从筋骨力学平衡理论探讨林氏颈椎定点旋转扳法治疗急性颈性眩晕的理论来源及诊疗方法*

李　黎王金玲指导 吴　山林应强范志勇△

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东　广州510405；2.广东省中医院，广东　广州510120）

从筋骨力学平衡理论探讨林氏颈椎定点旋转扳法治疗急性颈性眩晕的理论来源及诊疗方法*

李黎1王金玲1指导 吴山2林应强2范志勇2△

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州510405；2.广东省中医院，广东广州510120）

岭南名医林应强教授将中医整体观融入于筋骨整体观中，结合颈椎筋与骨的解剖和现代生物力学的筋骨力学平衡理论，通过多年临床总结逐渐形成了以爆发力为手法核心的徒手正骨手法，以“筋骨并重，重在正骨理筋，恢复筋骨力学平衡”为治疗思路，强调接诊时注意首先排除手法禁忌证，然后按照触诊定位、先理筋再正骨理筋的诊疗步骤进行。本文从筋骨力学平衡理论介绍林氏颈椎定点旋转扳法治疗急性颈性眩晕的理论来源及诊疗方法，以飨同道。

颈性眩晕筋骨力学平衡定点旋转扳法

【Abstract】Acute cervical vertigo is a common orthopedic disease.Famous doctor Lin in Linnan summed up a set of mechanical balance of soft tissue and bone approach from forty years of clinical practice，which provides new ideas and direction for setting manipulation.Professor Lin stressed"both soft tissue and bone" at the same time，and more focused on"treatment focuses on tendons to restore mechanical balance of soft tissue and bone".

【Key words】Cervical vertigo；Soft tissue and bones；Mechanical balance；Treatment thoughts

急性颈性眩晕多由椎动脉受机械性压迫引起椎动脉狭窄或颈交感神经受刺激引起椎动脉痉挛导致脑组织供血不足引起，颈部旋转或屈曲动作多可诱发或加重眩晕，导致颈性眩晕的急性发作，以眩晕为主要临床表现，亦或伴有颈肩部疼痛、头痛、恶心、呕吐甚至猝倒，一般持续数秒或数分钟［1］。本病属中医学“眩晕”范畴。林应强教授将中医整体观融合入于筋骨整体观，结合西医解剖、生理、病理、生物力学，通过多年临床总结逐渐形成了以爆发力为特点的徒手正骨推拿技术［2］，其中颈椎定点旋转扳法治疗颈椎相关疾病疗效显著，现将从筋骨力学平衡理论探讨林氏颈椎定点旋转扳法治疗急性颈性眩晕的理论来源及诊疗方法。

1　中西医理论分析

1.1“筋骨力学平衡”中医理论溯源中医学认为筋骨肉为一个整体，《说文解字》云“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨”。《貌文》曰“肉之力也。从肉从力从竹。竹，物之多筋者”。说明筋附于骨，骨连着筋，筋与骨相互衔接、相辅相成、相互统一。筋对骨的作用体现在3个方面，首先是“束骨”即连接、约束关节，且都聚集在关节周围。正如《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》指出“筋也者，所以束节络骨，为一身之关纽，利全体之运动者也”。《素问·五藏生成篇》中“诸筋者皆属于节”。其次，《灵枢·经脉》“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，《素问·痿论篇》“宗筋主束骨而利关节”，体现了筋的第2个功能即“利机关”控制关节运动，筋附于骨上，通过筋收缩与弛张，对骨骼产生约束，产生各种运动。第三，《类经》曰“筋有刚柔，刚者所以束骨，柔者所以相维，亦犹经之有略，纲之有纪，故手足项背直行附骨之筋皆坚大，而胸腹头面支别横络之筋皆柔细也。但手足十二经之筋又各有不同者，如手足三阳行于外，其筋多刚，手足三阴行于内，其筋多柔”。指出了人体不同部位经筋的刚柔特性不同，行于手足外侧之筋多刚，内侧之筋多柔，内柔外刚，阴阳相济，相互协作共达“束骨而利关节”之效。由此可见，筋具有力学性能，骨靠筋的收缩和伸展实现位移，筋靠骨的承载和支撑协助完成身体各种运动，筋对“全体之运动”起着主导作用。生理状态下“筋”与“骨”处于一种平衡状态，即“筋骨平衡”。若被各种内外界因素打破这种状态，则形成“筋骨失衡”的病理状态。

1.2“筋骨力学平衡”现代理论溯源中医筋伤学认为，颈部的“筋”主要是指筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经及血管等软组织，颈部的“骨”主要指椎体及小关节等骨组织［3］。从现代医学来看，颈部正常的生理活动及稳定必须依靠动力平衡和静力平衡共同协调完成，内源静力平衡系统主要包括椎体、小关节及部分韧带等，外源动力平衡系统主要包括周围肌群及其他软组织等，所以“筋”与“骨”分别起到动力平衡和静力平衡的作用，“筋”与“骨”的统一不仅体现在结构上的相互连接，更体现在功能上的相互协调，力通过软组织即“筋”作用于骨，则筋影响着力在关节转输的平衡。“筋”与“骨”作为一个整体，一旦任何一方受到刺激失去原有的力学平衡，会引发颈椎内外应力分布不均，“筋伤”会引发关节退变、骨赘增生等“骨伤”病变，“骨伤”如寰枢关节错缝则引起肌肉痉挛“筋伤”病变，形成恶性循环，进而出现眩晕的临床症状。引发眩晕的病因病机尚未得到高度一致，常见病因颈椎病变、颈椎失稳、颈部软组织病变、血管病变、颈交感神经等［4］，不外乎是“筋”的因素如血管、神经、软组织病变，以及骨的因素，尤其是软组织等“筋”的因素是生物力学失衡的主要原因，在急性颈性眩晕发病中越来越关键。筋的因素包括肌肉、韧带软组织张力过高、颈椎交感神经紊乱、椎动脉硬化等，骨的因素包括了骨刺及小关节紊乱，尤其是寰枢关节错缝，因此，调整筋骨力学失衡成为手法治疗的关键，通过手法的理筋整复，恢复颈椎内外失衡是根本［5］。

2　推拿的治疗思路

治疗思路应该跳出“筋骨并重”的常规思维，升华为以“筋骨并重，重在正骨手法理筋，，恢复筋骨力学平衡”［6］为原则，治疗的关键在于首先运用点按、弹拨等手法进行疤痕组织的松解，然后运用正骨手法的快速扳动技术结合缓扳技术，快速扳动起到正骨的作用，缓扳起到理筋的作用，共同起到正骨及理筋效应。Brandt T等［7］也明确提出治疗急性颈性眩晕应选择与治疗颈椎病相同的手法治疗，故林氏颈椎定点旋转扳法可以治疗颈源性相关疾病。

2.1理筋手法理筋手法不仅可以放松痉挛僵硬的颈部肌群，促进局部的血液循环，达到疏通经络、宣通气血、解痉镇痛的作用，也可帮助诊断，通过触诊来检查颈椎周围软组织是否紧张、有无压痛、结节或条索，对病情进行初步判断。具体操作方法：患者取坐位，医师立于患者身后，一手掌扶患者下颌，以固定头部；另一手以拇指指腹及余4指触摸患者所伤之处，询问患者证候的同时配合现代临床辅助检查（X线、CT、MRI），并结合视诊（肤色改变、有无肿胀），同时手下觉其筋是强是柔、是歪是正、是热是寒、是新伤还是旧患，找到这些痛点或病灶阳性点等“筋结点”后使用大拇指顺病变或所累及肌腱走向部位的经筋线进行全线按、揉、点、推、弹拨、挑刮等，做“十”字状分筋理筋手法，力量从轻到重，刚中有柔，柔中有刚，刚柔相济［8］。但林氏理筋手法主要还是通过颈椎定点旋转扳法的缓扳技术的作用力，使寰枕关节及寰枢关节产生旋转运动，从而调节椎体周围的肌肉、肌腱等的紧张度［9］。

2.2理筋手法的作用机制推拿理筋手法通过点按、弹拨等手法放松颈肩部痉挛僵硬的肌群等，改变软组织内外应力分布不均，消除软组织的异常应力，重建椎体及软组织的力学平衡，达到“松则通，通则不痛”的目的。吴山［10］认为林氏弹筋理筋手法更能够松解粘连，恢复软组织的韧性和弹性。朱清广等［11］也认为所有的理筋手法均可以改善患者颈椎椎体周围肌群收缩力量、做功效率，改善屈肌群和伸肌群的协调能力，提高伸肌群的放电频率，有利于恢复脊柱病患者肌群的力学性能和缓解肌群的疲劳，恢复筋的动力平衡，从而消除临床症状及体征，这就是“骨病治筋”。

2.3林氏颈椎定点旋转扳法（快速扳动技术结合缓扳的运用）前期的理筋手法为异常节段的整复手法实施创造了有利条件，通过改善周围肌群力学性能，减轻了眩晕及疼痛等症状的基础上，林氏正骨手法重点在于运用“爆发力”纠正椎体矢状面移位和失稳，改善和恢复颈椎生理弧度和曲度。林氏颈椎定点旋转扳法具体操作方法如下［12］：颈椎屈曲约5°，并向左侧旋转约45°。以颈椎上段病变（C2～C3）为例，患者端坐于治疗椅上，目光向前平视，双臂自然放松下垂，同时双手拉住治疗椅下部，施术者站立于患者后面偏左，右手拇指压住患者右侧C2/C3间隙旁，其余4指环扣颈椎，固定患处，左手手臂环过患者下颌，手指略撑开，环抱患者枕后部，并固定，使患者左侧颞部贴近施术者胸前，借助施术者自身脊柱的旋转带动患者颈椎向左向后旋转，逐渐增大角度，感觉有阻力感时，给予一个快速稳重的力，此时可听到“咔哒”的声响，或手下有关节移动感后，然后运用缓扳技术，操作动作形态同快扳技术，反复运用缓力进行旋转拉伸6～7次，手法结束。

2.4林氏颈椎定点旋转扳法的作用机制林氏手法是利用杠杆力学原理，在头部向一侧转动到极限时，突然发力，使头部在瞬间发生快速扳动，纠正颈椎不稳造成的异常位置关系［13］。有研究证实［14］在实施牵引手法后椎体、椎间盘、小关节及项韧带的应力会下降，而刚度则上升，从而调整了颈椎的静力性平衡，增强了颈部的稳定性。扳动手法前的理筋手法及快速扳动和缓慢扳动都可以恢复肌肉的正常张力，从而解除动力性失稳因素。因此通过林氏手法可直接纠正椎间关节的失稳状态，逐步恢复颈椎的正常生理曲度，恢复颈椎动静力学平衡，从而达到治疗目的。颈椎定点旋转复位可以准确地纠正单或多个椎体的位移，恢复正常的脊柱位置，减少椎动脉的压迫和刺激，释放缺血的前庭迷路，消除眩晕症状［15］。

3　治疗思路的讨论

3.1治疗的禁忌证对于急性颈性眩晕的患者，首先应排除急性脑血管病、耳源性疾病、神经系统疾病等。尤其对于脑血管疾病，予以确诊后转诊，以免耽误病情。3.2临证诊治的步骤1）首先保证生命体征平稳，尽快排除致命性疾病引起的眩晕，其次是排除有明确时间治疗窗需紧急处理的疾病，综合病史、查体、实验室检查、影像学检查等逐步明确以免误诊，对于病情复杂者，必要时请专科会诊，协助诊断。2）对于颈性眩晕急性期的治疗需要建立“以筋为先”理念。“先”的含义之一是“首先”之意，治疗时间在先，二是“首要”之意，治疗过程中要以理筋手法为重。先放松周围肌肉等软组织，解除紧张痉挛的前提下，再进行骨的调整，才更容易，效果更好［16］。也减少神经、血管、肌肉及周围软组织等经筋系统的损伤。3）急性颈性眩晕的病变部分多在上颈段，如寰枕关节、寰枢关节、C2、C3错位等，而旋转手法对上颈段的影响较大，特别是寰枢关节，因为C1、C2为人体的旋转中心，因此在手法复位时更加谨慎，保证手法的安全性，要重视颈椎的生理解剖，尤其是亚生理区的手法操作，定点尽量准确，同时注意旋转的角度和力度，上颈段病变控制在0～10°内，如怀疑下颈段病变控制在前屈15～30°内，林氏手法的特点是爆发力，但爆发力的使用则因人因部位而异，主要应把握方向和力度。具体应用为：老年人用力要轻，骨质疏松患者用力要更轻，严重骨质疏松者则不使用爆发力［17］。4）正骨手法的运用关键要把握好快扳技术和慢扳技术的结合，快扳是快速扳动所要整复的关节，慢扳是利用缓力将颈部的深部挛缩的肌群松解，共同起到理筋整复之效，这就是我们所说的正骨手法的理筋效应。5）对于手法治疗完毕后，眩晕症状缓解不明显者，可考虑综合治疗方案，例如药物静滴、封闭治疗、颈部熨烫、中药、针灸等。6）最后嘱患者树立“自我治疗”意识，注意休息，严重者当卧床休息，清淡饮食，畅情志，避风寒，适当锻炼增强体质，避免突然、剧烈的体位改变和头颈运动。

4　典型病案

患某，女性，38岁，公司职员，2016年1月15日上午9：30就诊，主诉：颈项痛8年，加重伴眩晕1 d。患者于8年前开始出现颈项部疼痛，当时无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适，在广东省中医院总院门诊诊断为“颈椎病”，行针灸、理疗治疗后症状可缓解，期间颈项痛仍反复发作，2016年1月14日蹲起、转颈体位后出现眩晕，持续时间约10 s，枕项部疼痛加重，无头痛、无视物模糊、无恶心呕吐、无四肢乏力麻木。查体：颈部触诊发现颈椎生理曲度变直，颈2和颈3关节错位，且棘突向左侧偏歪，枕项部肌肉僵硬，两侧紧张度不对称，右侧紧张度较左侧更甚，C2、C3棘突和双侧风池穴压痛明显，旋颈试验阳性。颈椎DR显示：1）颈椎生理曲度变直；2）颈椎C2/C3椎间盘膨出。中医诊断：眩晕。西医诊断：急性颈性眩晕。根据患者症状、体征、影像学检查首先排除急性脑血管病、耳源性疾病、神经系统疾病等禁忌证，确诊后制定合理的治疗方案，通过手下触诊及影像学资料明确病变部位位于上颈段，在C2和C3周围行理筋手法，经过理筋手法待周围软组织放松后再运用林氏颈椎定点旋转扳法，第一治疗后患者反映疼痛眩晕症状明显缓解，连续治疗3 d后，患者复诊，眩晕及颈项部疼痛基本消失，体格检查转阴。

按语：患者长期伏案工作使用电脑，加之平常低头玩手机姿势不当，导致颈项部胸锁乳突肌、斜方肌等肌肉群劳损，属中医学筋伤范畴。《难经》云“四伤于筋，五伤于骨”，筋骨相连，筋伤则骨伤，筋伤不能束骨，导致骨错位，则出现“筋骨力学失衡”的眩晕症状，治疗上既要两者兼顾，又要分清先后，案例中影像学资料未能显示椎体关节位移的改变，但通过触诊可触及上颈段骨错缝，明确病变部位，从而确定定点旋转手法的定点部位，力的大小和方向，进而提高手法的安全性和有效性。同时注意手法治疗时应使病变节段处于旋转中心，使之受到最大的作用力，而无关部位应尽量远离旋转中心，减少对力量的缓冲［18］。

5　结　论

林应强教授认为治疗急性颈性眩晕可遵循“筋骨并重，重在正骨手法理筋，恢复筋骨力学平衡”的新思路，理筋手法为治疗之先，治疗之重，在理筋手法改善周围肌群力学性能，减轻眩晕及疼痛等症状的基础上，再施以正骨手法纠错位正关节，从而恢复“筋骨力学平衡”，实现内外源动静力平衡，就是中医的“筋柔骨正，骨正筋柔”理论的体现。

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Brief Discussion of Treatment Thoughts on Acute Cervical Vertigo from Theory of M echanical Balance between Soft Tissue and Bone

LI Li，WANG Jinling，WU Shan，et al.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

R255.3

A

1004-745X（2016）09-1714-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.021

2016-05-26）

·证治探讨·

广东省自然科学基金项目（2015A030313345）；广东省科技厅课题（2014A020221043）；岭南林氏正骨推拿流派建设项目；2015年度建设中医药强省专项广东省首批省名医师承项目（粤中医函【2015】20号）

（电子邮箱：fzystrong@163.com）