低温等离子射频消融术治疗下咽及喉部病变224例分析*

罗伟　吴麟　陈振宇张佳郝虹　王干　王佩杰



低温等离子射频消融术治疗下咽及喉部病变224例分析*

罗伟1吴麟1陈振宇1张佳1郝虹1王干1王佩杰1

目的 探讨等离子射频消融术治疗下咽及喉部病变的临床应用价值，提高临床疗效。方法 回顾性分析2006年4月至2013年4月我科收治的178例下咽病变及46喉部病变患者应用低温等离子射频消融手术的手术方式、手术疗效及术后并发症，探讨低温等离子技术在下咽及喉部病变中的临床应用价值。结果 所有手术一次性切除病变完全，术后拔管顺利，无喉梗阻发生，术后恢复良好。下咽组临床治愈169例（94.9%），显效9例（5.1%），总有效率100%，平均住院时间6.8天，所有病例随访1年以上无复发；喉组临床治愈40例（87%），有效4例（8.7%），复发2例（4.3%），2例复发为喉乳头状瘤患者，二次手术后随访1年无复发。平均住院时间7.2天。总有效率95.6%。结论 低温等离子射频消融手术创伤小，手术安全性较高、疗效好，住院时间短，是治疗下咽及喉部病变的良好选择。

下咽；喉；等离子射频手术；微创手术；住院时间

1解放军八一医院耳鼻咽喉头颈外科（江苏南京，210002）

下咽和喉部病变由于解剖位置深在、暴露困难，血运丰富、术后容易出血、出现喉部梗阻等并发症，传统手术难度较大。咽喉部为敏感器官，术后功能恢复要求高。随着现代医学的发展，微创技术越来越受到重视，低温等离子射频消融技术具备切、凝、吸为一体的优点，不仅开阔了手术视野，减少了术中术后出血，而且手术边界及深度精确，对下咽和喉部微创手术有着独特的优势。我科自2006年4月～2013年4月应用低温等离子射频技术治疗178例下咽病变及46例喉部病变，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1一般资料

本组资料共224例。下咽病变178例，喉部病变46例。男139例，女39例，年龄26～72岁，平均45.43岁。

下咽病变中，舌扁桃体肥大108例，舌会厌根部囊肿32例，舌根部乳头状瘤18例，咽侧壁乳头状瘤12例，梨状窝淋巴组织增生6例，舌会厌皱襞血管瘤2例。临床表现主要为咽部异物感、阻塞感、吞咽不尽感。12例乳头状瘤患者无症状，常规体检时发现。

喉部病变中，声带重度不典型增生14例，喉乳头状瘤10例，室带肥厚遮盖声带10例，杓状软骨突肉芽肿4例，杓会厌皱襞血管瘤3例，声门下肉芽肿2例，会厌喉面囊肿3例。喉部病变所有病例均在术前确诊或术中快速病理确诊，术后病理明确诊断。临床主要表现为声音嘶哑、咽喉异物感、呼吸受限。

2手术方法

所有病例均气管插管全麻下手术，应用美国ArthroCare公司ENTec-CoblatorTM等离子射频治疗仪，Evac Xtra HP（EIC5874-01）和PROciseTMLW （EIC7070-01）型一体化等离子射频刀头。

2.1下咽病变治疗方法

主要选择Evac Xtra HP（EIC5874-01）型一体化等离子射频刀头，接近舌根部和梨状窝处选择PROcise TMLW（EIC7070-01）型一体化等离子射频刀头。功率选择7～8档消融、3～5档止血。支撑喉镜暴露下咽部病变，鼻内镜监视系统下手术。对术前未明确病理者首先钳取病变中央组织送快速病理，对血管瘤者先行细针穿刺明确诊断。等离子刀沿病变组织的周缘消融、止血达其基底部，然后沿基底部消融、止血，切除病变组织并送病理检查。术区严格止血、确认无出血后结束手术。术后抗菌素治疗3～5日。

2.2喉部病变治疗方法

选择PROciseTMLW（EIC7070-01）型一体化等离子射频刀头。功率选择5～6档消融、3～5档止血。支撑喉镜充分暴露病变部位及其周边正常组织，鼻内镜监视系统下手术。声带不典型增生者从病变与正常组织交界处消融，切除病变部位黏膜及黏膜下层。喉乳头状瘤患者从其基底部开始将该部位肿瘤及黏膜组织消融切除。室带肥厚者平声带游离缘水平消融切除室带游离缘侧肥厚增生组织。杓状软骨突肉芽肿和声门下肉芽肿患者，等离子刀从病变与正常组织交界处开始消融，注意勿损伤正常黏膜组织和基底层。杓会厌皱襞血管瘤患者，钳夹暴露肿瘤边缘，等离子刀从病变与正常组织交界处开始，逐步将肿瘤基底显露并切除，遇小渗血创面等离子止血。会厌喉面囊肿从囊肿边缘消融将囊壁切除。

完全切除喉部病变后创面涂布粘连平。麻醉清醒后拔除气管插管，术后声休1周，普米克令舒雾化吸入2/日，半流质饮食2日，抗生素、糖皮质激素、抑酸剂全身应用5～7日。喉肉芽肿患者出院后口服抑酸剂2月。

3疗效评定标准

出院当日复查电子喉镜，以后每月复查电子喉镜1次，随访时间半年以上。乳头状瘤、肉芽肿和血管瘤随访1年。

观察指标：手术并发症的有无及其严重程度，术后主观症状有无改善，有无复发，术前术后生活质量的改变，手术前后嗓音的改变。

主观症状采用VAS（visual analogue score）评分。咽易感症以无不适感为0分，不能耐受为10分。喉组患者以嗓音变化及有无声痛进行评定，嗓音恢复或接近正常为0分，嗓音无变化或声音嘶哑加重为10分。发声无声痛为0分，无变化或加重、发声声痛为10分。手术前、术后半年进行症状评定。

下咽病变疗效评定参考相关文献［1，2］分为四级。治愈：症状消失，增生性肿物完全消失；显效：症状明显好转，增生性肿物明显消失；有效：症状改善，增生性肿物缩小；无效：症状无改善或加重，增生性肿物无缩小。

喉部病变疗效评定参考文献［3，4］分为三级。治愈：肿物完全消失，嗓音恢复或接近正常，无声痛；有效：肿物明显缩小，嗓音改善，无声痛；无效：嗓音无改善或发声声痛或肿物复发。

4统计学处理

应用STATA 7.0软件进行统计学处理。手术前后症状评分采用t检验。

结果

1手术并发症情况

所有手术均一次性完全切除增生及病变组织。术中出血量约1～5ml，无术后出血，术后无喉梗阻发生。1例会厌巨大囊肿患者，等离子手术后会厌重度水肿包绕气管插管，术后即刻行预防性气管切开手术，7天拔管，呼吸畅。

所有病例术后疼痛轻，无难以忍受的疼痛，大多数患者在术后7日内疼痛消失。术后当日即可进流质，无舌根麻木，无味觉障碍，无发声困难。12例舌扁桃体肥大患者术后出现咽干，术后2～3月症状基本消失。

2下咽组和喉组VAS评分

咽异物感VAS评分从术前7.1±1.8分降至术后的2.4±1.3分（t=28.24，P=0.000）。喉组嗓音VAS评分由术前的7.6±1.4分降至术后2.5±1.6分（t=16.27，P=0.000）。喉组声痛VAS评分由术前的6.2± 1.6分降至术后3.2±1.4分（t=9.57，P=0.000）。

3下咽组和喉组疗效评定

下咽组平均住院时间6.8天，临床治愈169例（94.9%），显效9例（5.1%），总有效率100%，所有病例随访半年以上无复发。

喉组平均住院时间7.2天，临床治愈40例（87%），有效4例（8.7%），复发2例（4.3%），总有效率95.7%。2例复发为喉乳头状瘤患者，二次手术后随访1年无复发。

讨论

随着检查手段的进步和认识的不断深入，特别是电子喉镜的普及，下咽和喉部良性增生性病变早期得以诊断日益增多。下咽部良性增生性病变出现咽异感症状，喉部病变出现声音嘶哑，这些都严重影响患者生活质量，且该类疾病目前药物保守治疗疗效欠佳，临床上大多数患者希望通过手术解决痛苦，手术治疗作为下咽和喉部良性病变治疗的主要方法之一。

由于下咽和喉部解剖位置深在，手术视野狭窄，而且组织较脆、血供丰富，该部位于呼吸道上段，操作不当或创伤过大易出现创面严重水肿或出血导致上呼吸道梗阻，危及生命。传统的手术方法创伤较大，术后恢复时间长。低温等离子射频治疗的原理是将射频刀头与组织间的电解液通过导电递质氯化钠在电极周围形成一个高度聚集的等离子体区，使靶组织中的的细胞在低温下（40～70℃）打开分子键分解为碳水化合物和氯化物，组织凝固坏死。目前该项技术已逐渐拓展用于耳鼻咽喉头颈外科的临床手术［5］，其集消融、止血、吸引于一体，具有低温、微创的优点，手术视野暴露清楚，即时止血，能够较好地弥补传统手术野暴露欠清楚、手术出血多、止血困难的缺点，弥补了传统舌后区手术视野欠清，止血困难的缺点。低温等离子射频手术属于低温切融，对周围组织损伤小，术后反应轻、无严重水肿，大大降低了上呼吸道梗阻等重大并发症的出现几率。

178例下咽部良性增生性病变采用低温等离子射频消融手术，术后疼痛不明显，手术当日即可进流质，术后无发声及呼吸功能障碍。通过半年随访，下咽部异物感等主观症状消失或者明显改善，疗效显著，达到了临床治愈的目标。

对于下咽部血管瘤的治疗，传统注射药物疗法时间需要反复多次治疗［6］，且存在出血的风险，我科对2例舌会厌皱襞血管瘤患者采取低温等离子手术，术中出血少，无术后出血，病变消融完全。本组下咽病例的治疗观察表明等离子射频消融术在治疗下咽良性增生性病变中是一种微创、手术并发症少且轻、安全、有效的治疗方法，为下咽部良性增生性疾病提供了一种新的治疗方法和手段。

喉部病变治疗中，慢性喉炎室带肥厚的传统方法治疗较为困难，由于肥厚增生组织较为坚韧，撕、钳、剪、切易导致术区出血，视野不清晰易损伤周围组织器官，精确切除及止血相对较困难。低温等离子射频能够准确消融增生组织并即时止血，基本可以做到精细化、微创化操作，符合微创外科理念，为室带增生性病变的治疗提供了一种良好的手段。声带重度不典型增生传统采用病变声带上皮剥脱手术，声带上皮剥脱手术后疤痕增生导致发音不佳，采用低温等离子消融声带表层病变，有效保护声韧带完整性，术后发音功能保护良好。

对3例杓会厌皱襞血管瘤采取低温等离子手术，术中出血少，无术后出血，病变消融完全。4例杓状软骨突肉芽肿和2例声门下肉芽肿患者采取低温等离子射频消融手术，在支撑喉镜暴露良好的条件下，对双侧声带突肉芽肿可以达到很好的消融效果，手术治疗无明显并发症，术中切除病变彻底，术后无喉水肿之虞。但由于病例少，低温等离子射频治疗声带突肉芽肿的疗效尚需要进一步临床探索。

目前喉乳头状瘤激光手术治疗是公认的较好的治疗方法［7］，但由于激光手术系统设备昂贵，应用面窄，推广使用存在一定困难，而且支撑喉镜下激光切除术中有导致气管内插管后或高频通气管燃烧，发生非手术区域烧灼伤的风险，操作亦不灵活［8］。低温等离子射频消融手术解决了传统内镜支撑喉镜下止血困难等问题，避免了激光气化乳头状瘤时乳头状病毒在空气中传播的风险，手术全程在低温下操作，避免了激光手术气管内氧气燃烧的风险，对周围正常组织损伤的可能也降到了最低［9］。

本组研究显示低温等离子射频技术在下咽良性病变和喉部病变手术中具有其独特的优势，是一种安全、有效及微创的治疗方法，为耳鼻喉咽喉头颈外科，特别是咽喉方面提供了新的临床途径及手术方式。但目前等离子技术在咽喉部，特别是在喉部治疗中的应用仍处于探索阶段，仍需要大量的病例总结，本组喉部各类病变例数仍较少，且随访时间尚短，但需要进一步扩大样本数量进行长期临床

及循证医学研究。

1蓝新海，唐安洲，李杰恩.微波治疗舌扁桃体肥大所致咽异感症78例 ［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（3）: 134-134.

2况光仪，易慧明，吴克利，等.咽异感症临床分型及治疗的初步探讨.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（5）: 355-358.

3赵雅铭，顾能荣，张桂娟.全麻显微支撑喉镜下声带手术135例疗效分析.山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21 （4）：341-342.

4张庆丰，刘得龙.舌根良性增生性肿物等离子射频消融术.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（12）：529-530. 5Joshi H，Carney AS.Use of coblation in otolaryngology， head and neck surgery，Br J Hosp（Lond），2011，72（10）: 565-569.

6黄益灯，陈建福，夏思文，等.平阳霉素注射治疗下咽及喉部巨大血管瘤.南方医科大学学报，2006，26（4）：482-494.

7黄志刚，韩德民，于振坤，等.CO2激光手术治疗声门型喉癌疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：219-222.

8杜建群，刘吉祥，杨宝琦.支撑喉镜下CO2激光喉肿瘤手术的并发症分析.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13：137-139.

9Timms MS，Bruce IA，Patel NK.Radiofrequency ablation （coblation）:a promising technique for laryngeal papillomata.J Laryngol Otol，2007，121（1）:28-30.

（收稿:2015-03-10）

Observation of coblation techinical in treating hypopharynx and larynx diseases （224 cases report）

LUO Wei，WU Lin，CHENG Zhenyu，ZHANG Jia，HAO Hong，WANG Gan，WANG Peijie
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery of 81st Hospital of PLA，Nanjing，210002，China

Objective To explore the clinical valuee of coblation in the treatment of hypopharynx and larynx disease.Methods 178 cases suffered hypopharynx lesion and 46 suffered larynx disease underwent surgical treatment by coblation from April 2006 to April 2013.The operation method，operation effectiveness and postoperation complication were analyzed retrospectively.Results All patients had the total pathological tissue removed without postoperation laryngeal obstruction.Among hypopharynx disease patients，169 cases were cured and 9 cases had significant therapeutic effect，with a total effective rate of 100%.The mean hospital stay was 6.8 days.In larynx disease patients，40 were cured and 9 cases had significant therapeutic effect，with a total effective rate of 96.6%. The mean hospital stay was 7.2 days.2 cased suffered laryngeal papilloma recurrented had second coblation operation and cured in one-year followup.Conclusion Coblation is a safe，effective and minimally invasive way.This operation technical not only shorten the time in hospital but also reduce the cost.It is a valuable selcetive in the treatment of hypopharynx and larynx precancerous lesions.

hypopharynx；larynx；Coblation；minimally invasive surgery；hospital stay

罗伟，主任医师.Email:conchlw@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.011

南京军区科研基金课题10MA047、MS057联合资助