陶凯教授应用紫菀汤治疗重症肺间质纤维化的经验*

王宏宇马　君

（1.山东中医药大学，山东　济南250000；2.山东中医药大学附属医院，山东　济南250000）

·薪火传承·

陶凯教授应用紫菀汤治疗重症肺间质纤维化的经验*

王宏宇1马君2△

（1.山东中医药大学，山东济南250000；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250000）

肺间质纤维化属于中医学“肺痿”范畴，西医目前对于肺纤维化尚缺乏有效的治疗手段，陶凯教授喜用《三因极一病证方论》中的紫菀汤治疗肺虚火乘证的重症纤维化患者，取得不错的疗效，并附一重症病案，为临床工作者提高临床疗效、开拓思路提供方法。

肺间质纤维化肺痿重症五运六气紫菀汤

陶凯教授从事中医药工作44年，系国家名老中医专家，曾任山东中医药大学附属医院肺病科主任医师，山东中医药大学内科教研室教授，山东中西医结合学会呼吸病专业委员会主任委员。曾任香港中文大学客座教授、香港东华三院广华医院香港中文大学中医药研究服务中心顾问中医师。自2004至2013年先后被省卫生厅聘为省SARS、禽流感、H1N1及H7N9防治专家组成员、副组长多次参与重症患者中西医结合治疗抢救。自1993年研制的国家新药金贝口服液（曾用名肺通），是我国第一个治疗肺纤维化的进行临床研究的中药新药（2002年获国家药监局批准，由北京西苑医院牵头，天津中医二附院、河北省立医院、山东齐鲁医院、济南市中心医院进行临床研究）现已通过临床审查，在审批工作程序中。肺间质纤维化是当今的常见病和多发病，是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，可分为病因明确和病因不明两类，愈后不佳，严重威胁着人类的健康。西医目前对于肺纤维化尚缺乏有效的治疗手段，中医治疗本病优势明显。陶教授在治疗肺间质纤维化方面中医药经验丰富，现撰文于下供大家参考借鉴。

1　肺痿的基本理论认识

肺间质纤维化，其表现为纤维化、蜂窝状改变，间质性炎症和正常肺组织并存，致密的纤维斑痕区伴散在的成纤维细胞灶［1］。本病临床上多表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳，双肺闻及Velcro音，常有杵状指（趾），胸部X线示双肺弥漫性网状阴影，肺功能为限制性通气障碍［2］。肺间质纤维化是西医病名，中医古籍中没有与之完全对应的名称，中医学根据该病病机和症状的不同，将其归属于“肺痹”“肺痿”“喘证”“肺胀”“短气”范畴［3］。近年来学界逐渐达成共识，多以“肺痿”命名［4］。“肺痿”［5］一名首见于东汉末年张机的《金匮要略》中，医圣仲景创造性的将“肺”与“痿”二字组合，并阐述了完善的病机与治疗原则。仲圣将肺痿分为虚寒与虚热两种类型，并分别采用甘草干姜汤和麦门冬汤以治疗。至于其病因，仲圣则认为是由重亡津液而得之。纵观古代文献、现代文献所论，肺痿乃系咳喘日久不愈，津液耗伤，肺气亏损，致使肺叶焦枯，痿弱不用，临床表现以咳喘短气、咯吐浊唾涎沫，或痰中带血丝、胸痛、形体羸瘦为主，与现代PF（间质性肺炎）气短、胸闷憋喘、干咳或咳吐痰涎，或有咯血，肺间质发生逐渐硬化（纤维化）过程的临床表现吻合［6］。明末清初名医俞嘉言则发扬仲圣之论，在其《医门法律》中言道“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不只一端，总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之”［7］。

2　陶凯教授的肺痿治疗经验

陶凯教授遵仲景法，将肺间质纤维化大体分为虚寒肺痿与虚热肺痿两类，虚寒者培补阳气以祛寒，虚热者益气养阴以清热。陶凯教授认为肺间质纤维化发病年龄大多在50岁之后，故多属中医虚证的范畴。肺间质纤维化不论急性、亚急性或慢性期，均属于本虚标实证。而问题的根本是本虚，本虚主要是肺气虚。标实主要是痰浊、瘀血、火热［3］。陶凯教授在治疗肺间质纤维化方面心得颇多，中西医结合运用，陶凯教授认为急性期应当急则治其标为要，慢性期则当缓则治其本为主，遵循“急病急治，缓病缓治”原则，探索出一条高效治疗肺间质纤维化的中西医结合道路。患者在慢性、亚急性过程当中会因为某些诱因比如感冒、环境因素、劳累等导致病情急性加重。“急病急治，缓病缓治”这一原则主要是针对糖皮质激素的用药、剂量和疗程。病情较重者（平地走动即感呼吸困难者）则根据病情适当加大剂量，甲泼尼龙片12mg，每日2次。对严重急性加重患者采用静脉治疗，甲泼尼龙40～80mg，每日2次（病情好转减量）。连续用药6个月至1年后根据临床肺功能评价、胸部X线、肺功能检查明显改善者即可继续减量至停药。在患者急性进展阶段，激素的正确使用常常会使患者转危为安。但也有很多例外，陶凯教授认为，有以下几种情况，应该尽量不用或尽快、尽早减量，才会使患者病情得到控制：1）慢性间质性肺疾病急性发作阶段，不易过久过度的用药；2）亚急性间质性肺炎反复发作，特别是处于相对稳定期的患者，也不宜大剂量应用；3）老年人、体质差、食入热量少的患者；4）合并症多，高血压、冠心病、糖尿病患者。“切忌慢病急治”，慢性稳定阶段积极给予过度治疗，常常使患者不能获益。特别对于急危重症患者，陶凯教授认为患者五脏俱虚，痰瘀互结，病属晚期，以气虚阴亏为主，干咳气急，喘急气促，短气汗出，动则喘甚，心悸、憋闷异常，赢弱消瘦，唇甲紫绀。舌红或红绛，少苔，脉细弱或细数。治则以益气养阴，祛痰化瘀。处方以三才汤加味，西洋参、人参（单炖）、天门冬、生地黄、川贝母、桔梗、五味子、砂仁、当归。伴咳嗽气急者，可加沙参、浙贝母、瓜蒌；胃脘疼痛，干呕者可加香附、焦山栀、苏叶。陶凯教授平素喜用运气学说指导临床，认为五运六气对疾病的产生及演变有重要影响，对临床用药更是有宝贵的指导意义。它是以《黄帝内经》天人相应整体观为指导思想，以阴阳五行为理论基础，以古代天文历法气象知识为科学依据，以天干地支为推演方法，来研究六十年为一个甲子周期的气候变化与人体疾病发生相关性的理论［8］。五运是指木运、火运、土运、金运、水运，分别与天干相配，六气是指风、热、火、湿、燥、寒，分别与地支相配。运气学说主要以“天人相应”的整体观为理论基础，探讨自然气候变化与人体健康、疾病发生和发展的相互关系［9］。

陶凯教授认为2015乙未年，中运是岁金不及，上半年太阴湿土司天，下半年太阳寒水在泉，气化运行后天，故易出现岁金不及，火热乘肺之证。正如《素问·气交变大论》所曰“岁金不及，炎火乃行，生气乃用，长气专胜”［10］，而紫菀汤是陈无择十六首运气方之中专为六乙年岁运少商金不及而设立的专方，由紫菀、杏仁、人参、黄芪、桑白皮、地骨皮、白芍、甘草、生姜、大枣组成。陈氏在讲紫菀汤时道“遇六乙之年，从革之纪，岁金不及，炎火盛行，民病肩背瞀重，鼽嚏……发热，口疮，心痛”［11］。所以，陶凯教授在属火热乘肺、虚热肺痿的肺间质纤维化中喜用宋代陈无择《三因极一病证方论》中的运气方紫菀汤，中西医结合疗效颇佳。陶凯教授认为紫菀汤的运用之关键有两点。第一，应用原则上，辨证属于“肺虚火乘”，乙未年中运岁金不及甚合此证，但临床应用应该灵活，无论何年何时，但见“肺虚火乘”之象，便可大胆放手用之。就像金元四大家之张从正所云“病如不是当年气，看与何年气相同，只向某年求活法，方知都在至真中”。第二，处方遣药上，紫菀为君药，用量宜大。病情较重者多感胸中憋闷异常，自感痰多不能咳出，胸闷气急不得缓解，此为痰浊壅滞上逆，予瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、干姜、细辛、黄芩以辛开苦降，开胸豁痰；若口干咽燥、烦渴者为热痰郁滞，重用黄芩，加猫眼草、蒲公英；若见舌紫暗、杵状指加用丹参、当归、干地黄；重症患者烦渴、气急，应加大人参用量或者予人参煎浓汁与鲜生地、鲜石斛、鲜芦根、鲜麦冬、梨煎汁混合频服，以益气养液，急救其阴；轻症、慢性期患者则可减量应用人参，或者用党参代替，缓补元气以治本。

清代名医王旭高解紫菀汤曰“肺位高原，职司下降，肺虚而火热乘之，则反苦气上逆。经曰：肺苦气上逆，急食苦以泄之，故用紫菀、杏仁之苦以降气。损其肺者益其气，故用人参、黄芪以补气。咳逆汗多是肺气耗散矣，散者收之，故用白芍以收肺，收之亦以补之也。肺之所畏者火，而所赖以生者土也，故用甘草泻心而除烦，补脾而生气，金有所恃矣。然恐火郁之久，金伤特甚，不能受补，而反壅气，故用骨皮、桑皮清之泻之。益知肺虚热甚之证，降气补肺，清金泻火，每相须为用也”。

方中紫菀温肺下气，消痰止咳为君，人参大补元气，补脾益肺为臣。紫菀归肺经，主治咳嗽痰喘等呼吸道系统疾病。现代药理学研究表明，紫菀不单具有止咳化痰、宣肺平喘的作用，还具有抗肿瘤、抗菌、抗氧化活性以及利尿通便等作用［12］。紫菀主要成分是萜类（紫菀酮）、肽类、甾醇类、黄酮类、蒽醌类、香豆素类等，其中紫菀酮是紫菀祛痰止咳的主要活性成分［13］。人参为《本草经》上品药，主补五脏，通过对大量文献的阅读及文中对人参强心实验的研究表明，人参起强心作用的主要为皂苷类成分［14］。人参（红参、西洋参）为药中之上品，大补中气，健脾益肺，生津安神，救虚固脱，在治疗一些重危急症病中，应用得当，常可收到意想不到的功效，能补西医急救之不足［15］。

3　典型病案分析

初诊：2015年11月25日。患某，女性，67岁，40 d前感冒，后出现咳嗽，咯痰，胸闷伴胸痛，于当地医院CT检查示肺间质纤维化，当地医院予以抗感染、抗炎、激素等治疗，现症见咳嗽剧烈，咯吐黄痰，胸闷气急，动则气喘，刻下血氧饱和度为84%，乏力明显，懒言，眠可，小便黄赤，大便调，舌淡苔黄腻，脉虚数。治以补肺清金、益气养阴、祛瘀化痰，方以紫菀汤加减：紫菀24 g，人参24 g，炒苦杏仁12 g，生黄芪30 g，桑白皮15 g，地骨皮12 g，白芍15 g，焦栀子12 g，酒黄芩15 g，猫眼草9 g，蒲公英20 g，浙贝母12 g，清半夏15 g，甘草9 g。7剂。水煎服，每日2次。复诊：2015年12月3日。患者咳嗽、咯痰、胸痛明显减轻，仍略胸闷，刻下血氧饱和度：91%，食欲增，体力增，小便由黄赤转清，大便调，舌淡苔薄黄，脉虚数。药病相应，遂守方治疗。紫菀24 g，人参15 g，炒苦杏仁12 g，生黄芪30 g，桑白皮12 g，地骨皮9 g，白芍12 g，焦栀子9 g，酒黄芩9 g，蒲公英15 g，浙贝母12 g，清半夏12 g，炙甘草。14剂，水煎服，每日2次。三诊：2015年12月18日。患者诸症悉减，咳痰喘明显改善，体力可，复查胸部CT示病变明显好转，遂激素减量，中药以肺脾同调，健脾益气，培土生金。坚持与小量激素维持治疗。紫菀20 g，党参15 g，炒苦杏仁9 g，生黄芪30 g，桑白皮9 g，地骨皮9 g，白芍12 g，焦栀子9 g，酒黄芩9 g，蒲公英12 g，浙贝母12 g，清半夏9 g，炙甘草9 g，鸡内金12 g，焦山楂12 g，山药20 g，砂仁9 g，薏苡仁15 g。14剂。水煎服，每日2次。

按：此患者为一重症肺间质纤维化患者。咳嗽吐黄痰、胸闷、乏力、苔黄腻、脉虚数为肺虚火乘之象，又乙未年岁金不及，故导致肺虚火乘。方中紫菀、生黄芪补肺降逆，人参大补元气，桑白皮、地骨皮降气除火，白芍敛降在上之相火，杏仁、半夏、浙贝母以降肺胃之气，正应《素问·咳论》中咳嗽“此皆聚于胃，关于肺”之病机，栀子、黄芩、猫眼草、蒲公英清金化痰，诸药共奏清热止咳平喘之功。本例是中西医结合治疗危重间质性肺炎患者的典型病案，患者病情危重，单纯用大量激素、抗生素效果不佳，中医辨证认为热病后加药毒损伤存在气阴两虚，痰瘀热结之变，证属火热乘肺之虚热肺痿，所以治疗急予益气养阴，祛瘀化痰，予以紫菀汤加减，而病情好转后，正虚邪恋，余热未清，以益气、清热、化痰、解瘀为法，待病情稳定，修复期治疗更需时时顾护脾胃，健脾益气，培土生金，精微输布全身，机体逐渐康复。该病例治疗过程中，大剂量激素迅速撤减，患者病情有效得以控制，逐渐恢复如常人，说明中医药良好的增效减毒作用。陶凯教授认为间质性肺炎缓解后，应长期应用中药，可减轻激素的副作用，并减少纤维化的形成，患者得以带病长期生存，值得我们思考。

举上述经验与医案同大家分享，望给临床工作者在今后遇到证属肺虚火乘之肺痿的肺间质纤维化患者时提供参考借鉴，中西医结合以缩短病程，发挥中医优势以提高临床疗效。

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R249.8

A

1004-745X（2016）09-1699-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.016

2015-12-06）

山东省中医药科技发展计划项目（2013-049）；陶凯全国名老中医药专家传承工作室项目2014

（电子邮箱：majun_2005@163.com）