脑动静脉畸形患者癫痫间发作的相关因素分析

陈研修　张　斌　陈德哲　陈　伟　杨霞峰　姜桂生

252000　山东省聊城市人民医院脑科医院神经内科(陈研修　陈德哲　杨霞峰　姜桂生)，脑电检测中心(陈　伟)；山东省聊城市第三人民医院神经内科(张　斌)



脑动静脉畸形患者癫痫间发作的相关因素分析

陈研修张斌陈德哲陈伟杨霞峰姜桂生

252000山东省聊城市人民医院脑科医院神经内科(陈研修陈德哲杨霞峰姜桂生)，脑电检测中心(陈伟)；山东省聊城市第三人民医院神经内科(张斌)

脑动静脉畸形(cerebral arteriovenous malformation,cAVM)是一种胚胎期颅内血管发育异常所导致的脑血管病。患者出现一系列临床症状与体征，是因为脑动静脉之间缺乏毛细血管连接发生短路继而出现颅内血管血流动力学的紊乱, 造成脑组织各部分血液及能量分布失平衡[1]。癫痫间和脑出血是脑动静脉畸形最常见的两大症状，以往的文献数据表明在无相关出血的cAVM患者中大约有1/3存在癫痫间发作[2]。很多学者对于脑肿瘤及脑动静脉畸形相关性癫痫间的发生因素进行了分析,对临床预防和控制癫痫间发作有一定帮助,但因统计资料的不同,分析的因素相对较少,并且对显著影响癫痫间发作的因素有些差异[3]。本研究利用回顾性分析方法，对286例脑动静脉畸形患者临床资料及动静脉畸形基线特点作全面分析，评价脑动静脉畸形继发癫痫间的相关因素，并通过对患者临床应用抗癫痫间药治疗状况进行分析，以期对优化抗癫痫间治疗有所裨益。

1资料及方法

1.1一般资料回顾性分析2008年1月1日～2015年2月1日在聊城市脑科医院诊治的286幕上脑动静脉畸形患者的临床资料及影像学资料。将92例癫痫间发作(无出血相关)患者作为癫痫间组，余199例患者(发生出血或侵入性治疗之前)作为对照组。癫痫间组中男58例，女34例，年龄9～72岁，平均年龄(31.79±13.23)岁；对照组中男135例，女59例，年龄12～71岁，平均年龄(31.21±11.99)岁。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2相关因素记录应用DSA或CTA了解动静脉畸形血管的形态学特征、供血及引流情况。癫痫间发作类型参考2001年国际抗癫痫间联盟提出的分类标准。癫痫间发作频率分类分为单次发作、每年1次、每月1次、每周1次和每天1次。汇总病案资料及随访资料记入预先设计的调查表。查阅国内外相关文献，将性别、年龄、畸形血管团位置、畸形血管团直径、供血动脉数量、静脉引流情况作为脑动静脉畸形并发癫痫间的相关因素进行统计学分析。观察癫痫间患者用药及癫痫间控制状况。

1.3统计学处理采用SPSS16.0软件，2组数据间计量资料使用t检验，治疗前后发作状况用例数及百分比表示，计数资料采用χ2检验，对可疑的因素进行非条件Logistic回归分析，当P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1癫痫间组与对照组患者危险因素单因素分析癫痫间组与对照组畸形血管团位置、畸形血管团大小、引流静脉的方向比较差异明显(P<0.05)。不同部位的癫痫间发生率不同,额部或顶部发生率最高。不同直径的脑动静脉畸形癫痫间发生率存在差异。直径越大,越容易发生癫痫间。不同回流静脉方式对癫痫间的发生率的构成有影响,由浅、深静脉共同回流及由浅静脉回流的患者术前癫痫间发生率高(表1)。

表1　cAVM并发癫痫间发作相关因素的单因素分析

2.2非条件多因素Logisitic回归分析在以血管团位置、畸形血管团大小、引流静脉的方向为因变量，是否发生癫痫间作为自变量进行多因素Logisitic回归分析显示浅静脉及浅、深静脉共同引流、血管团大于3 cm是脑血管畸形患者发生癫痫间的危险因素(P<0.05，OR>1)(表2)。

表2　癫痫间发作类型、频率及控制状况(例，%)

2.3抗癫痫间药物治疗75例患者(82%)应用1种抗癫痫间药物，13例(14%)应用2种，4例(4%)应用了3种抗癫痫间药物。应用最多的是苯妥英钠66例(72%)，其次是卡马西平14例(15%)，丙戊酸钠4例(4%)。所有处方剂量由神经内科专科医师制定。记录到单纯运动或感觉发作20例(22%)，复杂部分发作1例(1%)，合并局部发作的全面发作11例(12%)，不合并局部发作的全面发作60例(65%)。有57例(62%)患者仅有1次癫痫间发作。其余35例(38%)中10例(11%)患者每周发作1次，17例(19%)患者每月发作1次，8例(9%)患者每年发作1次。经过跟踪随访，应用抗癫痫间药物治疗，有69例(75)患者经过治疗未再出现发作，有10例(11%)患者继续每年1次或更少的发作。13例(14%)患者继续每周到每月1次的频率发作，其中只有4例(4%)患者表现为每月1次的全面发作(表3)。

表3　脑动静脉畸形并发癫痫间相关因素

3讨论

随着现代影像技术的进步，使得更多的脑动静脉畸形患者被诊断，以往原因不明的癫痫间发作被认识到与脑动静脉畸形有关。癫痫间作为脑cAVM的第二大临床症状，约占全部病人的15%～47%，也有人报道颅内动静脉畸形患者70%发生癫痫间而无出血[4]。癫痫间发作严重的影响着患者日常生活和社会功能。明确脑动静脉畸形并发癫痫间的危险因素对于患者选择合理的治疗方式改善预后有及其重要的意义。

很多学者对于脑动静脉畸形相关性癫痫间的发生因素进行了分析，对临床预防和控制癫痫间发作有一定帮助，但因统计资料和统计方法的不同，以及分析的因素数量和侧重点的差异，所得出的结果不尽相同[5]。影响cAVM癫痫间发作的因素有病变部位、动静脉畸形团的大小以及cAVM的血管构筑特征等。有作者认为位于前颞叶、后颞叶叶、后额叶和sylvian区的cAVM癫痫间发生率最高；有作者认为是顶叶和额叶叶，也有作者认为额叶与癫痫间发作联系密切。有研究发现较大的病灶(如直径>7cm)表现为癫痫间发作的概率是出血的2倍，其中位于大脑半球浅表部皮质的大型cAVM及呈广泛毛细血管扩张型的cAVM，癫痫间发生率最高[6]。Turjman等[7]观察到当cAVM位于皮质，由大脑中动脉供血，结构本身无动脉瘤，供血动脉位于皮质，存在静脉曲张，与癫痫间发作关系密切。

本研究通过统计分析了癫痫间组和对照组的有关性别及年龄分组的资料，显示2组在年龄及性别方面无显著差异，提示年龄及性别因素的不同对脑cAVM癫痫间发生率无显著影响。在本组脑cAVM的资料统计中单因素分析提示癫痫间组与对照组的病灶分布差异有统计学意义，提示额、顶叶分布的脑动静脉畸形发生率高于其他分布形式。以往文献额部和顶部的癫痫间发生率的高低意见不一，有作者认为是顶叶和颞叶，也有作者认为额叶与癫痫间发作关系密切[8-9]。多因素回归分析未得出与以往研究相一致的结果，也未提示额、顶叶分布是癫痫间发作的危险因素，本研究推测原因可能是随访中患者未能提供一些不典型发作的信息所致。本组脑cAVM的病例资料显示畸形团直径在3 cm以上的患者，其癫痫间的发生率较直径小于3 cm的cAVM高，直径大于6 cm的特大动静脉畸形，其癫痫间的发生率就更高，这与文献报道相同[10-11]。越大的动静脉畸形就有越大量的脑盗血现象和更容易发生自发性血栓形成造成脑缺血，而且畸形团越大，其对脑组织的刺激越大，病灶周围的含铁血黄素沉着范围就广，形成的病灶周围的致病灶就大，就越容易引起癫痫间发作；畸形团大，供血动脉及引流静脉就多，手术时手术时间就长，损伤也大，造成脑缺血及脑水肿的可能就大，而且采取栓塞或放射治疗时往往使畸形团闭塞不完全，从而使术后癫痫间的发生率要高。与文献报道的相同[7]。大脑中动脉系统或大脑前、中、后动脉系统中的两个或三个系统供血的动静脉畸形的癫痫间发生率明显增高，其机制可能为大脑中动脉是颈内动脉最粗大的分支，其皮质支主要分布于大脑半球背外侧面中央部的大部分，中央支主要分布于基底核及内囊后3/5部分；而大脑前动脉主要分布于额叶底部、半球内侧面及半球背外侧面的边缘部分；大脑后动脉主要分布于颞叶底面和枕叶。当发生动静脉畸形时，因为动静脉短路，使动脉血没有经过毛细血管网而直接进入静脉，使供应动脉本应正常供应的部位出现缺血、缺氧，导致局部神经元代谢障碍，而大脑中动脉供应的部位多是脑皮质的功能部位，容易诱发癫痫间。本研究未能得出与以往观察相一致的结果。大脑的浅静脉包括大脑上静脉、大脑中浅静脉及大脑下静脉，主要引流大脑皮质和皮质下的血液，当其扩张迂曲，并且畸形团的回流静脉大多是动脉化的粗大扩张静脉，对大脑皮质存在压迫、波动性刺激，容易引起局部脑神经元缺氧、脑萎缩，进而使局部脑组织功能障碍，诱发突发放电，引起癫痫间发作。在本组脑cAVM患者资料统计中可发现，在不同的引流静脉情况下癫痫间发生率的差别都有统计学意义。也就是由浅静脉系统或由浅、深静脉系统共同引流的患者术前、术后癫痫间的发生率较高。这与文献报道一致[7]。本研究结果表明，脑动静脉畸形合并的癫痫间发作总体是一个良性过程，超过80%患者对抗癫痫间药物反应较好。单药治疗效果好于其他原因引起的癫痫间发作。18%的患者应用超过一种抗癫痫间药物可能因为应用次选方案或者药量不足而造成治疗效果不佳。目前都倾向于采用严格的剂量范围，从而无法观察到大剂量或者超剂量药物治疗的阳性反应[12]。控制癫痫间发作是脑动静脉畸形治疗的重要环节，本研究未涉及到各种创伤性治疗(神经外科手术切除、放射性治疗、血管内栓塞治疗)对癫痫间发作的影响。作者复习了相关文献[13-16]，为获得各种侵入性治疗对控制癫痫间有益的确切证据。

本研究认为脑动静脉畸形直径大于3 cm和畸形血管浅静脉或者浅静脉深静脉联合引流是脑动静脉畸形的危险因素。脑动静脉畸形并发癫痫间发作对抗癫痫间药反应较好。基于目前现状，有必要进行大样本的研究来评估各种侵入性操作对脑动静脉畸形癫痫间发作的影响。

参考文献

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(2015-07-07收稿)

【摘要】目的探讨脑动静脉畸形并发癫痫间发作的相关危险因素以及癫痫间的合理预防措施。方法回顾性分析286例脑动静脉畸形患者的临床及脑动静脉畸形基线资料。根据是否合并癫痫间发作分为癫痫间组和对照组。分析脑动静脉畸形患者并发癫痫间发作的危险因素，观察癫痫间组92例患者的发作类型及发作频率以及药物治疗反应情况。结果癫痫间组与对照组畸形血管团的位置、畸形血管团直径、静脉引流方向等因素比较差异明显(P<0.05)；非条件多因素Logistic回归分析显示对脑动静脉畸形患者癫痫间发作有显著影响的因素为畸形团直径大于3 cm和由浅静脉或者浅深静脉共同引流(P<0.05)。经过抗癫痫间药物治疗，癫痫间组有69例患者癫痫间发作得到了完全控制，余患者发作频率均有不同程度减低。结论畸形团直径大于3cm和由浅静脉或者浅深静脉共同引流是脑动静脉畸形患者并发癫痫间的危险因素；脑动静脉畸形合并的癫痫间发作是一个相对良性过程，抗癫痫间药物对多数癫痫间患者治疗有效。

【关键词】脑动静脉畸形癫痫间发作危险因素分析抗癫痫间药物

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.06.003

Analysis of correlative factors of cerebral arteriovenous malformation with seizuresChenYanxiu,ZhangBin,ChenDezhe,etal.DepartmentofNeurology,BrainHospital,LiaochengPeople'sHospital,Liaocheng, 252000

【Abstract】ObjectiveTo analyze the relevantly risk factor of cerebral arteriovenous malformation with seizures and prevention measures for epilepsy. MethodsThe clinical data of 286 patients with cerebral arteriovenous malformations and the baseline data of the cerebral arteriovenous malformations were retrospectively analyzed. According to the occurrence of seizure, the patients were divided into epilepsy group and the control group. Analysis by comparing the differences between the two groups of cerebral arteriovenous malformation patients complicated with epilepsy risk factors. To observe 92 patients of epilepsy group attack types and attack frequency and the effect of drug treatment. ResultsComparison difference of epilepsy group and control group in the location of the deformity arteriolar, deformity arteriolar diameter and venous drainage direction was statistically significant by univariate analysis (P<0.05). Unconditioned multiariable Logistic regression analysis showed that epileptic seizures in patients with cerebral arteriovenous malformations have significantly influence factors for group over 3 cm in diameter and jointly by superficial vein or shallow deep venous drainage. After antiepileptic drug treatment, epilepsy group has 69 patients clinical seizures in complete control. The rest of the patients with seizure frequency are reduced to varying degrees. ConclusionsDeformity group over 3 cm in diameter and jointly by superficial vein or shallow deep venous drainage are the risk factor for cerebral arteriovenous malformation patients complicated with epilepsy; Cerebral arteriovenous malformation combined seizures are a relatively benign clinical course. For most patients with epilepsy, antiepileptic drug treatment is effective. Further studies with larger cohorts will be needed to address the effects on seizures.

【Key words】Cerebral arteriovenous malformationSeizuresRisk factorAntiepilepsy drugs

【中图分类号】R742.1

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2015)06-0328-04