痰、瘀、虚诸端，但对各因素在发病中所占地位有不同的认识［3］。凃教授指出，偏头痛的病因病机十分复杂，其病因有外感与内伤之分，而以内伤居多，外感多为诱发因素。外感头痛有风寒、风湿、风热之分，其多因感受风寒湿热等外邪，上犯于头目，清阳之气被遏，气血运行不畅，络脉不通而发为头痛。外邪中又以风邪为主，因“风为百病之长”、六淫之首，常挟寒、湿、热邪侵袭脑络。风邪挟寒，寒为阴邪伤阳，清阳受阻，寒凝血滞，络脉绌急而痛；若挟热邪，风热上炎，上扰清空，气血逆乱而痛；若挟湿邪，湿性黏滞，湿蒙清阳，头为“清阳之府”，清阳不布，气血不畅而疼痛。

偏头痛是一类慢性复发性疾病，以内伤为主，涉及肝脾肾。偏头痛患者长期精神紧张忧郁、睡眠质量差、生活满意度差，肝郁气滞，肝失疏泄，肝脉失于条达而拘急头痛。若从经络论，偏头痛的发病主要责之于肝［4-5］。《临证指南医案·卷八·头痛》云“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆，为阳气窒塞，浊邪得上踞，厥阴之风火乃能逆上作痛”。现代人工作学习压力大，生活不规律，情志、睡眠、饮食失节而导致脾胃受损，脾失健运，痰湿内生，阻碍气机，痰浊蒙蔽清窍而发为头痛。饮食伤脾，气血化生不足，气血不足，脑海不充，亦为头痛之病因病机。久病不愈，或劳欲伤肾，阴精耗损，或年老气血衰败，肾精久亏，髓海空虚失养而致头痛，亦可阴损及阳，肾阳衰微，清阳不升，而发为头痛。

凃晋文教授指出内伤头痛以肝风内动、痰瘀阻络、肝肾不足为主，风、痰、瘀、虚是头痛的四大致病因素，它们常常夹杂致病，互相转化。内风是偏头痛的致病主因，痰浊是发病的主要病机，瘀血是头痛的发病关键［6］。偏头痛初期临床辨证主要从风、痰、瘀入手，其发病多伴随情志失调、睡眠障碍、饮食不节等临床表现，而女性尤多。内风证多是肝风与痰相搏，上蒙清窍，走窜经络；而外风为病可直中脑络，亦可因外邪引动内风［7］。《黄帝内经》云“高巅之上，惟风可到”“伤于风者，上先受之”“风者，百病之长，至其变化乃为它病”。偏头痛与情志失调、外界环境、忧思劳累等因素密切相关，肝失疏泄，郁而化火，上扰清空，脾失健运，痰湿受之”“风者，百病之长，至其变化乃为它病”。偏头痛与情志失调、外界环境、忧思劳累等因素密切相关，肝失疏泄，郁而化火，上扰清空，脾失健运，痰湿内生，上蒙清窍，肝脾失调，易行成痰火、痰湿之邪，正如《丹溪心法·头痛》云“头痛多主于痰”。久病入络则络行不畅，血瘀气滞，脉道不利，脉络失养，瘀阻脑络而易致头痛［8］。王清任《医林改错》中说“使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。凃晋文教授还强调偏头痛辨证需明确头痛部位、性质、发作时间、发作诱因及有无先兆等，如此才能从整体上把握偏头痛的复杂病机。

2　偏头痛的治疗方法

2.1从急缓论治偏头痛发作时，直接影响患者的生活工作，人久患头痛疾病，性格发生变化，往往性情变得暴躁。凃晋文教授认为此时重在急治其标，提倡运用中医整体思维与西医辨病思维相结合，可选用西药非甾体抗炎药或曲坦类药物加中药治疗，往往能立刻缓解患者症状，并减少头痛发作频率。偏头痛急性期，病多在气血，以风、痰、瘀为主，实邪滞络、痹阻脑脉。凃晋文教授在辨证治疗上，主张祛风止痛，活血化瘀，多能截断病程，缓解症状。中药多选用川芎、白芍、甘草、白芷、柴胡、当归、全蝎、天麻、细辛、羌活等。偏头痛缓解期，此时重在治本，去痰瘀之邪，补肝肾之不足。多用法夏、胆南星、僵蚕、陈皮、竹茹、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍、生地黄、白芍、枸杞子等。

2.2从风痰瘀论治凃晋文教授指出偏头痛辨证需抓住内风、痰湿、瘀血三个重要环节，治疗关键在于祛风、化痰、活血。内风或肝风上犯脑络，阻遏络道，清阳被扰，气血不畅，发为“头风”；脾失健运，痰湿内生，上蒙清窍，发为头痛；久病入络，痰瘀互结，夹杂上扰清空，头部昏蒙刺痛。凃晋文教授自拟头痛方随证加减，主方为当归、天麻、川芎、生地黄、白芍、白芷、葛根、胆南星、僵蚕、全蝎、甘草；肝阳上亢者加煅牡蛎、煅龙牡，石决明、天麻、钩藤等；痰浊重者加法半夏、陈皮、竹茹、石菖蒲等；肝肾不足者加杜仲、菟丝子、怀牛膝、枸杞子等。凃晋文教授善用虫类药物以及引经药，头痛日久，久病入络，非虫类药不能搜分透络，正如叶天士所说“风邪留于经络，须以虫蚁收剔”，可用僵蚕、全蝎、地龙等虫类药搜风通络，搜剔络道，以达止痛作用［9］。同时根据经络循行特点，巧用羌活、防风、蔓荆子、川芎，白芷、知母、葛根、柴胡、黄芩、吴茱萸、藁本、细辛、苍术等引经药，引诸药直达病所。

2.3从睡眠、情志论治凃晋文教授认为以往传统的医学模式使医生只注意到患者头痛症状的控制，而未注意偏头痛患者多伴有郁证及睡眠障碍。偏头痛患者多伴较高的焦虑、抑郁以及睡眠障碍，相关危险因素较多，对其生活质量有较大影响［10］，特别是偏头痛发作前有视觉性、感觉性或语言性先兆的患者往往伴有情志障碍。痰、瘀是偏头痛患者重要的致病因素，痰阻气机，气机不畅，以致肝气郁结而成气郁；气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，气郁日久，影响血行，使血液运行不畅而形成血郁，而瘀血作为病理产物，又进一步阻滞气的运行，两者互相影响，互为因果；气郁日久可化火，则肝火上炎，而形成火郁；脾失健运，津液运行不畅，凝聚成痰，则形成痰郁。情志所伤或由情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐。或由思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，即《类证治裁·不寐》曰“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。凃晋文教授认为临床上治疗偏头痛时，应积极关注患者的心理健康状况，长期发作的偏头痛从心理及身体上折磨着患者，严重影响患者的情绪，易并发焦虑抑郁。同时偏头痛患者大多伴有睡眠障碍，而且睡眠障碍有效控制率低，能有效改善睡眠质量，有望减少及减轻患者偏头痛的发作［11］。在辨证治疗上，凃晋文教授善用郁金、香附、柴胡、佛手、黄连、栀子、酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮等，配合化痰、祛瘀之法，往往能收效颇丰。凃晋文教授还指出，还应重视偏头痛患者各方面的教导，偏头痛是目前无法根治但可以有效控制的疾患，应教育患者保持健康的生活方式，注意避免各种头痛诱发因素；还应建议患者勤锻炼、调情志、慎起居，节饮食。

3　病案举隅

患某，女性，54岁。2014年10月23日初诊。主诉：间断性头痛2年，加重2 d。患者近2年来经常感头痛，近2 d头痛加重，以左侧及前额头部疼痛明显，呈搏动样头痛，伴头部昏沉感，头痛发作前多有视物模糊及闪光点，发作时有畏光畏声，无恶心呕吐，伴失眠，易早醒，醒后不易再入睡，容易发脾气，纳差，经常容易口干口苦，大小便正常，舌暗红苔黄腻，脉弦。既往体健。神经系统查体：无明显阳性体征；头颅MRI无明显异常。凃教授辨证为痰瘀阻络证，方选用自理头痛方加减：当归15 g，天麻15 g，川芎15 g，生地黄10 g，白芍10 g，白芷10 g，柴胡8 g，葛根10 g，胆南星10 g，僵蚕8 g，全蝎8 g，黄连10 g，香附10 g，茯苓20 g，神曲10 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g，远志10 g，枳壳10 g，甘草6 g。加西药欧立停（苯甲酸利扎曲普坦片）每次1～2片，头痛缓解停用；3 d后二诊，患者头痛明显缓解，嘱患者停用西药，中药原方继续服用，1月后三诊，患者近1月头痛未发，口干口苦消失，纳可，脾气及睡眠改善，舌红苔薄腻，脉弦，原方减黄连、柴胡、全蝎，加黄芪30 g，枸杞子10 g，继续口服14剂。随访1年，期间对症轻微调整药方，头痛未再复发，其他症状均好转。

按：本案患者系肝风内动，痰瘀阻络之偏头痛，凃教授以自理头痛方加减。患者以左侧及前额头部疼痛明显，呈搏动样头痛，舌暗红，是脑脉瘀阻之征。纳差，苔黄腻，脉弦，说明脾胃失运，痰浊内盛，上蒙清窍，清阳之气被遏；痰瘀阻滞气机，气郁化火，肝风内动，则患者表现为容易发脾气，失眠，经常容易口干口苦。患者急性起病，故治疗当以西药加中药急治其标，症状缓解后则兼顾其本。方中川芎入肝胆二经，疏肝开郁，为血中气药，上行头目，为治疗偏头痛第一要药，善于祛风活血止痛，长于治少阳、厥阴经头痛；此外，川芎还可疏散外风，对于感受风邪而诱发的偏头痛，亦能发挥祛邪防患的作用。天麻、胆南星、僵蚕、茯苓平肝息风化痰；天麻还具有养阴滋液，而息内风之功，与川芎配伍，具有气血并调，平肝通络止痛的作用。僵蚕、全蝎搜风通络止痛，虫类药物具有很强的搜风剔络之效，往往能起沉疴痼疾。风类药物在临证治疗偏头痛时，要进行相应的配伍才易取效，如风药与活血药配伍，祛风以活血；与滋阴药物配伍，滋阴以潜阳；与白芍、生地黄等配伍，可养阴柔肝，刚柔相济；与枳壳等配伍，升降并用［12］。当归、生地黄、胆南星、茯苓有活血祛瘀，涤痰通络之效，瘀清痰去，经络通畅方能达到通则不痛的目的［13］。佐以葛根、白芍、甘草柔肝舒筋止痛；白芷具有祛风止阳明头痛，具有破宿血之功；加柴胡、香附疏肝解郁，加酸枣仁、柏子仁、远志以安神止痛，通过改善患者情志失调、睡眠障碍以治疗偏头痛；黄连清热燥湿，神曲消食和胃以解食郁，诸药共奏祛风化痰，活血通络之功。偏头痛缓解期，原方加黄芪以增补气活血通络之功，加枸杞子以滋肝肾之阴，标本具治，扶正祛邪并举。

4　结　语

我国18～65岁人群偏头痛年患病率为9.3%，不仅因频繁发作和严重头痛导致患者的学习和工作能力下降、生活质量降低，而且与脑卒中、情感障碍等多种疾病相关，2012年世界卫生组织将偏头痛定为第7位致残的疾病［14］。现代医学仍在探索本病的发病的机制，虽然开发了很多新药，但是目前仍无法根治［15］。凃教授在中医药治疗偏头痛上具有丰富的经验。凃教授认为偏头痛在外感与内伤之中，内伤头痛居多，外感往往为诱发因素。风、痰、瘀、虚为偏头痛的四大致病因素，同时偏头痛与情志失调、睡眠障碍关系密切，其互为因果。在治疗上，凃教授首先从疾病的急缓程度，尽快改善患者的临床症状，而当症状缓解后则着手偏头痛的病因治疗，主要从风痰瘀虚等方面论治，自拟头痛方祛风化痰，活血止痛，标本兼治，并审证求因，因人而异，随证加减。

另外，凃晋文教授还提出，现代人学习工作压力大，生活节奏快，偏头痛患者伴情志失调、睡眠障碍、饮食失节十有八九，故治疗上凃教授从调节情志、睡眠、饮食入手，每每疗效颇佳；同时凃教授还重视从心理诱导、健康教育等方面综合治疗，并形成了治疗偏头痛的独到经验。

［1］中华医学会疼痛学分会.中国偏头痛诊断治疗指南［J］.中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：65-86.

［2］吴林，李鹏.偏头痛的中医病因病机分析［J］.长春中医药大学学报，2009，25（2）：238-239.

［3］杨洪军.偏头痛病因病机·治法与方药的相关研究［D］.北京：北京中医药大学，2002.

［4］李金博，田琳，宋飞飞，等.血管神经性头痛从肝论治［J］.长春中医药大学学报，2008，24（1）：94.

［5］周文娜，李荣俊.吴中朝刺络放血从肝论治偏头痛经验［J］.中医杂志，2015，56（9）：734-736.

［6］董永书，田中华.邱保国老中医辨治偏头痛经验及验案举隅［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（18）：2141-2142.

［7］林菊珊.陈美华老师以“风”论治神经系统疾病的经验［J］.福建中医药，2015，46（4）：35-36.

［8］杨肖，陈炯华.符为民教授“络病”理论治疗偏头痛经验撷萃［J］.河北中医，2015，37（8）：1129-1132.

［9］郭海峰.浦家祚教授论治头痛经验［J］.中国中医急症，2014，23（9）：1645-1646.

［10］赵娜，任凤龙.偏头痛并发焦虑抑郁等精神心理症状的相关因素分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2015，18（1）：82-83.

［11］朱洲，周冀英，范小平，等.头痛门诊偏头痛患者睡眠质量及影响因素分析［J］.重庆医学，2012，41（12）：1145-1147.

［12］陈绍红，高学敏，钟赣生.偏头痛的用药规律探讨［J］.中华医药杂志，2009，4（S1）：55-56.

［13］冯霞，刘玉静，张若曦，等.活血通窍止痛汤治疗偏头痛临床疗效探讨与评价［J］.河北中医药学报，2015，30（4）：16-18.

［14］刘鸣，谢鹏.神经内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2014：197.

［15］马晓晶.冯兴华教授痹证学术思想及从肝论治痹证法治疗偏头痛的临床研究［D］.北京：中国中医科学院，2013.

R249.8

A

1004-745X（2016）09-1708-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.019

2015-12-05）

国家中医药管理局凃晋文全国名老中医药专家传承工作室建设项目

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