郑红斌教授辨治肠易激综合征经验

钱赟达 指导 郑红斌

（浙江中医药大学，浙江　杭州310053）

·薪火传承·

郑红斌教授辨治肠易激综合征经验

钱赟达 指导 郑红斌

（浙江中医药大学，浙江杭州310053）

总结郑红斌教授中医诊治肠易激综合征（IBS）经验，分析其对本病中医病因病机的认识，以及临证辨治经验和诊疗特色，重点对肝郁脾虚、上热下寒、脾虚湿滞、脾肾阳虚证型治疗，并对升阳止泻、健运脾胃、活血化瘀、舒畅情志等临证用药特色进行探讨，旨在提高本病中医治疗效果。

肠易激综合征辨证施治学术经验

郑红斌教授为浙江中医药大学基础医学院院长、硕博士生导师，早年师从于上海中医药大学已故著名脾胃病专家马贵同教授，毕业后回浙江从事中医教学、科研与临床工作，二十余年来在中医脾胃病诊治方面积累了较丰富经验。笔者有幸投师其门下，侍诊左右，感悟较多，不揣浅陋，就其论治肠易激综合征的经验进行总结，以飨同道。

1　病因病机

肠易激综合征是临床上常见的一组以腹痛、腹胀伴排便习惯改变，粪便性状异常，且以腹泻为主要临床表现的胃肠道功能紊乱性疾病［1］。本病发生多以中、青年人为主，且女性多于男性［2］，患病率约为3%～25%［3］，是胃肠门诊的常见病多发病。本病属中医学“泄泻”“腹痛”等范畴，病变部位在肠，病因可为外感邪气、情志失调、饮食不节、素体脾虚或年老体弱，而病机多与脾胃、肝、肾功能失常相关。郑红斌教授认为，本病发生与肝气郁结，肝失疏泄，肝气横逆乘脾，以及脾失健运，湿从中生，内湿停滞关系密切，如病变日久则可致脾阳不足，肾阳虚损，而致脾肾阳虚之证。本病病程较长，情志失调、饮食失节是本病发病的重要病因，肝脾失调、脾虚湿滞为本病的最重要病变机制，而病变发展致脾肾阳虚则是本病日久的必然转归。

中医理论认为，肝主疏泄，调畅气机，脾主运化，升清为健，脾的正常运化有赖于肝的疏泄调达，若情志不遂、抑郁愤懑、失眠、过度紧张焦虑等，致使肝气乘脾，木旺乘土，则可致脾胃升降失司，清浊不分，水湿并走肠间而泄泻，导致腹痛、肠鸣、飧泄完谷不化，甚至水样便等临床表现。如《景岳全书·泄泻》［4］曰“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃”。

脾主运化，以升为健，胃主腐熟，以降为和，若饮食不节、起居不时、劳倦过度、素体虚弱等，可致脾胃虚弱，无以运化水谷精微，水湿内停，小肠失于分清泌浊，大肠失于传化，终致泄泻，如《景岳全书·泄泻》［4］中记载“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣”。

肾为先天之本，水火之宅，肾主温煦，能温运脾土，推动运化水谷，四散精微，如若肾阳虚衰，下焦虚寒，无以温煦中土，脾运失健，肠道传导失司，引发泻下清冷、肾阳不固等久泻症状。故有“久病及肾”“久泻无火”之说。郑红斌教授指出，随着经济社会发展，生活节奏加快、竞争激烈、压力增大、熬夜加班、饮食不洁与不节等不良生活习惯增多，罹患本病者逐年增加，而久之伤脾及肾以致脾肾阳虚者势难避免。

2　辨治经验

郑红斌教授依据对本病的中医病因病机分析，强调对于本病的辨治有必要综合患者致病因素、临床表现、舌苔脉象等进行全面分析，重视辨病与辨证相结合进行遣方用药，在致力于缓解患者腹痛、腹泻等腹部不适症状，减少腹泻次数及改善粪质性状的基础上，通过中医整体治疗达到邪去正安，控制发作的目的。在临床具体应用时，主要可区别肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚、上热下寒等证型加以辨治。

2.1肝郁脾虚型多因忧思恼怒、情志不遂、工作压力导致肝气郁滞，气机失调，致使木郁乘脾，出现脘腹胀满，两胁肋疼痛，嗳气则舒，不欲饮食，肠鸣矢气，情志大变后易发，舌红苔薄白，脉弦细等症。治疗予以疏肝健脾法，疏肝泻木与健脾补土并用，疏肝柔肝旨在疏泄横逆之木，勿使脾土受其犯逆；健脾补脾旨在滋养中焦，培养脾土以助运化，使脾运有健，升清止泻。方用痛泻要方、四君子合四逆散等加减。如《医方考》中记载“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。方中白术、茯苓、甘温补土，味苦燥湿；柴胡、芍药疏肝柔肝；陈皮、枳实理气宽胸，健脾燥湿；党参、甘草调补中焦，缓急止痛；防风辛能散肝，甘能健脾，风能胜湿，为理脾引经要药。临证时若见肝郁气滞为甚者，酌加香附、香橼、佛手；肝火偏旺者酌加丹皮、栀子、黄芩；脾土尤虚加用淮山药、米仁；泄泻次数较多者加用收涩药如乌梅、五味子、芡实。

2.2上热下寒型上部气机逆乱而生郁热，下部脾胃虚寒无以健运，肾虚无以固涩敛肠，症见腹痛或肠鸣，便下黏腻不畅、或夹泡沫，烦闷不欲饮食，恶冷喜暖，四肢厥冷，口干多热饮，舌红或淡红，苔黄腻或黄腻，脉弦滑。治疗用清上温下法，清上焦之热和温下焦之寒并用，使脾枢运转，全身气机条畅，上下二焦寒热平调。方用乌梅汤、干姜黄芩黄连人参汤等。乌梅收敛固涩止泻，生津止渴；蜀椒、细辛、附子、桂枝、干姜辛热，温中祛寒；当归、人参补气养血，合桂枝养血通脉，以解四肢厥冷；黄连、黄芩、黄柏清解气机逆乱所致之热。临证时若见下焦虚寒甚，加用补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻等温阳药；若见呕而下利，肠鸣，心下痞硬，不欲饮食，可酌情加用半夏泻心汤；若脾虚纳呆食积不化可加用消食健脾药。

2.3脾虚湿滞型多因素体脾虚、过度劳倦或过食肥甘厚腻所致脾土运化失健，气机升降失调，内停水湿，症见纳呆恶心，四肢困倦，头晕不适，面目萎黄，口淡多涎，舌淡苔白腻，舌质胖大边有齿痕，脉濡滑。治疗用健脾渗湿法，甘温健脾和淡渗利湿并用。甘补中焦，温补脾阳，以助脾运、升清气，使水谷精微运化全身，水湿正常敷布三焦，从而达到健脾运湿之效。方用参苓白术散加减，其中四君子汤健脾和中，补土健运；薏苡仁淡渗利湿，培补脾土；莲子、山药补脾，兼平补脾肺，故而使中土达而傍四方；砂仁芳香燥湿，理下焦止泻，桔梗上浮保肺清气，两药芳香化湿兼理上下之气。临证时若脾虚甚者可加黄芪、党参；湿盛泻下加用车前子、泽泻。如湿盛阳微，中阳不振，又可取《金匮要略》“当以温药和之”之法，在方中参入温中运脾之肉桂、吴茱萸、干姜等；若脾虚纳呆见有食积不化，则可加用健胃消食之品如山楂、神曲、谷芽、麦芽、莱菔子等。

2.4脾肾阳虚型多因饮食劳倦、素体虚弱、迁延不愈所致，脾阳不振，运化无力可致肾阳虚衰，而下焦虚寒，无以温煦脾土，又可加重脾阳损伤，终致脾肾两虚。症见腹部冷痛，隐隐不适，四肢不温，腰膝酸软，小便清长，口淡无味，舌淡苔薄白，脉沉细弱，尤以尺脉甚。治疗用益火补土，暖脾补肾法，用甘温培补中焦脾土，温肾阳以培补命门之火，兼以收敛固涩，促使小肠分清泌浊，大肠传导气化。方用理中丸、四神丸、附子理中丸等。附子、肉桂、干姜温肾暖脾，温补脾土及命门之火；补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸温补肾阳，温肾暖脾；五味子涩肠止泻。临证时见泄泻日久致肾阳虚衰甚，肉桂、附子等加大用量；若久泻不止加用乌梅炭、荆芥炭收涩止泻；若见舌质淡暗，舌下脉络曲张，脉弦涩等瘀血症状，常小剂量加用丹参、赤芍、三七粉等活血化瘀；若年老体衰中气下陷者则加用补中益气汤，取其益气升阳收敛之意。

3　诊疗特色

3.1升阳止泻，兼护脾胃《素问·阴阳应象大论》中记载“清气在下，则生飧泄”［5］。脾以升清为健，胃以降浊为顺，清气不升，出现大便泄泻清稀，或完谷不化现象。故张景岳曰“泄泻之本，无不由脾胃”。中焦脾胃失运，中阳不振，升清降浊乏力乃为本病病机要点，故临证治疗需运用升阳止泻，兼护脾胃为其重要方法。郑红斌教授对此在处方中加入葛根、升麻等升阳之品，使中焦气机宣畅，转枢机制恢复，常能取得清阳得升而飧泄不作之效。升阳之药多属解表宣发之品，辛味风药居多，按《素问·风论》云“久风入中，则为肠风飧泄”［5］，可知风能胜湿止泻，升发阳气，又能振奋胃气，调节脾胃运化功能，还可祛除肠中之风［6-9］。其中葛根味甘性辛凉，善入脾胃经，能升阳止泻；升麻味微甘，性辛、微寒，入肺、脾胃、大肠经，亦有升举阳气作用，又有引经上升功效。临证时，如见清阳不升，泻下清稀，甚而兼见神疲乏力，纳少便溏者，也常取补中益气汤意，参用柴胡以加强升提中气之力。

此外，依据《素问·平人气象论》所云“平人之常气秉于胃。胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死”［5］。认为脾胃为人体气血生化之源，后天之本，脾胃升发阳气，必须以脾胃运化为其前提条件，脾胃健方能清阳升，所以，郑师在运用升阳止泻法时，又多应用兼护脾胃之品，常用党参、黄芪、白扁豆、薏苡仁、甘草、大枣等健旺脾运，顾护胃气，以巩固后天之本。

3.2淡渗利湿，健运中宫《素问·阴阳应象大论》云“湿盛则濡泻”［5］。湿邪为本病的主要发病因素。湿易困脾伤脾，脾虚又可生湿，内外湿邪相互交杂，终致脾胃中土运化失健，湿浊内生，泄泻始作。故陈修园《医学三字经》云“湿气胜，五泻成”。据此，郑师在临证时多采用“利小便实大便”之法，药用车前子、泽泻、猪苓、茯苓、枳壳、白术、苏梗等健脾淡渗、畅通气机之品，既给外湿以出路，又使内湿不再生，湿气去而阳气通，气机利而脾阳运。同时，郑师在临证时还注意健脾化湿与运脾胜湿的灵活运用，如临床以脾虚为主，中宫虚弱者则加大党参、白术、淮山药等培补中土药的用量；而如症状表现以湿盛为主，致使清浊不分，则以运脾胜湿为要，加用藿香、苍术、白扁豆、厚朴、砂仁、豆蔻、陈皮等宣畅中焦，芳香胜湿。

3.3收涩止泻，温阳补肾《景岳全书·泄泻》［4］云“凡脾泄久泻证，大多与前治脾弱之法不相远……久泻无火，多因脾肾之虚寒也”。久泄则知脏腑虚而失于固摄，尤其是肾阳虚而温煦无力。故郑红斌教授在治疗本病慢性迁延之久泻时多加用温肾健脾，涩肠止泻之品，且主张根据不同脏腑部位区分用药品种和用量。如脾虚失固，运用淮山药、芡实、莲子为主；若脾阳虚衰，则并用炮姜炭、干姜温中收涩；肾失固摄，则用五味子、金樱子、益智仁；若肝郁久泄，则用香附炭、乌梅、白芍；大肠久泻，运用诃子炭、石榴皮、禹余粮、赤石脂；尤其是久泻伤阳，脾肾阳虚者，临床证多用补骨脂、肉豆蔻、乌梅炭、肉桂等。同时指出，运用涩肠止泻药需在辨证的基础上使用，讲求法度，不可盲目收涩，防止闭门留寇。

3.4活血化瘀，疏通经脉《素问·痹论》曰“病久人深，荣卫之行涩，经络时疏”［5］。随着本病病程的长久反复，病邪容易深入体内经络，尤其是一些长期腹痛患者，病变反复发作后，久之可能出现疼痛固定不移，夜间加重，舌质暗，舌下脉络曲张，脉弦涩等瘀血症状。故郑师在辨证施治的基础上常适当予活血化瘀药改善其症状，如三七研末吞服，或加用赤芍、当归、丹参、红花等，对于久病入络患者，常能收到较好的治疗效果。

3.5舒畅情志，调达气机快节奏生活、巨大的工作压力、高强度的熬夜加班等不良生活习惯是本病发生的常见病因，也是本病肝郁脾虚发病的主要病机之一。临床上，多数肠易激综合征患者存在焦虑、抑郁等心理问题，当不良情场刺激时其临证表现也随之加重［10-12］。故对于兼有失眠、焦虑、烦躁者，郑师常选用甘麦大枣汤、柴胡疏肝散、越鞠丸，适时参用炒枣仁、夜交藤等疏肝解郁、安神舒心之品，并在调护方面嘱其戒烟忌酒、畅达情志，以及饮食当清淡，忌食油腻、生冷、辛辣等刺激性食物，并保持心情愉悦，注意休息，避免过度紧张及压力，适当锻炼身体以舒缓情绪，有利病情好转［13-15］。

4　验案举隅

患某，男性，32岁，2015年11月12日就诊。患者平素大便不调，日行2～3次，粪质偏烂不成形，工作压力大或情绪紧张时症状加重，四肢不温，腰膝酸软，口淡无味，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，尺脉偏沉弱。郑红斌教授详询病史后，予方：陈皮10 g，芡实15 g，炙黄芪15 g，炒党参15 g，炒白术12 g，苍术10 g，炒白芍30 g，木香6 g，茯苓15 g，肉豆蔻10 g，吴茱萸5 g，炮姜6 g，补骨脂15 g，五味子6 g，五倍子6 g，煨诃子15 g，蒲黄炭10 g（包煎），焦山楂12 g。服药7剂后，患者诉症状明显改善，大便日行1～2次，粪质偏烂但可成形，腰膝酸软症状稍有改善，效不更方，继服7剂，大便日行1～2次，成形，质地柔软，腰膝酸软症状明显好转，故老师运用补肾健脾法巩固治疗。

按语：肝主疏泄，调畅气机，脾主运化，升清为健，肝脾不调，肝气乘脾，致使升降失司，清浊不分，水湿并走肠间而见泄泻，久则损伤肾阳，导致出现四肢不温、腰膝酸软等肾阳虚损的临床表现。郑师运用痛泻药方合四神丸，加用黄芪、苍术、茯苓、木香等理气健脾，渗湿止泻药，芡实、蒲黄炭、煨诃子、五倍子等固肠收涩止泻药物，既能疏肝健脾，又能温脾暖肾，终获速效。

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1004-745X（2016）09-1705-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.018

2016-03-28）