外耳道真菌病合并中耳炎的中西医结合治疗

彭郑坚　刘利民　强建华　任晓红　郭小红



·经验与教训·

外耳道真菌病合并中耳炎的中西医结合治疗

彭郑坚1刘利民1强建华1任晓红1郭小红1

1江苏南京市中医院耳鼻咽喉科（210001）

外耳道真菌病是耳鼻咽喉科门诊常见疾病之一，多由浅部真菌（如曲霉菌，念珠菌等）感染皮肤毛囊所致，传统治疗方法多用水杨酸酒精、达克宁霜或制霉菌素软膏局部治疗，但效果欠佳，尤其是合并慢性中耳炎时，治疗上更为棘手，效果常常欠佳。我科自2007年来使用氟康唑滴耳液［1］结合中药治疗两者同时存在的患者78例，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

1一般资料

2007年2月～2014年2月，我院耳鼻咽喉科门诊选取符合入选条件的外耳道真菌病合并中耳炎患者共78例。将其按接诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组45例，男25例，女20例；年龄8～70岁，平均31.5岁。病程14天～10个月。对照组33例，男性19例，女性14例，年龄9～65岁，平均34.5岁；病程10天～6个月。两组年龄、性别、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05）。入选标准：①外耳道发痒（可为奇痒）、流水、伴有耳痛、耳闷及听力不同程度下降；②外耳道及鼓膜覆盖有黄黑色痴皮及绒毛状真菌丝团，除去后见患处充血潮湿或糜烂抑或分泌物下积脓；③鼓膜中度以上穿孔，中耳腔内见脓性分泌物；④全部患者外耳道分泌物镜检真菌均阳性；④除外糖尿病、外耳道疖肿等疾病。

2治疗方法

首先耳内镜下小心清除外耳道真菌分泌物痴皮，治疗组：取侧卧位患耳向上，滴入0.2%氟康唑滴耳液5～6滴，耳浴20分钟，用棉签搽干外耳道，每日2～3次，14天为1个疗程，一般治疗满一周后复诊，耳内镜下检查或必要时再行清理外耳道及中耳腔，共1～2个疗程。对照组：2%水杨酸酒精滴外耳道，每日2～3次，14天为1个疗程，共1～2个疗程。两组均中配合口服丹参酮胶囊，4粒，一日3次或中药龙胆泻肝丸（儿童及65岁以上老人适当减量）。

3疗效评定标准

治愈：临床症状完全消失，耳内镜下见外耳道清洁干燥，真菌镜检为均阴性，中耳腔干燥；显效：临床症状消失，耳内镜下外耳道仍有轻度充血及糜烂，真菌镜检为阴性，中耳腔干燥；好转：症状和体征较治疗前改善，真菌镜检阳性，中耳腔分泌物减少；无效：症状和体征无改善，真菌镜检阳性，中耳腔内分泌物无变化。

结果

治疗组和对照组经两疗程治疗后统计数据见表1，两组总有效率比较χ2=0.528，P＞0.05，两组间无明显差异；两组治愈率比较χ2=4.047，P＜0.05，差异具有统计学意义；两组治疗前后总有效率，治疗组比较χ2=24.585，P＜0.01，对照组比较χ2=3.881，P＜0.05，差异均有统计学意义。氟康唑滴耳液组患者耳道通畅，鼓膜及耳道无刺激性反应，中耳腔黏膜无红肿、分泌物增多症状；水杨酸组观察患者早期有耳堵塞、水杨酸粉样物残留和鼓膜及耳道刺痛等不良反应，表明治疗组疗效明显优于对照组。

表1　治疗组予对照组疗效比较（例，%）

讨论

外耳道真菌病合并中耳炎并发的原因有：一、外耳道、鼓室及乳突腔均位于体表深部，温度接近体温，中耳炎患者由于鼓膜穿孔、鼓室黏膜暴露或鼓室内的分泌物会增加外耳道内湿度；如果外耳道口不够大，乳突腔通气不良，腔内湿度较高［2］，温暖及潮湿的环境有利于真菌生长繁殖。乳突根治术后遗留的鼓膜穿孔及耳甲腔成形过小是导致术腔难干的另外两个重要因素，特别在儿童患者，

其多发上呼吸道感染，可通过咽鼓管累及中耳，使术腔反复处于潮湿环境。另外，行开放式乳突手术后外耳道自净能力减弱，不及时清理术腔时腔内容易结痂，脱落上皮蓄积也为真菌感染提供了“土壤”。上述各种原因使乳突根治术后术腔长期温暖湿润，为真菌的滋生提供了温床，而真菌生长又进一步加重术腔上皮损伤及刺激中耳杯状细胞分泌，加重不干耳。二、中耳炎一般以细菌性感染为主，临床治疗选择口服或外用抗生素，这样抑制细菌生长，间接增加真菌的繁殖生长机会。故治疗此类疾病，常有顾此失彼的矛盾。三、耳道潮湿常导致耳道瘙痒，患者不洁挖耳道后常致外耳道损伤，局部抵抗力下降从而增加真菌感染机会。

目前治疗外耳道真菌病手段多选择局部用药为主，既往多用抗真菌的软膏及酒精类制剂为主，种类多。常见乳膏剂的缺点：外耳道涂抹药膏，常因外耳道生理性弯曲及狭窄，患者很难将药物均匀地涂抹到外耳道的各个部位，药膏不能及时清理更新，起不到很好的治疗效果；门诊有医生用药，路途奔波，增加了患者的不便及治疗成本。患者自行用药一部分人还会出现因涂抹过多，产生耳堵、耳鸣的现象，效果差。水杨酸酒精缺点：止痒、消炎作用可，但刺激性大，使用时患者均有灼痛，刺痛甚至剧痛难忍，患者难以接受，导致不能坚持规则用药，依从性差。

本次疗效观察中，治疗组药物作用快、治疗方便，无明显毒副作用。氟康唑为一种新型的三唑类第三代抗真菌药，具有广谱、高效、水溶性好、性质稳定、半衰期长、毒性低等优点。刘亦青等通过对氟康唑滴耳剂耳蜗毒性的实验研究证实，0.3%和0.6%的氟康唑滴剂对耳蜗无毒性［3］，局部应用安全可靠。对鼓膜及耳道皮肤无刺激，使用安全，疗效显著。其作用机理是抑制羊毛固醇使其变为14-去甲基羊毛固醇而阻止麦角固醇的合成，并特异地抑制了对真菌细胞存活起决定作用的细胞色素P-450。破坏了真菌细胞的完整性，使真菌细胞膜缺损，通透性增加，从而抑制真菌生长使真菌死亡。

我科在治疗中根据病情缓急，辨证选择不同中成药物口服，如静止期的中耳炎，患者中耳炎处于静止期，鼓室内分泌物少，全身症状不明显的，加用丹参酮胶囊，广谱抗菌控制炎症；活动期内中耳炎，耳内分泌物多，黄稠，伴有发热等全身症状，选择龙胆泻肝丸，清泻肝胆湿热，具有良好的临床效果。另外，外耳道真菌感染的治疗中，局部清理非常重要，彻底充分的清理耳部的真菌痂皮和分泌物能大量减少菌丝和孢子，保持外耳道干燥。

氟康唑使用中应注意制备时严格无菌；对氟康唑或其他三唑类药物有过敏史者禁止使用；孕妇、哺乳期妇女及儿童慎用；对咽鼓管过于通畅者，我科采用扎线小棉球浸润氟康唑滴耳液后放置外耳道，20分钟后拉出药棉的方法，治疗效果良好。工作中曾遇到一例反复发作的患者，自行增加一倍氟康唑滴耳液浓度后，按上述方法治疗后痊愈至今两年未复发，但未经验证，我们认为高浓度的氟康唑滴耳液还不宜推广使用，其安全性有待于进一步的研究观察。

综上所述，氟康唑滴耳液治疗外耳道真菌病具有见效快、治愈率高、副作用少、简便易行等优点，较传统软膏类及酒精类制剂等抗真菌药物有明显优势，结合中药类药物同步治疗细菌性中耳炎合并真菌性外耳道炎具有良好效果和较高的舒适性和依从性适于临床推广应用。

1张群.氟康唑注射液外用治疗耳部真菌病疗效观察［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，27（1）:37-38.

2赵笑梅.外耳道真菌感染的探讨［J］.中国热带医学，2011，11（4）：487-488.

3刘亦青，陈瑛，郭瑞臣，等.氟康唑滴耳剂耳蜗毒性的实验研究［J］.山东医科大学学报，2001，39（1）:77-78.

（收稿:2015-05-15）

彭郑坚，主任医师.Email:pzj203@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.022