双U形带蒂肌骨膜瓣在外耳道后壁重建及乳突腔填塞中的应用*

杨睿　康文艺樊迎春陈洋



·临床研究·

双U形带蒂肌骨膜瓣在外耳道后壁重建及乳突腔填塞中的应用*

杨睿1康文艺1樊迎春1陈洋1

目的 探讨本研究设计的双U形带蒂肌骨膜瓣，结合骨粉乳突术腔填塞术，应用于开放式改良乳突根治术治疗胆脂瘤型中耳炎的临床疗效和意义。方法 2011年1月至2013年8月间胆脂瘤中耳乳突炎患者50例（50耳）施行在开放式改良乳突根治术基础上，应用双U形带蒂肌骨膜瓣，结合骨粉乳突术腔填塞术，同期行鼓室成形术。结果 术后随访1年。手术后术腔完全上皮化时间为21天-60天，平均32天。1例术腔未获干耳。结论 本研究方法具有乳突术腔愈合时间短，上皮修复覆盖好；术后干耳率高等优点。

胆脂瘤，中耳；乳突根治术；鼓室成形术；外耳道成形术；乳突腔填充

1广东深圳市南山区蛇口人民医院耳鼻咽喉科（518067）

胆脂瘤中耳炎是一个常见病和多发病，施行开放式乳突根治术术后术腔宽大、自洁功能差、易感染一直是困扰耳科医生的难题，有耳科医生采用自体髂骨或羟基磷灰石填塞。解决大部分耳漏问题，但仅有部分恢复听力［1］，易引起炎症和感染。作者最近设计的耳上及耳后双U形带蒂肌骨膜瓣，结合骨粉乳突术腔填塞术，应用于开放式改良乳突根治术治疗胆脂瘤型中耳炎，获得了较好的初步结果，现报告如下。

资料与方法

1一般资料

选择2011年1月～2013年8月收治的慢性中耳炎50例，术前均常规行多排CT扫描、耳内镜检查及纯音测听检查，诊断为胆脂瘤型中耳炎48耳，胆固醇肉芽肿2耳。其中男35例，女15例，年龄18～67岁，病史2～20年。术前0．5kHz、1kHz、2kHz纯音测听气导均在40dB以上，平均50.2dB。骨-气导差在25dB以上，以上病例CT均表现为锤砧骨全部或部分破坏，镫骨上结构消失，决定行开放式乳突根治术。

2手术方法

2.1双U形带蒂肌骨膜瓣设计

耳后切口切开皮肤及皮下组织，肌骨膜浅面锐性分离皮肤、皮下组织。在耳后沟对应部位沿外耳道后壁切开、颞线处水平切开颞肌筋膜-骨膜交界处及乳突后缘处作蒂在下部的耳后U形肌骨膜瓣切口切开肌骨膜瓣达骨质。将耳后U形肌骨膜瓣上方肌骨膜掀起．做成蒂在前方宽1～1.5cm，长3cm的耳上横行U形肌骨膜瓣。钝性分离肌骨膜瓣，显露外耳道口后缘及上缘。

2.2手术步骤

常规作改良乳突根治术达乳突轮廓化，留取乳突皮质健康骨粉备用。剥离耳道皮肤上皮瓣，保留残余鼓膜纤维层，清理中耳病灶，探查听骨链，根据中耳腔情况，选择合适方法重建听骨链。耳后皮下切口内切除耳甲腔部分软骨，扩大外耳道口（耳甲腔成形术），勿需切开外耳道皮肤，以保证外耳道皮肤的完整性。术中外耳道后壁以能去除鼓室内病变为准，不必过分磨低，乳突腔内彻底清除胆脂瘤被膜后，除肉芽组织外，无炎症改变的气房不必逐一开放，连同其内的正常黏膜尽量保留。在相当于外耳道后壁前后拱柱平行磨两条骨槽，将修整合适大小的骨片嵌入骨槽中形成重建外耳道后壁的支架，确保新的外耳道后壁不会移动［2］。使用医用胶将乳突皮质健康骨粉捏成团块置入乳突术腔内，耳上U形肌骨膜瓣倒入术腔，肌面朝向乳突腔，覆盖重建外耳道后壁的骨片，骨膜面朝向外耳道，使用颞肌筋膜修补鼓膜，复位外耳道皮瓣，固定颞肌筋膜，将耳后U形肌骨膜瓣完整覆盖骨粉，确保无骨粉裸露。

结果

术后随访至少1年。手术后术腔完全上皮化时间为21～60天，平均32±5天。50例中有49例全部行开放式改良乳突根治伴一期鼓室成形术，有1例鼓室未干耳，但填塞的乳突根治腔上皮化完好。1例因鼓室广泛肉芽组织及瘢痕形成，在开放式改良乳突根治术后未作同期鼓室成形术。新形成的外耳道一般稍大于正常外耳道。

讨论

1外耳道后壁重建

开放式乳突根治手术优点是可彻底根除病灶，即使胆脂瘤复发也能早期发现。但缺点是术后遗留一乳突根治术腔，丧失外耳道正常的自净功能，需定期清理痴皮。且乳突创面肉芽增生易出血，愈合时间延长，可能再度感染流脓，同时也增加了配戴助听器的困难［3］，部分病例还伴有耳鸣、头痛及前庭紊乱等“根治腔病”的表现。因而行开放式手术后缩小乳突术腔，重建外耳道后壁非常重要。已应用的乳突术腔填塞材料包括自体肌瓣、骨膜瓣、肌肉、脂肪、软骨、骨屑［4-6］。上世纪90年代，各种生物材料纷纷涌现，比如羟基磷酸钙、异丁酸甲醋、玻璃离聚物和乳合剂等［5］，却也存在血供有限、软组织覆盖不全、易引起炎症和感染等问题。填充材料的多样性也提示了单纯一种材料并非理想的填充方法。

重建外耳道后壁有消除潜在乳突腔和保留支持鼓膜的骨壁两个优点。本课题主要研究外耳道后壁重建及乳突腔缩减方法。设计制作了耳上及耳后双U形带蒂肌骨膜瓣，使用骨片重建外耳道后壁，乳突皮质骨粉行乳突腔缩减，耳上及耳后双U形带蒂肌骨膜瓣覆盖乳突术腔填塞的骨粉，保持外耳道皮瓣的完整性，重建外耳道，有充足的血供和足够的覆盖率，无填充物回缩、吸收及脱出现象。术毕形成一个稍大于正常外耳道的新耳道。外耳道上皮一期生长覆盖填塞术腔创面，术腔愈合期短。术后随访1年，无乳突术腔回缩扩大之虑，仅1例乳突术腔未干耳。

2耳上及耳后双U形带蒂肌骨膜瓣

以前有很多专家尝试各种方法进行，Vase［7］在行乳突根治术时，先把外耳道后壁削薄，然后沿外耳道后上壁上下磨成小沟，并凿去此骨片备用，清除中耳病变后，将耳道后上骨片复位行外耳道重建术。张志钢等［2］对已行改良乳突根治术且听力为传导聋的患者，采用耳甲腔或耳甲艇软骨和带血管蒂的颞肌筋膜瓣重建外耳道后壁，同期行耳屏软骨软骨膜复合物连同听骨链重建鼓室成形。但由于材料本身和手术方法的缺陷，术后多存在移植物皱缩、吸收、上皮化和生物相容性等问题。

我们设计的方法特点是:①耳上及耳后U形肌骨膜瓣蒂部宽度在1cm以上，血供丰富，耳上横行U形肌骨膜瓣，由颞浅动脉滋养，乳突后缘及近下缘的纵向U形耳后肌骨膜瓣，由耳后动脉及枕动脉滋养。②双U形带蒂的肌骨膜瓣大且较厚，既可填塞部分术腔，固定安放的外耳道后壁骨片，固定鼓室成形术使用的颞肌筋膜，使移植筋膜血供好，易于成活，又可完全覆盖术腔填塞之骨粉，确保无骨粉裸露。③勿需切开外耳道皮肤，保证外耳道皮肤的完整性，以后U形瓣逐渐萎缩变薄，外耳道皮肤逐渐扩展，保证外耳道的自净功能不受影响。④耳后皮下进路行耳甲腔成形术切除耳甲腔软骨，既消除了耳后肌骨膜瓣与外耳道皮瓣之间的张力，又保障了它们的血供。

在基层医院一些病人因经济困难，不会接受二期手术。术后随访表明，本研究设计的耳上及耳后双U形带蒂肌骨膜瓣，结合骨粉乳突术腔填塞术，应用于开放式改良乳突根治术治疗胆脂瘤型中耳炎，避免了乳突术腔植皮，且愈合时间缩短、乳突术腔上皮修复覆盖好、术后干耳率高的效果。形成的外耳道保持了规则的形状，利于术后观察皮肤自净功能，无需术后行远期的乳突术腔清理。

1王东，邱书奇，高至正，等.羟基磷灰石微粒人工骨在乳突腔充填外耳道重建术中的应用.中国修复置建外科杂志.1994，8（1）:5-6.

2张志钢，刘翔，陈穗俊，等．改良乳突根治术后外耳道后壁重建与鼓室成形．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（7）：597-598．

3DornhofferJI.Surgicalmodificationofthedifficult mastoid cavity.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120: 361-367.

4Palva T.Operative technique in mastoid obliteration.Acta Otolaryng，1973，75:289-290.

5Palva T.Mastoid obliteration.Acta Otolaryngol suppl，1979，360:152-154.

6Dornhoffer JL.Surgical modification of the dificult mastoid cavity.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120:361-367. 7Vase P.Posterior meatal Wall reconstruction in tympanoplasty［J］.J Latyngol Otol，1981，95:893.

（收稿:2015-03-27修回：2015-05-16）

Reconstruction of the double U style postauricular musculo-periosteal for mastoid obliteration and canal wall down mastoidectomy

YANG Rui，KANG Wenyi，FAN Yingchun，CHEN Yang

Dept.of Otolaryngology，Shekou People′S Hospital of Shenzhen，Guangdong，518067，China

Objective To investigate the long-term outcome and clinical value of modified radical mastoidectomy with mastoid obliteration using pedicled coinbined flap of double U style postauricular musculo-periosteal conjunction with bone Pate.Methods From January 2011 to August 2013，50 otitis media patients（50 ears）with cholesteatoma were subjected to this kind of operation. Results The follow-up period was more than 1 years，The Period of complete reepithelialization ranged from 3 weeks to 2 months，with the mean period of 32 days.Only one patient didn't get a dry ear.Conclusions These methods had the advantages as follows: HeaIing of the mastoid cavity in a short time.Better reepithelialization of the obliterated mostoid cavity.High rate of the dry ear in postoperation.

Cholesteatoma，midlle er；Radical mastoidectomy；Tympanoplasty；external auditory meatoplasty；mastoid obliteration

杨睿，主任医师.Emall:yr7033@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.005

深圳市2012年深圳市科技计划项目立项课题（项目受理编号：20120323514，立项项目编号2012032331）