慢性侵袭性真菌性鼻窦炎致鼻中隔穿孔1例

杜银娟朱鲁平　陈仁杰



慢性侵袭性真菌性鼻窦炎致鼻中隔穿孔1例

杜银娟1朱鲁平1陈仁杰1

1南京医科大学第二附属医院耳鼻咽喉科（江苏南京，210029）

近年来，真菌性鼻窦炎（fungal rhino sinusitis，FRS）的发病率有所上升，因鼻内镜检查及鼻窦CT的广泛推广和普及，真菌性鼻窦炎的正确诊断率不断提高。患者就医一般能得到及时诊治。我科2015年收治了1例慢性侵袭性真菌性鼻窦炎导致巨大鼻中隔穿孔的病例，较为罕见，报道如下。

1　病历资料

患者，男性，63岁，因“双鼻塞3年，加重伴脓涕1月”于2015年10月就诊于我院。患者3年前不明原因出现鼻塞，当时无流涕、头痛等症，一直未治疗。近1月患者出现头痛、面部不适、嗅觉减退、鼻腔异味等症状。问病史否认结核等传染病史，无烟酒等不良嗜好。入院查体：体型消瘦，生命体征平稳，心肺无异常。外鼻无畸形，左鼻腔堵塞暗红色肿物，中鼻道见多量脓性分泌物，鼻中隔右偏。鼻窦CT检查提示左侧鼻道充满团状软组织影，其内可见斑点状致密影及空泡影，鼻中隔受压偏向右侧鼻道，右鼻道变窄。左侧上颌窦及筛窦可见软组织密度影，上颌窦内侧壁骨质局部吸收变薄，鼻咽部未见异常（见图1、2、3）。患者入院完善相关检查，排除手术禁忌症，于入院第三天在全麻下行鼻内镜下左侧鼻窦开放术，术中见左侧中鼻道大量褐色带黑干酪样团块物堵塞，用息肉钳留取部分褐色物质及组织做病理，彻底清除中鼻道褐色团块后见鼻中隔后端大穿孔。术中逐一开放左侧上颌窦及筛窦窦口，见窦腔内充满大量褐色真菌团块，黏膜水肿肥厚，伴肉芽组织，予以彻底清理窦腔真菌团块及病变黏膜，并用大量双氧水冲洗鼻窦及鼻腔，术毕鼻腔填塞高膨胀海绵。术后予常规抗感染、止血治疗，未用抗真菌药物，每天生理盐水冲洗鼻腔1次，共3月。术后病理提示曲霉菌病，鼻腔黏膜急慢性炎症伴肉芽组织增生，可见菌丝侵犯（见图4）。患者术后随访至2016年2月，见鼻腔清洁，鼻窦窦口开放良好，鼻腔及鼻窦未见异常分泌物。

图1　鼻窦CT

图2　鼻窦CT

图3　鼻窦CT

图4　鼻内肉芽病理检查

2　讨论

真菌性鼻窦炎是一种由真菌感染引起的鼻窦黏膜组织及骨质的特异性感染性疾病，根据组织内有无真菌浸润将真菌性鼻窦炎分为侵袭性真菌性鼻窦炎 （invasive fungal rhino sinusitis，IFRS）和非侵袭性真菌性鼻窦炎（non-invasive fungal rhino sinusitis，NIFRS）［1，2］，侵袭性真菌性鼻窦炎临床较为少见，慢性侵袭性真菌性鼻窦炎引起鼻中隔穿孔者更为罕见。

真菌作为一种条件致病菌，一般情况下不易致病。随着抗生素和激素的广泛应用，以及环境污染加重，真菌性鼻窦炎的发病率有增多趋势。当合并组织损伤、局部炎症、全身消耗性疾病导致机体抵抗力下降时容易致病。本例收治的慢性侵袭性真菌性鼻窦炎患者否认长期使用抗生素、激素或免疫抑制剂等药物史，患者否认慢性消耗性疾病如糖尿病、肾病、免疫性疾病等病史。排除了一般引发真菌感染的诱因。分析该患者体型偏瘦，营养状况一般，推测是因机体免疫力欠佳诱发了疾病。患者查体可见鼻中隔偏曲，此解剖结构的异常可能引起鼻腔气流空气动力学改变，致使空气中漂浮的真菌孢子或颗粒物易于停留在鼻腔及鼻窦［3］。病理结果提示致病菌为曲霉菌，这种致病菌较之毛霉菌引发的真菌性鼻窦炎症状较轻，早期鼻部症状常隐匿不明显。本例患者鼻部症状持续3年而未就诊，加之患者的耐受力强，对疾病的认识不足等因素，致使致病菌在鼻腔及鼻窦不断增殖，使病变侵及筛窦和鼻中隔黏膜及骨质。侵袭性强的致病真菌菌丝甚至可侵入黏膜、黏膜下、血管、骨质等组织结构中，形成血管内膜炎，真菌栓子造成局部组织缺血及酸中毒，酸中毒环境又促进真菌生长，这种循环造成局部组织及骨质的坏死及破坏。在此例患者中因真菌侵蚀骨质造成了鼻中隔大穿孔。还有重度爆发性真菌性鼻窦炎侵犯眶内及颅内，引发了严重的眼部症状及神经症状的个案报道［4，5］。

本例患者早期缺乏典型的临床症状及体征，患者未能及时就诊，造成病情延误，这也符合慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的特点，部分患者在疾病早期无特殊影像学特征表现［6］。慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的诊断主要依靠鼻内镜检查，以及特征性的分泌物、鼻窦CT检查呈典型表现，最终确诊依据组织病理或病原学检查，如病理证实真菌菌丝侵入到组织和骨质则明确为侵袭性鼻窦炎［7］。后期可见鼻窦内病变表现为坏死样组织、干酪样物或肉芽样物，并有大量粘稠分泌物或血性分泌物。镜下的特征可见大量真菌，鼻窦黏膜和骨质可见真菌侵犯，甚至引起血管炎、血管栓塞、骨质破坏和组织坏死。

慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的治疗以手术为主，包括上颌窦根治术、内镜鼻窦开放术等。手术目的是彻底开放鼻窦腔，改善鼻腔通气引流，改变真菌生存的环境，并辅以抗真菌药物治疗，一般疗程大于6周。真菌性鼻窦炎容易复发，故需要术后长期随访，一般术后第一个月内每周随访1次，之后每月随访1次，至少半年，以防止复发。

1Chakrabarti A，Denning DW，Ferguson BJ，et al.Fungal rhinosinusitis:a categorization and definitional schema addressing current controversies.Laryngoscope.2009；119 （9）:1809-1818.

2MontoneKT.PathologyofFungalRhinosinusitis:A Review.Head Neck Pathol，2016，10（1）:40-46.

3Oshima H，Nomura K，Sugawara M，et al.Septal deviation is associated with maxillary sinus fungus ball in male patients.Tohoku J Exp Med.2014；232，（3）:201-206.

4陈菲菲，胡海文，李靖.急性侵袭性真菌性鼻窦炎并眶内感染1例.临床耳鼻咽喉头颈外科杂，2014，28: 1528-1529.

5姜鹤群，张林.急性爆发性真菌性鼻窦炎颅内出血死亡1例并文献复习.中国社区医师 （医学专业）.2012，14: 299.

6朱玉博，黄定强，韩江南，等.真菌性鼻窦炎患者的诊断进展.中国民康医学.2015；27（03）:13-15.

7吴峰，吴立连，朱立新，等.真菌性鼻-鼻窦炎发病相关的危险因子和临床表现探讨，临床与病理杂志.2015，35（10）:1794-1798.

（收稿:2015-07-13）

陈仁杰，主任医师.Email:renjiechenent@yahoo.com.cn

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.028