胸部肿瘤患者经外周置入中心静脉导管置管后静脉血栓因素分析及对策

彭焕芝 高林春

胸部肿瘤患者经外周置入中心静脉导管置管后静脉血栓因素分析及对策

彭焕芝 高林春

经外周置入中心静脉导管； 静脉血栓； 改进措施

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)以安全性高，可保护患者血管，避免血管反复穿刺，降低高渗性、刺激性药物对患者血管壁的损害，能减轻患者痛苦，并且操作简单安全，留置时间长等优点得到了患者及医务人员的一致认可，在临床上已广泛应用。但其并发症一直是影响PICC工作开展的难题，尤其是深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)的形成，可引起患侧肢体疼痛肿胀，给患者增加了痛苦和治疗费用，甚至发生肢体坏死、栓子脱落，严重者有可能导致脑栓塞、肺栓塞等后果，危及生命。因此，如何避免DVT的发生已日益受到医护人员的重视。本研究收集新桥医院胸外科2015年全年PICC患者临床资料，对置管后发生静脉血栓病例进行原因分析 ，并针对性提出护理对策。

一般资料

选择2015年1月至2015年12月我科共置入PICC导管的528例患者，置入对象分别为肺癌、食管癌、肋骨肿瘤、胸腺瘤患者。 所用 PICC管均为美国巴德单腔三向瓣膜4F导管 ，长度为60cm，内径0.84 mm，容积0.49 ml。 本组528例患者，选择贵要静脉379例，肘正中静脉 98例，头静脉51例。穿刺方式：盲穿437例，超声下穿刺91例。静脉血栓诊断标准均采用血管超声进行诊断，凝血6项D2聚体明显增高。

结 果

本组528例患者 PICC置管术后发生静脉血栓27例，静脉血栓发生率5.1%，其中盲穿25例，超声引导下穿刺2例。发生时间分别为：8例在置管后第3～4天，6例在置管后第5～6天，9例在置管后第7天，4例在置管第10天以后。27例中贵要静脉置管18例，头静脉置管 5例，肘正中静脉4例。上述病例静脉血栓发生后均采取对应的护理措施及治疗，患肢制动，遵医嘱予低分子肝素钙5 000 U，Bid 皮下注射，口服法华令2.5 mg，Bid，最终22例患者拔管，5例患者带管治疗后，完成所有输液后再行拔管。带管期间经PICC管道注入尿激酶行溶栓治疗(生理盐水100 ml+尿激酶30万U)静脉滴注。

讨 论

导致静脉血栓的三大主因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其中危险因素包括长期卧床 、肢体制动、大手术或创伤后、肿瘤或家族史等[1]。结合我科患者情况分析静脉血栓形成原因与以下因素有关：①我科收治的大部份为肿瘤患者，其中主要以肺癌、食管癌居多，肿瘤患者本身血液呈高凝状态，因为肿瘤患者抗凝血酶原或缺乏，使抗凝活性降低，导致肿瘤患者血液呈高凝状态；②开胸手术创伤大，为了预防伤口出血，术后会常规使用止血药，这样会使血液呈高凝状态，易形成血栓；③置管后活动欠佳，因为我科手术体位是侧位，摆放和固定后会压迫PICC置管手臂，况且手术时间较长，导致置管手臂血液流速减慢。另外，开胸术后患者卧床时间较长，有些患者又因为伤口疼痛，四肢乏力，不愿活动，使其血液流动缓慢，上肢静脉血液淤滞，红细胞、血小板易发生聚集形成血栓；④患者术后进食较少，其中食管癌手术患者为了使吻合口尽快愈合，术后会禁食禁水一周，所以手术后会给予大量静脉营养药物，如:氨基酸和脂肪乳这些粘滞性强的药物，如果给药后没有将管导冲干净的话，就会形成一些沉积物，很容易在附着在导管内壁，造成堵管，形成血栓；⑤我科PICC置管主要以盲穿为主，超声为辅。在血管的选择下比较局限，大部份选择的是肘下的血管，在导管型号上通常选择的是成人的4F导管，可有些患者的血管较细，导管进去后导致管腔狭窄，血流通过受阻，导管压迫血管壁，长期压迫可致内膜增生、粘连 、管腔狭窄甚至血栓，血栓形成后 ，腋静脉受压段进一步发生炎症和纤维化，使之变为完全阻塞。 当狭窄超过管径的50%时发生血栓的可能性大大增加[2]。

针对以上可能因素，在置管后采取相应的改进措施，可以预防及减少静脉血栓的发生： ①在科室设置PICC专职护士，要求专职护士要具有娴熟的穿刺技术和较强的责任心，严格执行PICC的护理操作规程及留置期间的维护工作。穿刺时尽量采用超声引导下置管，这样成功率高，而且可以全部选择肘上血管，患者术后活动方便；②在置管前要对患者进行全面的评估，了解患者既往史及凝血功能。为了让患者术后更好的活动患肢，穿刺侧尽量选择健侧，针对不同患者，因人施护；③充分评估患者血管情况，选择合适的导管，在进行PICC穿刺时，如送管不畅，助手可与患者交谈分散患者注意力，避免患者心情 紧张导致血管收缩而无法送管，也可采用生理盐水边推边送管，切记不能暴力送管，以免损伤血管内膜，导致血栓形成；④严格药物配伍禁忌：防止药物不相溶性结晶沉淀，连续输入 2种或以上有配伍禁忌的药物时，中间使用生理盐水冲管，特别是在输入脂肪乳剂、肠内营养液这些粘滞性强的药物，间隔3～4 h要用生理盐水冲管，给药完后要先用生理盐水冲管后再用肝素封管液封管；⑤为了防止术后血栓形成，我科制作了运动疗法图谱，术前进行正确指导，并在术后定时辅助运动。同时术后24 h后热敷置管手臂，可以进食的患者鼓励多饮水；⑥在PICC置管时采用生理盐水250 ml+肝素2.5 WU(每ml含肝素100 U)稀释液浸泡导管6～8 min，置管后再用肝素稀释液冲封管道。预防性抗凝对预防PICC置管术后的静脉血栓形成有良好的效果，安全性好，值得临床推广应用[3]；⑦加强置管后健康宣教工作，让患者、家属及护士共同参与PICC的维护工作，做到早发现，早预防，早处理，尽可能降低PICC并发症的发生。

PICC操作简便、安全，穿刺成功率高，为患者提供了一条安全有效的静脉治疗通路，可有效的减少反复穿刺的痛苦，导管维护方便，提高患者的生活质量。但胸部肿瘤术后PICC置管发生静脉血栓的比例相对较高，这与患者自身疾病、术中体位压迫、术后止血药物的使用、PICC操作不规范及置管后患者的活动减少等有密切关系，所以在临床工作中我们要对这些原因进行针对性的护理干预，以有效延长PICC导管的使用寿命，使其发挥最大的价值，更好地为患者服务。

1 李晓强, 段鹏飞, 王深明. 2012版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》解读[J]. 中华医学杂志，2013，93(29)：2262-2263.

2 赵军, 董国祥. 左髂总静脉狭窄与急性下肢深静脉血栓形成[J]. 中华外科杂志, 1998, 36(1)：112-114.

3 陈燕, 肖璐, 张细梅, 等. 老年病人PICC置管后抗凝治疗预防上肢静脉血栓的疗效观察[J]. 护理研究, 2014，31：3892-3893.

(本文编辑：黄红稷)

彭焕芝，高林春. 胸部肿瘤患者经外周置入中心静脉导管置管后静脉血栓因素分析及对策[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 691-692.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.036

400037 重庆，第三军医大学新桥医院胸外科

高林春，Email: sophialin88@126.com

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2016-06-16)