扳法在治疗腰椎间盘突出症中的运用总结

张小芳　董倔强　吴铅谈



扳法在治疗腰椎间盘突出症中的运用总结

张小芳董倔强吴铅谈

通过查阅近些年的文献，对扳法治疗腰椎间盘突出症的相关文献进行整理，对常用扳法的种类、操作要点以及扳法治疗腰椎间盘突出症的机理进行总结,并对扳法及扳动方向的选择、扳法的安全性进行探讨，结果发现目前扳法的种类繁多,但对于不同的椎间盘突出类型,扳法的选择上仍比较模糊,另外对于扳法的方向、力度等方面研究较少,动作缺乏统一的规范，对于扳法的安全性研究尚不足。

扳法；腰椎间盘突出症；综述

扳法是使关节瞬间突然受力，做被动的旋转或屈伸、展收等运动，是正骨推拿流派主要手法,主要用于脊柱相关疾病的治疗。而扳法作为整复类手法之一，在推拿治疗腰椎间盘突出症中起着举足轻重的作用，临床上扳法种类多样，操作手法不一，临床研究广泛，现在就扳法在治疗腰椎间盘突出症中的运用进行总结。

1　治疗腰椎间盘突出症常用扳法的种类及操作要点

1.1斜扳类手法

1.1.1侧卧斜扳法为临床最常用的斜扳法之一,主要的操作要点是：患者侧卧面向医者，医者左肘放于患者右肩，右肘放于患者右侧髂翼后侧，双肘做相反方向摆动，待腰部完全放松后，再使腰部扭转至有明显阻力位时,做一个突发的、增大幅度的快速扳动。陈于阳[1]将215例患者随机分为常规推拿组及治疗组，治疗组在常规推拿基础上加侧扳法，结果显示：在治疗5次、20次后，治疗组总有效率均显著高于对照组。

1.1.2定位斜扳法腰椎定位扳法为北京按摩医院师瑞华先生所创，该法在斜扳法基础上对偏歪的棘突加以定位，只矫正偏歪的棘突，目标明确。周小波等[2]将122例患者分为斜扳法(对照组)与定位斜扳法(治疗组)，比较二者在治疗腰椎间盘突出症中的疗效及对棘突偏歪的影响，结果显示两组治疗后及3个月后随访疗效比较差异有统计学意义，且定位扳法对L4、L5棘突偏歪距离的改善明显优于斜扳法。

1.1.3改良斜扳法一些医者对传统斜扳法进行改良,在操作中可根据病人感受不断调整推扳力度和方向，避免了对患者的损伤。李连琨等[3]在斜扳过程中不断询问患者症状的变化，若原有症状或一过性新症状随斜扳过程而逐渐减弱或消失，则可肯定这种斜扳法的方向和力度；若症状随斜扳过程越来越严重，则应立即停止，他认为该法避免了对骨骼肌肉和韧带的损伤。

1.1.4立体定位斜扳法立体定位斜扳法是从三维角度出发, 其最大特点是抬高患者上身,腰椎在治疗部位成侧向弯角,使治疗部位从立体上位于旋转和剪力中心,最大限度地减少了非治疗部位对腰椎旋转作用力的缓冲作用。郭汝松等[4]采用立体定位斜扳法治疗腰椎间盘突出症疗效明显优于普通斜扳法，且治疗后3个月及治疗后12个月治疗有效率仍高于普通扳法组，可见立体定位斜扳法的疗效较传统斜扳法稳定。

1.2旋转类手法

1.2.1提拉旋转斜扳法提拉旋转斜扳法是全国名老中医林应强教授在多年临床工作中根据腰椎间盘突出症的病理特点总结出来的特殊治疗手法。该法根据脊柱的生物力学原理精心设计, 操作前的准备姿势使腰椎侧向成角,减少胸椎对手法作用的缓冲, 使患者躯干旋转力更好地作用于腰椎下部, 减少无关部位对手法的影响。吴山[5]通过实验证明了该手法的疗效，他认为：该法既有斜扳作用又有牵引和定位作用，能最大限度的减轻椎间盘压力，扩大椎间隙，解除突出物对神经根和硬膜囊的压迫，还能减少胸胁部迸气伤的发生。

1.2.2仰卧旋转扳法该法操作要点是患者仰卧位，一位医者固定其肩部，另一医者抱住患者双膝，在牵拉的同时用双手做旋转动作，旋转到一个角度做一个快速的旋转扳动。徐曼琪等[6]用仰卧旋转扳法治疗腰椎间盘突出症患者1个疗程后，患者症状体征较治疗前均有明显改善，总有效率90.57%。

1.2.3坐位定点旋转扳法该法操作要点为患者采取坐位前屈，医生用一拇指按住需要扳动的棘突，另一手勾住患者颈背部，使其腰部在前屈位时再向患侧旋转，旋转至最大限度时,再使其腰部向后内侧旋转患者躯体，另一手顺势反方向推顶偏歪棘突达到复位。冯伟等[7]采用脊柱定点旋转复位法治疗41例游离型腰椎间盘突出症，比较手法治疗前后患者主观症状、患侧直腿抬高试验、脊柱运动、腰型积分，结果显示治疗后患者主观症状、直腿抬高试验、脊柱运动、腰型积分明显增加(P<0.05)。冯氏认为该法吸取了各种治疗方法的优点, 手法稳、准、轻、巧, 治疗过程对脊柱做到了真正的微创, 甚至无创。

1.3牵扳类手法

结核病由抗酸结核分枝杆菌传播所导致的慢性传染性疾患，可累及侵犯全身多个脏器部位，以肺结核最为常见，通常会有完整的传染病三要素传染源、传染途径、易感人群，老年人、体弱多病者易感染。通过对本院结核门诊15例肺结核患者的多层螺旋CT影像进行分析，分析总结多层螺旋CT影像诊断依据及应用价值。肺结核患者如果治疗不及时还会出现支气管扩张、肺部感染等情况，危及患者的生命，由于该疾病为传染性疾病，因此需要对患者早诊断、早治疗，临床中对于该疾病的诊断主要为X线以及CT，但是X线还是具有一定的局限性，近年来随着CT的不断发展，逐渐成为诊断肺结核的主要方式[1]。

1.3.1牵扳法牵扳法为长春中医药大学第一临床学院骨科赵文海教授通过几十年临床治疗腰椎间盘突出症经验总结出的正骨手法，该法为牵法+三扳法组成。牵法即患者俯卧，双手抓住床头，医者双手握住患者双踝，使患者身体与床面呈45度向下牵伸，每次持续1 min，连续3次。牵引后再行三扳法操作，三扳法包括：俯卧扳腿法；俯卧扳肩法；侧扳法。赵文海等[8]采用牵扳法治疗腰椎间盘突出症150例，总有效率高达96%。

1.3.2节段定位牵伸斜扳法节段定位牵扳法就是利用牵引、过伸与扭转复合应力达到对突出髓核的治疗作用。该法的操作要点是患者俯卧位，腹部垫枕20 cm，一助手按压患者背部，另一助手抓住患肢踝部用力牵伸，待力量到达病变椎间隙时，医者一手拇指顶住病变椎间隙小关节处，一手将患者健侧下肢抬高，复位成功。施锋等[9]通过牵引+节段定位牵伸斜扳法治疗腰椎间盘突出症患者961例，总有效率92.8%。

1.3.3倒悬牵引悬扳法该法是在自重牵引下进行手法治疗,使突出物在特定的空间发生不同程度的变位、变形,增加了神经根、硬膜囊的相对空间,达到治疗目的[10]。何生华等[11]将60例腰椎间盘突出症患者随机分为倒悬旋扳法及平卧牵引+定点旋扳法两组，每2天治疗1次，1个月为一个疗程，两组结果显示治疗前后腰椎生理曲度值、椎间隙高度、椎间夹角值、病变椎间小关节角对称性等方面的差异均有统计学意义，他们认为倒悬旋扳法能改善腰椎生理曲度，扩大椎间隙、恢复紊乱的小关节，从而多角度改善椎间盘突出对神经根的压迫。

1.4后伸类手法

1.4.1后伸扳法该法操作要点是患者俯卧位时通过提拉患者下肢，使腰椎卷曲后伸，从而整复错位的腰椎小关节，改变神经根的空间位置。吕立江等[12]采用后伸扳法治疗61例腰椎间盘突出症患者，取得满意疗效，吕氏认为后伸扳法的优点在于作用力集中，力矩要求小，产生意外损伤的可能性低，相比其它扳法准确性更高，可控性更强。

2　扳法治疗腰椎间盘突出症的机理研究

2.1调整后关节紊乱,调节椎管及神经根管容积马达等[13]采用模拟手法对3具新鲜尸体的脊柱标本进行了L4/5、L5/S1椎间盘后外缘应力变化的测定和脊柱不同位置变化下腰椎小关节突相互关系改变的观察,结果发现脊柱旋转手法能带动腰椎小关节活动,并改变椎间孔的的形态和大小,可松解神经根周围的粘连。国内研究者实验表明[14]:下腰椎后部结构在斜扳法时所发生的运动学改变是一种复杂的三维六自由度活动，正确的手法可松动上、下关节突，使神经根内容物和小关节粘连得到松解。

2.2促进突出的椎间盘回纳关于手法能否将突出的椎间盘回纳这一点仍存在争议。潘国卫[15]通过生物力学分析得出结论:在脊柱局部针对性的被动后伸运动时,腰背肌肉放松状态下,顶腰时椎体间隙呈扇形张开而增大,椎间盘减压,有利于膨出或突出的椎间盘回纳,或改变位置,松解神经根的粘连。王拥军等[16]运用MRI观察随访37例保守治疗腰椎间盘突出症患者发现,手法治疗后髓核突出到后纵韧带后方的部分均消失,破裂型椎间盘出现消失或明显缩小,未破裂型变化不大,突出物的吸收与症状改善呈平行关系。冯伟等[7]采用脊柱定点旋转复位法治疗41例游离型腰椎间盘突出症，测量治疗前后MRI椎间盘突出最大层面矢状径指数(SI)，结果显示手法治疗前后SI值统计学检验无显著性改变，但患者症状体征均有明显改善，冯氏认为复位手法治疗腰椎间盘突出的机制不是促进突出髓核的回纳。马达等[13]则认为旋转手法为突出的髓核回纳创造条件,但因手法后脊柱又恢复到手法前的体位,因力学原因已回纳的髓核将再次被挤出,所以脊柱旋转手法治疗椎间盘突出症时髓核完全还纳的可能性很小,而变位和变形的可能性最大,当髓核已变形,则手法疗效较未变形者差。

3　讨论

3.1关于扳法的选择目前临床上扳法的种类繁多,而关于扳法的选择临床上也缺乏统一的标准,刘强等[20]通过研究表明:卧位传统斜扳法和卧位牵伸斜扳法使 L3/4椎间盘内压瞬间升高;坐位旋转扳法和卧位传统斜扳法使L4/5椎间盘内压瞬间升高;而4种扳法均可使L5/S1椎间盘内压瞬间升高。这提示不同扳法实施过程中不同椎间盘内压升高的风险不同，因此应该有针对性地选择。齐鸿等[21]则根据其病症的不同选择相应的扳法,如左右旋转均致疼痛加重或腰椎间盘膨出者可选用腰部端提法,脊柱侧弯明显者可选用坐姿侧扳法,若突出物较大,或侧隐窝狭窄者可选用拔伸按压法,结果表明优于一律采用斜扳法的对照组,因此仅靠单一扳法很难取得满意的效果,医者需要根据病人的发病机理、致痛原因及突出物与神经根的位置关系等灵活施术,才能让失衡的脊椎恢复新的平衡。

3.2关于扳法方向的选择目前关于扳法方向的选择,临床上也缺乏统一的规范。张勇等[19]认为正确的腰椎旋转手法的施力方向应以突出物与神经根的位置关系而定。如患者为腋下型椎间盘突出,手法时患者下肢、骨盆相对固定,上身旋转方向应向患侧较为合理,而肩上部髓核突出则相反。

3.3关于扳法安全性的探讨目前临床上也有一些患者在使用扳法后症状加重的病例,张世民等[22]分析了推拿后致马尾神经损伤的21例患者的病因, 其中因扳法操作不当导致的占12例。张琴明等[23]认为在行腰椎斜扳法中提及“当腰部扭转到有阻力时”，或许此阻力是腰肌痉挛的阻力，如果进一步增大扳动的力量和幅度有可能伤及肌肉和后关节囊等组织。郭爱松[24]认为在使用扳法时,通常先放松关节周围的软组织,再安排正确的体位,使用寸劲巧力,切忌暴力；而且不要强求所谓“复位”声；另外，扳法可以配合牵引治疗提高其安全性,牵引不但可以缓解肌肉紧张,而且对关节囊产生负压,有利于撕裂粘连、恢复关节正常解剖位置。

4　结语

通过对文献的整理,我们发现,目前扳法的种类繁多,但对于不同的椎间盘突出类型,扳法的选择上仍比较模糊,另外对于扳法的方向、力度等方面研究较少,动作缺乏统一的规范，对于扳法的安全性研究尚不足,故扳法的研究仍任重道远。

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福建中医药大学附属泉州市正骨医院推拿科(泉州 362000)

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