从“瘀”论治社区获得性肺炎及肺实变*

薛艳英崔　娜李俊芳牛满平李志梅

（1.河北省大城县中医医院，河北　大城065900；2.河北省廊坊市中医院，河北　廊坊065000；3.河北省大城县妇幼保健站，河北　大城065900）

·证治探讨·

从“瘀”论治社区获得性肺炎及肺实变*

薛艳英1崔娜2李俊芳1牛满平1李志梅3

（1.河北省大城县中医医院，河北大城065900；2.河北省廊坊市中医院，河北廊坊065000；3.河北省大城县妇幼保健站，河北大城065900）

社区获得性肺炎是常见的感染性疾病之一，肺实变作为社区获得性肺炎最常见的并发症，多与炎性因子浸润，肺泡腔内浆液、纤维蛋白、细胞成分积聚，肺血管扩张、血管通透性增高、毛细血管微循环障碍有关，这与中医学痰、瘀理论相吻合。本文从古籍及现代医学对社区获得性肺炎及肺实变和血瘀的关系，以及活血化瘀治法在社区获得性肺炎及肺实变中的应用，探讨二者之间的关系。

社区获得性肺炎社区获得性肺炎肺实变血瘀证活血化瘀治法

【Abstract】Community-acquired pneumonia（CAP）is one of common infectious diseases.The lung consolidation as themost common complication of community-acquired pneumonia is always connected to the inflammatory factor，alveolar cavity grout，fibrous protein，cell composition accumulation，pulmonary vasodilation and increased vascular permeability，and capillarymicrocirculation dysfunction，which is also coincided with themotherland medical theory of phlegm and stasis.From this article，we will explore the relationship by looking over the ancient and modern medicine for community-acquired pneumonia and dialectical relationship of consolidation of the lung，and blood stasis，and promoting blood circulation to remove blood stasis therapy in community-acquired pneumonia and pulmonary consolidation.

【Key words】Community-acquired pneumonia；Pulmonary consolidation；Blood stasis；Methods of activating blood circulation

社区获得性肺炎是指在医院外由病毒、细菌、支原体等多种微生物感染所引起的一种感染性疾病，其主要临床表现为咳嗽、咯痰、胸痛等。肺实变作为社区获得性肺炎最常见的并发症，多与炎性因子浸润，肺泡腔内浆液、纤维蛋白、细胞成分积聚，致使肺泡含气量变少、肺实质变致密有关。在社区获得性肺炎的西医治疗中，主要以抗感染、止咳化痰、对症治疗为主［1-2］，但抗生素副作用、疗程及患者个体差异常制约着抗生素的临床疗效；而中医治疗更具有个体化效应，在社区获得性肺炎的中医治疗中，疏风散寒、清热化痰、降逆止咳等治法发挥着重要作用［3-5］，但在近年的临床观察及实验研究中，活血化瘀治法及活血化瘀药的应用在社区获得性肺炎尤其是伴肺实变治疗中的作用越来越受到人们的认可［6-8］。

1　古籍对社区获得性肺炎及肺实变和血瘀的认识

古代中医文献中无社区获得性肺炎及肺实变病名的记载，本病属于中医学“咳嗽”“发热”“喘病”等范畴，皆归属于肺。《诸病源候论》“触冒风雪寒毒……血气凝涩”，《金匾要略》“热之所过，血为之凝滞”等，古人认为风寒、风热、气滞、痰浊等均可致瘀。

笔者翻阅古籍及结合多年临床经验，认为肺病与血瘀关系密切。正如《丹溪心法》中云“肺胀而咳，左或右，此痰夹瘀碍气为病”，王清任在《医林改错》中说“血管无气，必停留而瘀”，《医学入门》中亦云“痰乃津血所成，随气升降，气血调合，则流行不聚。内外感伤，则奎逆为患”，不仅阐明了肺病以血瘀为病的观点，进一步指出了气血失调、痰瘀致病的机理。唐容川在《血证论》里进一步论述了肺气与血瘀的关系，“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳”。意指肺主气的功能正常发挥，气机通畅则血流亦顺畅，即“气行血行”“气通血流”；若肺气失司，气机不畅，血瘀不行，或血瘀阻碍气道，则“咳嗽吐痰气血乱矣”。又因“痰乃津血所成，随气升降，气血调和，则流行不聚，内外感伤，则壅道为患”，痰瘀同源，皆为津血所生，故其治疗多在化痰基础上配伍活血化瘀药，正如在《血证论》卷六中言“喘息之恙，若内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘者，亦宜上三味，加当归、白芍、桃仁、丹皮治之”，指出咳嗽喘息之证应用活血化瘀药的重要性。

2　中西医对血瘀与社区获得性肺炎及肺实变关系的认识

社区获得性肺炎伴肺实变的重要病理表现为炎症因子损伤毛细血管内皮细胞，微血栓形成，微循环障碍，同时可伴有血浆纤维蛋白原、血黏度增高等［9-10］，致使升降失职，瘀血内停而成实变。中医认为此为“瘀血”征象，且久病必瘀，痰瘀互结，故社区获得性肺炎伴肺实变多有瘀血阻络之证。瘀是构成社区获得性肺炎肺实变的病理基础，其包括血瘀和瘀血，前者指血行不畅、血停为瘀，后者是指血行不畅的病理产物。血瘀日久可致瘀血，瘀血阻滞又可导致血行不畅，正如《寿世新编》中说“肺气和，则血脉利；肺气病，则血脉瘀；血脉瘀，则肺病益甚”，指出肺病与血瘀可互为因果、相互促进，因此我们说“瘀”贯穿于社区获得性肺炎伴肺实变一病之始终。李贵教授［11］认为肺炎肺实变等大片病灶多为血瘀证，其病机为痰湿留伏于肺，气道受其阻遏若遇风寒外感，内袭于肺，致痰阻气滞、寒凝血瘀，故其治疗时常配伍活血化瘀药，以解除支气管平滑肌的痉挛，改善血液循环，促进炎症吸收消散，使气血运行畅通，气机升降恢复正常。

3　治法采用活血化瘀法

3.1活血化瘀法的临床应用古代医家非常重视活血化瘀法在肺炎中的治疗应用，认为血瘀与咳、热、喘关系密切。如唐容川在《血证论》中就有“瘀血乘肺，咳逆喘促”及“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”等因瘀致病的记载，主张此病论治从瘀着手。现代医家多从肺炎日久不愈易因病致瘀的特点，在辨证基础上配伍应用活血化瘀药进行治疗［12-13］，如风寒致瘀者在祛风散寒基础上配伍丁香、红花以温肺化瘀；风热致瘀者在清热宣肺基础上加白茅根、侧柏叶以凉血化瘀等；痰浊致瘀者在化痰降浊基础上加瓜蒌、桃仁以化瘀散结等；而无明显瘀血表现时也可酌情配伍丹参、水蛭、地龙等活血通络药，治疗效果突出。部分医家从分期论治角度出发，以活血化瘀思想贯穿社区获得性肺炎治疗始终，如李燕宁教授［14］治疗社区获得性肺炎尤其是小儿肺炎的治疗，初期注重辛温活血通络药物及辛寒清热凉血药物的使用，有利于炎症的消散。肺炎初期偏寒多以温经通络之桂枝配伍桃仁活血祛瘀、止咳平喘；偏热时多配伍玄参、赤芍以清热润燥、凉血活血；中期痰、瘀、热交织为患，易出现心血瘀阻或心阳虚衰的变证，故常注重清热化痰、解毒活血药物的使用，多配伍虎杖、地龙等药物，既有利于患者病情的恢复，又可以防止病情变化发生变证；后期多因虚致瘀，故常在补气滋阴的基础上配伍活血药促进炎症的吸收，多以首乌、黄芪、丹参配伍或熟地黄、阿胶、白芍配伍。

3.2现代药理研究及临床研究活血化瘀中药对社区获得性肺炎及肺实变的作用有研究表明，活血化瘀中药通过以下作用发挥的社区获得性肺炎及肺实变的治疗作用［15］：1）增加肺毛细血管血流灌注，改善微循环障碍，增加肺的换气功能，减轻机体缺氧；2）抑制血小板聚集，预防弥散性血管内凝血的发生；3）减少肺泡毛细血管的损伤，减轻肺泡及间质水肿，促进肺泡气体交换；4）减轻循环内红细胞瘀滞及白细胞阻塞。因此，活血化瘀是治疗社区获得性肺炎的重要治则。芮婷等［16］治疗社区获得性肺炎肺实变（右上肺实变影大小约32 mm×24 mm，可见充气支气管像），前期应用宣肺止咳、清热解毒中药，复查效果欠佳，后期配伍活血化瘀通络之泽兰、红景天、全蝎，复查实变吸收良好。李玉花等［17］应用中医药治疗社区获得性肺炎肺实变痰瘀互结证，在清热化痰基础上配伍清热凉血、活血化瘀之赤芍、桃仁，加快了疾病治愈时间，缩短了肺实变吸收疗程，效果良好。李桂伟等［18］应用活血化瘀中药红花提取物联合抗生素治疗社区获得性肺炎伴肺实变，发现治疗组较单纯抗生素组发热好转时间及肺实变吸收时间明显缩短，考虑红花提取物对社区获得性肺炎的治疗作用与其改善肺内血瘀、促进实变吸收有关。

4　小结及展望

血瘀是造成社区获得性肺炎尤其是肺实变的重要病机，因此，活血化瘀法是治疗社区获得性肺炎及肺实变的重要法则。近年来，中医药在治疗社区获得性肺炎及肺实变效果中呈现出一定的优势，但到目前为止尚无一个全国性的中医辨证分型标准，阻碍了中医药防治社区获得性肺炎及肺实变的进程。笔者认为在社区获得性肺炎早期应用活血化瘀法既可以消退炎性因子也有助于预防肺实变的发生。对已经发生肺实变的患者来说，活血化瘀药的应用既可以改善咳嗽、咳痰、胸闷等临床症状，也可以加快疾病治愈时间，缩短实变吸收疗程。活血化瘀法在社区获得性肺炎及肺实变中的应用，既符合中医“未病先防”“既病防变”的传统理论，也再次验证了血瘀与社区获得性肺炎及肺实变间的联系。活血化瘀法已广泛应用于社区获得性肺炎及肺实变临床治疗，且收效良好，在治疗社区获得性肺炎及肺实变中具有广阔的发展前景。［1］陈刚，徐永芳，徐长青，等.亚胺培南/西司他丁治疗重症医院获得性肺炎临床观察［J］.中华医院感染学杂志，2016，26（7）：1498-1499.

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Discussion on the Treatment of Community-acquired Pneumonia and Pulmonary Consolidation from the "Blood Stasis"

XUE Yanying，CUINa，LI Junfang，et al.Dacheng Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hebei，Dacheng 065900，China.

R563.1

A

1004-745X（2016）09-1711-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.020

2016-05-17）

河北省廊坊市科技局课题（2015013066）