1例胸腺瘤术后出现僵人综合征合并重症肌无力随访4年后报道

430000　武汉科技大学城市学院医学部(何瑜玢)；武汉科技大学附属普仁医院神经外科(李　园)；武汉大学人民医院神经内科[潘松青(通信作者)]



1例胸腺瘤术后出现僵人综合征合并重症肌无力随访4年后报道

何瑜玢李园潘松青

430000武汉科技大学城市学院医学部(何瑜玢)；武汉科技大学附属普仁医院神经外科(李园)；武汉大学人民医院神经内科[潘松青(通信作者)]

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.06.002

1临床资料

患者，女，48岁， 2011年10月因“双下肢僵硬伴小便困难半月”入院，患者诉起病前无明显诱因口腔内和双侧大腿骚痒，双下肢相继出现沉重感，僵硬、不能弯曲、迈步困难，伴小便困难，既往史：2011年3月体检时无意中发现右前、上、中纵膈肿瘤性病变(胸部CT平扫+增强，图1)，因有手术指征2011年4月6日行胸外科手术切除，病检提示胸腺瘤B1型(图2)，无外伤史及其他病史。神经系统查体主要表现双下肢肌张力偏高，双侧膝反射活跃，余未发现其他明显阳性体征。主要辅助检查脑脊液生化、常规、抗酸和墨汁染色(-)、血清和脑脊液OB(-)；颅脑、颈椎、胸椎、腰椎平扫+增强(-)；图形视觉诱发电位(PVEP，Pattern Visual Evoked Potential)及脑电图未见异常。给予地塞米松针剂治疗约一周后逐渐好转，至完全恢复正常后出院。2011年12月后再次因“双下肢僵硬并伴阵发性痛性痉挛，小便困难1周”入院，患者诉较上次发病症状加重，左下肢近端僵硬症状最为明显，情绪激动、突然触摸或有声/光刺激的情况下易引起双下肢痛性痉挛，睡眠中无不适感，伴有全身皮肤瘙痒以及小便困难，病程中两次左侧髋关节自发性骨折。神经系统查体主要有左下肢肌张力较右侧偏高，左下肢膝反射较右侧活跃。辅助检查肌电图示神经传导及运动单位分析未见异常，可见静息状态下运动单位不自主发放；血清抗谷氨酸脱氢酶(GAD，Glutamic Acid Decarboxylase)抗体(-)，细胞和体液免疫功能和ENA全套(-)，考虑僵人综合征，治疗上给予氯硝安定和免疫球蛋白治疗后症状有一定改善，双下肢僵硬程度略有改善，痛性痉挛频率明显下降，出院后一直服用氯硝安定和巴氯芬维持症状，并左侧髋关节再发一次自发性骨折。2013年8月患者因“双眼睑下垂，吞咽困难1周”入院，患者诉起病前有感冒病史，神经系统查体主要表现双眼睑下垂，吞咽困难，左下肢肌张力较右侧偏高，左下肢膝反射较右侧活跃，疲劳试验(+)，余未见明显阳性特征，辅助检查新斯的明试验阳性，胸部CT复查无胸腺瘤复发，诊断重症肌无力，服用吡啶斯的明后症状明显改善，目前患者病情较稳定，主要表现双下肢僵硬感，无痛性痉挛，需扶行伴有小便困难。

图1 胸部CT可见右前、上、中纵膈肿瘤性病变

图2 胸腺瘤术后病理检查诊断B1型胸腺瘤

2讨论

僵人综合征(SPS，Stiff-person syndrome)是十分少见的神经系统疾病，以慢性波动性进展性躯干和肢体近端肌肉僵直伴阵发性痛性痉挛为主要临床特点，情绪、精神压力、声、光、温度刺激易引起痛性痉挛，睡眠时消失，可伴自发性骨折。肌电图表现静息状态下持续出现运动单位不自主放电，在痉挛发作时肌电发放增加，静注安定后运动单位明显减弱直至停止。大部分患者血清和脑脊液中GAD抗体阳性。安定能缓解临床症状。

自初步考虑该患者可能患僵人综合征起，我们追踪随访了该患者约4年，其起病前有胸腺瘤手术史，约半年后慢性起病，主要表现为双下肢肌肉僵硬伴阵发性痛性痉挛，逐渐加重，伴小便困难，3次自发性骨折；辅捡肌电图有静息状态运动单位不自主发放，余脑电图、头颈腰磁共振、瞬态图形视觉诱发电位、脑脊液检查无明显异常，激素、安定均有疗效故该患者基本符合SPS的诊断；僵人综合征起病约2年后患者出现双眼睑下垂，吞咽困难，疲劳试验、新斯的明试验(+)，服用胆碱酯酶抑制剂有效考虑伴发重症肌无力。患者现阶段仍继续服用氯硝安定、巴氯芬和吡啶斯的明，病情较稳定，仍有双下肢僵硬感，但较既往僵硬程度轻，无痛性痉挛，需扶行,仍有小便困难。

国内外文献报道僵人综合征案例很少见，且多见于僵人综合征在胸腺瘤术后症状改善，但我们随访的这例患者起病前有胸腺瘤，但无任何不适，术后才出现的僵人综合征，更少见是距离僵人综合征起病约2年后并发重症肌无力。近年来僵人综合征的发病机制仍不清楚。临床上最先发现SPS血液中含有与该疾病相关的抗GAD抗体，GAD是GABA(γ-氨基丁酸，Gamma Amino Acid Butyric Acid)合成的限速酶，可引起GABA的合成减少或功能障碍，GABA是大脑和脊髓中主要的抑制性神经递质，最终可导致GABA能中间神经元抑制通路受损，从而造成神经功能障碍。约60%～80%的SPS患者血清或脑脊液GAD抗体阳性，这类患者多伴有自身免疫疾病如Graves病、桥本氏甲状腺炎、1型糖尿病、恶性贫血、白癜风等，本研究报道的这例患者无自身免疫疾病，抗GAD抗体(-)，与学者们的研究较一致；此外，还发现了2种其他相关的抗体：Amphiphysin和Gephyrin抗体，多见于少数SPS患者合并有肿瘤(乳腺、结肠、肺部、胸腺肿瘤及霍奇金淋巴瘤)，待以后我们条件允许的情况再做该抗体的检测。另外，患者胸腺瘤病理诊断为B1型胸腺瘤，有文献报道胸腺瘤世界卫生组织分类中B型胸腺瘤最易伴发重症肌无力，浸润性强，患者术后才出现僵人综合征和重症肌无力可能与B型胸腺瘤浸润性强，手术不能完全清除病灶有关。当前，安定虽可缓解僵人综合征的症状，但长期用药副作用较大，因此该疾病的发病机制值得进一步研究。

(2015-06-11收稿2015-06-15修回)

【中图分类号】R746

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2015)06-0326-02