单肢肌萎缩/平山病：41例患者临床、电生理和颈椎MRI特征分析

胡　楷　初　红　陈　军　卢祖能

430060　武汉大学人民医院神经内科[胡　楷　初　红　卢祖能(通信作者)]；武汉大学人民医院放射科(陈　军)



单肢肌萎缩/平山病：41例患者临床、电生理和颈椎MRI特征分析

胡楷初红陈军卢祖能

430060武汉大学人民医院神经内科[胡楷初红卢祖能(通信作者)]；武汉大学人民医院放射科(陈军)

单肢肌萎缩(monomelic atrophy, MMA)也称青少年上肢远端肌萎缩(juvenile muscular atrophy of distal upper extremity)，是一种发生于青少年，大多表现为单侧手及前臂缓慢进展性无力和萎缩的疾病[1-2]；一般认为，MMA不同于其他运动神经元病(motor neuron disease, MND)，其最终病程是非进行性的[2]。许多MMA患者符合日本学者平山惠造(Keizo Hirayama)最初描述的一组症候[3]，文献中也常常称之为“平山病”(Hirayama disease)；但有学者认为，对于不完全符合平山病诊断标准的患者，使用“单肢肌萎缩(MMA)”这一术语可能更合适[4]。

20世纪90年代初，我国学者开始报道MMA或平山病[5]，以后有了更多关注[6-10]。由于MMA发病率低[5, 7-12]，对其认识还是相对不足，尤其是当患者出现变异的临床表现时，很可能引起误诊，而且早期诊断很重要[13-14]。由此，本研究从临床、电生理及MRI影像的角度进行回顾性分析，以期为进一步了解MMA提供信息。

1对象与方法

1.1研究对象

2009年5月～2014年5月就诊于本科，表现为上肢或手无力或肌萎缩、手不灵活或变形的患者；按表1所列标准纳入[1, 3, 11, 15]。

1.2记录及检测指标

对入组的患者进行登记，主要包括(1)起病年龄、性别、症状和体征；(2)神经电生理检测。神经传导检测以健康志愿者作为正常对照；(3)颈椎MRI检查。

表1　本组MMA患者纳入标准[1, 3, 11, 15]

1.2.1神经电生理检测具体方法参见文献[8, 16-18]。检测者固定；室温28～30℃，皮温32℃以上。神经传导检测采用表面电极刺激和记录，进行肢体神经常规运动和感觉传导检测，记录复合肌肉动作电位(compound muscle action potential, CMAP)和感觉神经动作电位(sensory nerve action potential, SNAP)。主要分析在腕部分别刺激尺神经、正中神经的参数，包括小指展肌、拇短展肌CMAP波幅；远端运动潜伏期(distal motor latency, DML)；尺、正中神经SNAP波幅和感觉传导速度(sensory conduction velocity, SCV)。采用同心圆针电极，主要观察双上肢(颈区)肌肉的异常自发活动；必要时，检测颅、胸、腰骶区域的肌肉。

1.2.2MRI检测采用GE Signa Hdxt磁共振成像系统，分别在颈自然位及颈屈曲位时扫描，获取轴位、矢状位TI及T2加权图像。

2结果

2.1临床表现

符合标准的MMA患者共41例，其临床表现见表2。

表2　MMA患者临床表现(n=41)

2.2针刺肌电图检查

神经传导各参数以40例健康志愿者作为正常对照组，其年龄14～24(岁)、平均年龄(19.32±3.75)岁，与患者组年龄匹配(t=-0.556，P=0.496)。患者组与对照组比较，感觉传导(SCV和SNAP)均无差异；有症状侧尺神经、正中神经DML延长，小指展肌、拇短展肌CMAP波幅减低，小指展肌/拇短展肌波幅比值减小(表3)。

上肢/手针肌电图检测显示异常自发活动的出现率见表4。另外，部分患者的胫骨前肌(32例)、胸

锁乳突肌(22例)、三角肌(27例)、腓肠肌内侧头(15例)和胸段脊旁肌(5例)的针肌电图均未显示异常自发活动。

表4　MMA患者针肌电图显示异常自发活动的分布

注：与无症状侧比较，*P=0.000；#在仅出现单侧症状的35例患者中有18例患者其无症状侧手固有肌也显示异常自发活动

2.3颈椎MRI检查

自然位时32例均显示颈2-颈7椎体后方下缘连线与椎体相交；均显示下段颈髓萎缩变扁平，其中位于C5-C7节段14例，C5-C6节段6例，C6-C7节段7例，C5-T1节段5例；屈颈位时15例显示硬膜腔后壁前移，移位的硬膜后方可见硬膜外占位，内有流空信号，恢复自然位后占位消失。9例显示髓内可疑T2异常高信号。

3讨论

MMA最初仅限于亚洲国家或地区，随后欧、美和澳洲也有报道[1-2]。一般认为，MMA是一种良性、自限性疾病，无其他重要既往史，也无其他神经系统疾病的个人或家族史[2]。在MMA因其症状局限于上肢远端，且进展缓慢，其治疗和预后与其他恶性MND有很大差别；由此，更进一步认识该病有重要意义。

本组患者中绝大多数为男性(男/女=39/2)；我国2010年报道的汇总数据为167/25[7]，2014年单中心(为期9年)的数据为63/2[10]。一般认为，男女发病率差别的原因，可能是青春期男性比女性身高生长更快，导致脊椎与脊髓生长不平衡；也可能与性激素在运动神经元的不同作用相关[11, 15]。

表3　MMA患者神经传导检测 (n=41)

注：与正常对照组比较，*P<0.001

本组患者中右上肢受累明显多于左上肢(35/6)。MMA常表现为单侧上肢受累，或双上肢受累但一侧较重，少数为双上肢对称受累。有资料显示，约10%的平山病患者表现为双侧对称受累，并提出“双侧对称性平山病”是平山病中的重度变异型[19]。

本组患者中出现冷麻痹的患者超过50%，手指震颤达20%以上，也有少数患者诉手麻木。这些症状的发生率在其他文献中报道不一，冷麻痹为27.3%～97%、震颤为8.5%～88.9%、感觉异常20%～25.9%[7]。Hirayama等[11]提出了冷麻痹这一概念，并进行“冷麻痹诱发试验”(cold paresis inducement test)，通过肌电图检测发现，冷麻痹是由于活动性失神经后，获得神经再支配的肌纤维膜传导阻滞所致[11,20]。另外，本组中部分MMA患者腱反射活跃，提示有上运动神经元受损。少数患者出现上运动神经元体征，这种临床表现的变异，可能引起误诊，应引起重视[13]。

本组患者中小指展肌CMAP波幅减低，且小指展肌/拇短展肌波幅比值减小(表3)。研究发现，与肌萎缩侧索硬化症(ALS)相反，MMA患者小鱼际肌受累比鱼际肌更严重，比例达74%[20-21]；MMA、ALS和脊髓型颈椎病(CSA)患者的电生理所见不同，表现为与健康对照组比较，尺/正中神经CMAP比率在MMA减低，ALS增高，而CSA无差异[22]。因此，这些电生理表现也是鉴别MMA与ALS有价值的线索[20-22]。在MMA观察到的电生理特征反映了肌肉无力的临床模式。另外，值得注意的是本组中有症状侧尺和正中神经DML延长；这种传导减慢可能与快传导、大纤维的继发性丧失有关[8]。

平山病的特点是在颈7、颈8和胸1脊髓节段所支配肌肉的纯运动性局灶性肌萎缩[2]。本组患者中针肌电图显示异常自发活动者，主要在手固有肌，即最常见的受损部位在颈7-胸1节段，而所有患者SNAP均正常，由此提示可能是前角细胞损害。在一半以上的患者，其无症候侧上肢也显示有异常自发活动(失神经)，表明存在临床下的神经源性损害。另外，本组部分患者非颈区针肌电图未显示异常，说明病变范围较局限，也可能是检测不全面所致。值得注意的是国内更大宗的数据显示，73例患者中仅患侧上肢电生理显示神经源性损害者只有13例(17.8%)，而双上肢均异常者达26例(35.6%)，且将近一半的患者存在并非局限于上肢的电生理异常，包括下肢、胸锁乳突肌、胸段脊旁肌[9]。也就是说，虽然 MMA或平山病患者的临床症状大多局限于一侧上肢，但可出现患侧上肢之外区域的电生理异常。

本组行颈椎MRI检测患者，其MRI表现与国内外文献报道基本一致[1, 6-8, 10, 12, 23]。但需强调的是，充分屈曲对平山病的诊断很重要[23]，且动态检测对判断预后有一定意义[12]。在一项为期4年的多中心观察性队列研究中22例符合平山病的患者，8例疑为呈活动性进展，对之进行动态MRI前瞻性随访，结果7例清楚地显示当屈颈时颈椎呈动态受压；而未显示这种典型MRI变化者最终发作为ALS。其结论是在表现为进行性上肢远端无力和萎缩的患者，当存在典型平山病的特征性变化时，可能提示其预后更乐观。另外，值得关注的是在临床症状典型的平山病患者，当MRI并未显示出典型表现时，屈颈位CT静脉造影(CTV)可显示硬膜外静脉丛充血、硬膜前移、脊髓后部受压[24]。

MMA/平山病确切的发病机制尚未完全阐明。一般认为，平山病是一种颈脊髓病，是颈部屈曲导致颈部硬膜囊向前移位，压迫脊髓和/或静脉淤血所致[2]。髓内显示可疑T2异常高信号，可能与神经胶质细胞增生或缺血有关[7, 25]。屈曲位时硬膜腔后壁前移，支持其发病机制的脊髓动力、生长发育因素学说。反复屈颈或长期保持屈颈姿势，从而引起循环受阻或慢性创伤使前角受损、变性。生长发育因素学说强调，由于生长因素或硬脊膜弹性纤维较少等原因，导致脊髓与脊椎生长不平衡，颈部屈曲时紧张的硬脊膜后壁不能代偿增加的长度而前移压迫脊髓[15]。故建议患者尽量避免持续颈部屈曲，使用颈托治疗(cervical collar treatment)有助于阻止病情发展或临床改善[26-27]。另外，最近有研究表明在6个月内症状加重的MMA患者的最佳手术策略尚存争议[26]。因此，一般建议采用颈托，因为其简单、经济实用、且相关风险较低[26-27]。

本研究的缺陷在于本组患者没有手术治疗及长期随访的资料。MMA通常呈缓慢进展，约90%的患者病情在5年内停止进展，尽管有肢体无力萎缩，但其功能尚可[7]。一项长达35年长期随访的大型队列，研究了279例MMA患者的临床表现和自然史，表明其为一种呈自限性病程的良性病变[28]。

总之，青少年MMA主要见于男性，呈自限性良性过程；电生理主要表现为低位颈髓前角细胞的病变，且可显示临床的下神经源性损害；颈椎MRI检查很重要，尤其是充分屈颈和动态随访；结合临床、神经电生理以及影像表现，有助于更全面认识MMA。

(胡楷现在武汉市黄陂区人民医院神经内科工作)

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(2015-07-20收稿)

【摘要】目的探讨单肢肌萎缩(MMA)/平山病患者的临床、肌电图及颈椎MRI特征。方法2009年5月至2014年5月就诊本科，符合诊断标准的患者，连续登记并详细记录及分析人口学资料、临床、电生理和颈椎自然位和屈曲位MRI资料。结果(1)共41例，男39例、女2例，发病年龄14～24岁、平均年龄(16.87±2.62)岁。病程1～121月、平均病程(22.13±26.25)月。双上肢均有临床症状者6例(14.6%)，症状局限单侧者35例(85.4%)；单侧者左12例(29.3%)、右23例(56.1%)。冷麻痹22例，指震颤9例，手麻木4例；41例均有手固有肌萎缩，均无感觉障碍；(2)症状侧尺和正中神经运动潜伏期延长，小指展肌、拇短展肌运动波幅减低，小指展肌/拇短展肌波幅比值减小；(3)症状侧针肌电图显示异常自发活动者的出现率，在第一骨间肌和小指展肌为100%、拇短伸肌90.1%、拇短展肌86.3%、肱桡肌16.8%、肱二头肌13.8%；在仅限于单侧症状的35例患者中，无症状侧手固有肌也显示异常自发活动者占51.4%；(4)32例患者完成颈椎MRI检查。自然位时32例均显示颈2-颈7椎体后方下缘连线与椎体相交；均显示下段颈髓萎缩变扁平，其中位于C5-C7节段14例，C5-C6节段6例，C6-C7节段7例，C5-T1节段5例；屈颈位时15例显示硬膜腔后壁前移，移位的硬膜后方可见硬膜外占位，内有流空信号，恢复自然位后占位消失。9例显示髓内可疑T2异常高信号。结论MMA/平山病主要见于青少年男性；电生理表现为低位颈髓前角细胞病变，且无症状侧可显示临床下神经源性损害；小指展肌/拇短展肌波幅比值减小，是有鉴别意义的电生理指标；屈颈位颈椎MRI对于诊断很重要。结合临床、神经电生理及影像表现，有助于更全面认识本病。

【关键词】单肢肌萎缩平山病电生理核磁共振成像

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.06.006

Retrospective analysis of clinical, electrophysiologic and MRI features in 41 patients with monomelic atrophy/Hirayama diseaseHuKai,ChuHong,ChenJun,etal.DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical, electromyographic and cervical MRI features in patients with monomelic atrophy (MMA)/Hirayama disease.MethodsThe consecutive patients referral to our department between May 2009 and May 2014, who met the inclusion criteria were registered. The demographic data, clinical symptoms/signs, presentations, electrophysiological findings and cervical MRI scanning including sagittal and axial images with neutral-position and flexion of neck, were recorded with details and analyzed.ResultsThere were totally 41 patents with 39 males and 2 females, the age of onset was 14～24 years with the average of 16.87±2.62, and the illness duration was 1～121 months , with the average of 22.13±26.25. There were 6 patients (14.6%) with bilateral and 35 (85.4%) unilateral involvement in upper limb; among those with unilateral involvement, there were 12 patients (29.3%) occurred on the left side and 23 (56.1%) on the right side. Cold paresis was noted in 22 cases, tremulous movement of the extended fingers in 9, atrophy of hand intrinsic muscle in all 41 cases, and none had sensory impairment on neurologic examination. (2) On the symptomatic side of the upper limb, the distal motor latencies of ulnar and median nerve prolonged, the compund muscle action potential (CMAP) amplitude of m. abductor digiti minimi (ADM) and m. abductor pollicis brevis (APB) decreased; the mean ADM/APB ratio decreased. (3) On the symptomatic side, the incidence rate of abnormal spontaneous activity in first interosseous muscle was 100%, ADM 100%, extensor pollicis brevis 90.1%, APB 86.3%, brachioradialis 16.8% and biceps brachii 13.8%; among the 35 patients whose clinical manifestations were restricted in one side of upper extremity, those with abnormal spontaneous activity on the unaffected side accounted for 50.4%. (4) Among 32 patients whose cervical MRI were accomplished, MRI revealed part of the vertebral body met or crossed the line drawn from the dorsocaudal aspect of C2through C7and lower cervical cord atrophy in all cases with neutral-position of neck, with 14 cases of localized cord atrophy at disk C5～C7, 6 at C5～C6, 7 at C6～C7and 5 at C5～T1; anterior shifting of the posterior dura in 15 cases with neck flexion, in which an epidural mass posterior to the shifting dura mater was noted, with flow void signals inside it, and the posterior epidural mass disappeared and the shifting dura mater returned to its normal position; and intramedullary hyperdensity lesion on T2-weighted images in 9 cases.ConclusionsMMA/Hirayama disease is predominated by male adolescent; electrophysiologic studies show lesions of anterior horn cells at the level of low cervical cord, and subclinical neurogenic damage may occur on the asymptomatic side, in which the decreased ADM/APB CMAP ratio is a meaningful electrophysiological parameter in the patient with MMA; the cervical MRI findings is very important for diagnosis of MMA/Hirayama diseas, especially adequate flexion MRI. It is helpful for us to recognize MMA more comprehensively along with the clinical, electromyographic and imaging findings.

【Key words】Monomelic atrophyHirayama diseaseElectromyographyMRI

【中图分类号】R741.044

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2015)06-0339-05

基金项目：湖北省卫计委重点项目(WJ2015MA007)；武汉市科技局2015年应用基础研究计划项目(2015060101010047)