开放性喉外伤急诊喉重建手术及临床分析

石达　王虎江月成　罗将



开放性喉外伤急诊喉重建手术及临床分析

石达1王虎1江月成1罗将1

目的 探讨开放性喉外伤的准确诊断与急诊处理方法。方法 回顾性分析开放性喉外伤急诊患者17例的临床诊疗资料，总结其临床特点及诊疗经验。结果17例患者均采用了急诊重建手术。术后12例发音恢复正常；2例发生术后咽瘘，1例发生术后气管食管瘘，经进一步处理后瘘道均愈合，无声音嘶哑；1例术后发生喉狭窄，再次手术后喉狭窄治愈，单遗留术后声音嘶哑；1例患者因伤势过重而死亡。结论 在开放性喉外伤的急诊期即应尽抢救，最大限度保留或恢复喉功能，防止并发症。

开放性喉外伤；急诊治疗；喉重建；功能保留

开放性喉外伤是耳鼻咽喉科的急重症，临床处理紧急复杂，专业性强，若贻误抢救或处理不当，可危及患者生命或后遗喉狭窄等并发症。严重的开放性喉外伤常伴有颈部大血管、食道、气管、胸部的外伤，若不能及时诊断和正确处理，可遗留严重的后遗症，甚至迅速导致患者的死亡。现将我院1999～2014年救治的开放性喉外伤17例进行分析如下。

资料与方法

1一般资料

17例开放性喉外伤中，男13例，女4例；年龄24～80岁，平均38岁；致伤原因：车祸2例，斗殴伤2例，自杀刎颈伤13例。伤后就诊时间：0.5～6小时。临床表现，颈部皮肤破裂，软组织、舌骨、喉软骨或气管、咽腔均有不同程度的损伤，引起出血、漏气、声嘶或失音、咳嗽、咯血、呼吸困难等，其中5例合并失血性休克。具体外伤部位：甲状舌骨膜损伤6例，甲状软骨损伤8例，环状软骨损伤2例，环甲膜损伤1例。损伤多数位于声门上下。

2处理方法

在急诊处置过程中。围绕危及患者生命的呼吸困难、大出血、休克等优先处理。5例已有休克症状者立即开通2路以上静脉通道，补液输血，进行抗休克治疗。对来院时仍有活动性出血者采用指压、找到出血点止血钳钳夹。若位置深不易找到出血点可填塞止血，待到手术室清创时进一步处理。对9例伴有较重呼吸困难者，立即用吸引器吸除喉、气管内血性分泌物，从伤口先放置气管插管，待手术室再作常规气管切开。其余病例手术前先低位气管切开。清创时尽量保留断裂的黏膜和软骨，整理恢复喉气管支架，逐层对位缝合恢复喉功能。伤口位于甲状舌骨膜及会厌蒂部断离者，先将会厌拉回原处缝合固定［1］，关闭喉腔；裂开的甲状软骨钢丝固定或缝合外面的软骨膜。2例环状软骨损伤者采取复位骨折，放置扩张管，以避免喉气管狭窄。术后给予抗生素、止血药物及对症处理，包括常规注射TAT，放置鼻饲给予足够营养，避免肺部感染。对刎颈者要积极地给予心理治疗，鼓励患者配合治疗，避免再次自杀。对合并他科表现者及时请相关科室医生配合治疗或转他科处理。

结果

17例中临床治愈后随访6个月以上，术后12例发音恢复正常，2例术后发生咽瘘，1例术后发生气管食管瘘，经进一步处理瘘道愈合，无声音嘶哑，1例术后发生喉狭窄，在次手术后喉狭窄治愈，术后声音嘶哑，1例伤势过重，在抢救中合并心肺功能衰竭死亡。

讨论

开放性喉外伤根据外伤史、颈部伤口、局部出血、呼吸困难、发声障碍、气肿或吞咽困难等不难作出诊断。主要治疗原则是抢救生命，包括解除窒息、止血、抗休克，以及早期创伤处理重建喉支架，尽可能保留、恢复喉功能和防止并发症。

1保持呼吸道通畅

开放性喉外伤多因血块、软组织移位而引起呼吸道阻塞［1］。本组1例死亡，血块引起呼吸道阻塞，导致窒息死亡。故应及时止血、尽快恢复喉和气管通气功能，建立有效的人工气道是抢救能否成功的关键。伤口较大且较整齐，能明视喉腔或气管腔者可采用管径较细的气管导管先行气管插管。对于伤口较小者伴有呼吸困难，应迅速找到伤口并扩大致足够插入气管套管，吸净气管内的血凝块及分泌物，建立有效气道后做常规低位气管切开，争取在最短的时间内建立有效的人工气道，提高抢救成功率。本组9例采用先自伤口气管插管后至手术室作常规气管切开。

2止血、抗休克

开放性喉外伤可伴有颈部动静脉的损伤，发生大出血，导致失血性休克及呼吸道阻塞。对来院时仍有活动性出血者，填塞压迫止血最为有效。根据情况采取不同的止血措施：①颈外动脉、椎动动脉和颈外静脉损伤，只需简单结扎；②颈内静脉损伤暴露者，应修复再通，如无法修复可结扎；③颈总动脉、颈内动脉同时受损，此类多在现场死亡，患者很少能第一时间到达医院，如有手术机会应及时修复再通；④如出血位置较深，出血部位一时难以找到的，则应迅速采用填塞止血，以避免顾此失彼［2］。对所有患者均应建立有效静脉通道，及时补液输血，补充血容量，待纠正休克后再行手术。

3清创缝合，重建喉支架

开放性喉外伤的急诊手术治疗原则是最大可能地恢复并保持喉支架结构的完整性；①尽可能多地保留软组织，对大面积组织缺损者，尽量以一期转移皮瓣修复创面。②污染伤口用过氧化氢及生理盐水反复冲洗，污染严重需置负压引流管。③撕裂的黏膜尽量保留，对位缝合。④骨折的软骨尽量复位，将软骨膜对位缝合，重建喉的骨性支架［3］。粉碎性骨折复位较困难，应行喉模及T型硅胶管的植入，以支撑喉腔，防止喉腔发生狭窄。但植入的T型管长短粗细要适宜，过粗则修复黏膜张力太大，术后压迫过紧，易引起黏膜、软骨缺血坏死；过细起不到支撑作用，达不到治疗目的。上端过长会引起会厌喉面黏膜损伤，肉芽形成，瘫痕生长。喉膜固定线上下松紧要合适，上端过紧造成会厌拉伤，下端过紧则易造成气管前壁损伤。术后1～3个月取出支撑器的同时，放入气管套管，如堵塞套管后7～10天无呼吸困难，可拔除套管，修复气管瘘口。骨折较轻的，采取骨折复位后放扩张子以避免喉气管狭窄的发生［4］。本组2例伴有环状软骨骨折者采用骨折复位后橡胶指套内填塞膨胀海绵制成的简易扩张子治疗取得了较好效果，避免用坚硬的扩张膜，坚硬的扩张膜压迫损伤喉黏膜和软骨，可能导致瘢痕形成而影响喉生理功能。近来有学者研究表明喉外伤后声门旁注射肝细胞生长因子预防声带瘢痕引起的声嘶可能具有有应用前景，可能为喉外伤后声嘶的预防提供新方法［5］。

4气管及食管联合漏及咽漏的处理

伤口若与咽腔、食管上端相通，吞咽时有唾液自伤口溢出，及时修复咽腔及食管创面，给予鼻饲，复查食管碘油造影证实无咽瘘及食管瘘，方可取出胃管；本组1例咽瘘患者术后加强换药，瘘道内碘仿沙条填塞，15天后愈合。1例食管气管漏的患者，术后滞留胃管2个月后痊愈。

本组病例较少，开放性喉外伤的急救及处理虽然取得了很大的进步，但喉外伤的“喉支架重建手术”、喉支架损伤的程度与喉功能的关系、外伤性喉狭窄的治疗还要在以后的工作进一步研究、探讨及不断积累经验。

1王天铎.喉科手术学.北京：人民卫生出版社，2000：127-128.

2黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社，2007:1153.

3孙建松，熊世珍.开放性喉喉外伤32例临床分析.中华创伤杂志，2012，28（3）:255.

4程友，王秋萍.开放性喉外伤的综合救治探讨.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2008，14（4）:284.

5潘叶挺，邹坚定，龚梁，等.喉外伤后声门旁注射肝细胞生长因子预防声带瘢痕形成的实验研究.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2013，21（4）:249-253.

（收稿:2015-05-07修回：2015-05-22）

Clinical analysis on emergent laryngeal reconstruction surgery for cases with open laryngeal trauma

1江苏省泗洪县人民医院耳鼻喉科（223900）

SHI Da，WANG Hu，JIANG Yuecheng，LUO Jiang
Department of Otolaryngology，People's Hospital of Sihong County，Jiangsu，223900，China

Objective To investigate the better procedures for definite diagnosis and emergent treatment by laryngeal reconstruction surgery for cases with open laryngeal trauma based on a clinical trial.Methods A retrospective study was made among 17 cases with open laryngeal trauma，treated by emergency laryngeal reconstruction surgery in our Hospital.Carefully analyzed were their clinical data to sum up clinical features of such a condition and our experience with definite diagnosis and emergent treatment for it.Results All these 17 cases

emergent laryngeal reconstruction operation.During the following up period，it was found that 12 cases had their pronunciation function recovered to normal status.There were 2 cases presented with pharyngeal fistula，1 case with tracheoesophageal fistula and 1 with laryngeal stenosis.Followed appropriate treatment for such conditions，fistula was healed，with no hoarse left，and laryngeal stenosis cured by reoperation，but still showing some degree of hoarse postoperatively. However，there was one case died of severe condition of laryngeal injury in this group of cases.Conclusion During the period of emergency for cases with open laryngeal trauma，one of the most important things is to reserve，or recover，patient's laryngeal function as maximized as possible and to prevent complications from occurring.

Open laryngeal trauma；Emergent treatment；Laryngeal reconstruction；Function preservation

石达，副主任医师.Email:doctorshida@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.012