老年急性冠脉综合征合并心力衰竭患者住院30d死亡原因分析

老年急性冠脉综合征合并心力衰竭患者住院30 d死亡原因分析

刘坤杰陈妍1刘秀珍周连升2

(潍坊诸城市中医院心内科，山东淮坊262200)

关键词〔〕急性冠脉综合征(ACS)；心力衰竭

中图分类号〔〕R54〔文献标识码〕A〔

通讯作者：陈妍(1972-)，女，副主任医师，硕士，主要从事冠心病、心律失常介入治疗研究。

1首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心

2潍坊诸城市卫生局医政科

第一作者：刘坤杰(1975-)，男，主治医师，主要从事心血管临床及介入治疗研究。

近70%的慢性心力衰竭(CHF)患者自第1次住院后5年内死亡〔1〕。急性冠脉综合征(ACS)是导致CHF最常见的原因，主要包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UAP)，ACS引起的CHF明显减低患者的住院生存率，增加死亡率。ACS为发展中国家患者死亡的主要原因，导致这种高死亡率的主要因素是ACS引起的CHF的发生和发展及左室功能的减低〔2〕。本研究调查了ACS患者住院发生CHF后导致死亡的原因。

1资料与方法

1.1研究对象2010年6月至2012年12月北京朝阳医院重症心血管病监护病房(CCU)627例ACS合并CHF患者，其中男385例，女242例，年龄60～87〔平均(71±7.5)〕岁，包括STEMI 304例，NSTEMI 262例，UAP 61例。根据在CCU病房30 d住院期间的生存情况分为生存组和死亡组。所有入选患者ACS诊断标准及伴发疾病的诊断均符合美国心脏病学会(ACC)的诊断标准。伴发疾病诊断标准〔3〕。(1)糖尿病：①既往糖尿病史，需要降糖治疗；②空腹血糖>7 mmol/L(126 mg/dl)；(2)高血压：①既往高血压病史需要药物、饮食或运动治疗；②每日血压至少2次收缩压>140 mmHg或舒张压>90 mmHg；③目前正应用降压药物；(3)高脂血症：总胆固醇≥200 mg/dl或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥130 mg/dl；(4)贫血：血红蛋白(Hb)<110 g/L 女性或<120 g/L男性；(5)肥胖：体重指数(BMI)≥24 kg/m2；(6)脑梗死/脑出血：诊断经脑CT或磁共振成像(MRI)证实；(7)肺感染/尿路感染：诊断经细菌培养证实。

1.2方法所有入选患者入院后查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶、超声心动、腹部B超、胸片等。均按照ACC/AHA治疗指南根据就诊时间及危险分层进行经皮冠状动脉介入(PCI)和抗凝、抗血小板治疗。

1.3统计学方法采用SPSS18.0软件行t检验、χ2检验、多因素Logistic回归分析。

2结果

2.1两组临床资料比较死亡32例(5.10%)。死亡组年龄、性别、肌酐、Hb、射血分数、糖尿病、肺感染、消化道出血及就诊时间与生存组有统计学差异(P<0.05，P<0.01)，见表1。

2.2死亡危险因素Logistic回归分析变量均以0，1表示(是=1，否=0)，进行多因素二元Logistic回归分析提示年龄、男性、糖尿病、肾功能不全、肺感染、STEMI、NSTEMI、上消化道出血和贫血为影响死亡的危险因素，见表2。

变量存活组(n=595)死亡组(n=32)P值年龄(岁)男性(n)BMI(kg/m2)LDL-C(mmol/L)血肌酐(μmol/L)谷丙转氨酶(U/L)Hb(g/L)射血分数(%)白细胞(×109/L)血小板(×109/L)高血压(n)糖尿病(n)肺感染(n)消化道出血(n)就诊时间(h)68.65±7.636025.90±2.762.79±0.3665.54±12.7820.67±6.88123.7±10.653.59±7.459.72±2.66227.0±66.53052642031626.3±2.476.53±5.162525.86±2.082.68±0.3381.39±42.1122.51±7.04101.8±16.735.81±8.7611.29±3.12180.0±65.31721232910.6±3.10.0010.0460.9400.0540.0030.1330.0000.0000.2420.1270.2180.0010.0000.0000.001

表2ACS患者并发CHF死亡危险因素Logistic回归分析

危险因素P值OR值95%CI年龄≥75(岁)0.0360.3090.104～0.925男性0.0230.3710.158～0.871肥胖0.1970.5090.182～1.422高血压0.1100.3670.107～1.256高脂血症0.4400.6360.201～2.008吸烟0.9961.0030.385～2.614饮酒0.7291.1720.477～2.882糖尿病0.0260.3970.177～0.893肾功能不全0.0370.3060.100～0.933肺感染0.0470.3200.104～0.985尿路感染0.5100.7420.305～1.803肝功能不全0.4950.7340.301～1.787STEMI0.0220.3920.177～0.876NSTEMI0.0180.3730.165～0.845不稳定型心绞痛0.2731.7930.062～5.088上消化道出血0.0350.5100.101～0.609贫血0.0190.3780.167～0.854

3讨论

CHF已经成为65岁以上人口住院的主要病种〔4〕。ACS患者平均住院病死率中女性高于男性，STEMI高于NSTEMI。在所有急性心肌梗死(AMI)患者的伴随疾病中，并发CHF的比例最高，为47.6%,住院病死率明显高于不伴发CHF的患者〔5〕。而本研究发现，相对于NSTEMI，发生STEMI患者的年龄低于NSTEMI并且较少合并糖尿病、高血压、贫血等，并且ACS住院并发CHF死亡患者中NSTEMI与STEM相当，但是对于病死率男性高于女性，可能与入选病例中主要为老年患者有关，老年患者合并更多的心血管危险因素，提示应该充分重视NSTEMI在老年患者中的危险性，其与STEMI有同样凶险的预后和较高的住院病死率。血运重建治疗不但能使STEMI患者减少CHF等并发症的发生也能够使更多的NSTEMI患者受益。年龄是独立危险因素，发病率及死亡率随年龄增加而增加，≥65岁的病死率7.6%～11.3%。本研究结果提示ACS患者合并CHF的死亡率为5.1%，低于目前报道〔6〕。 考虑与本院急诊PCI绿色通道开放有关，减少了从到达医院到首次球囊扩张时间，早期开通梗死相关血管，减少心肌损伤与坏死。另外，在接受PCI患者中，本研究证实从出现症状到来院就诊时间越短，术后CHF的发生率和死亡率越低,提示各级医院的医生应该严格按照ACC和美国心脏病协会(AHA)指南要求进行血运重建治疗。糖尿病的发生与ACS后CHF发生率增高有关，与国外报道一致〔7〕。另外，合并多种疾病是导致死亡的原因之一，本研究中合并3种以上疾病的患者占80%，Folsom等〔8〕研究发现血压、血脂、血糖、吸烟、BMI等对CHF患者的预后有判断价值，共患疾病数目越多，死亡率越大。左心衰竭后导致的肺淤血是增加肺部感染的直接原因，患者上消化道出血的原因除与应激性溃疡有关外，还与使用抗凝、抗血小板药物有关，在所有上消化道出血的患者中均使用了双重甚至三重抗血小板药物，对于危重患者，如何权衡抗栓和减少出血事件的发生是一个值得探讨的问题。

4参考文献

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6尹巧香，赵玉生，侯晓平.心力衰竭患者6949例住院30d病死率危险因素分析〔J〕.心脏杂志，2011；23(6):748-51.

7Saadi H,Carruthers SG,Nagelkerke N,etal.Prevalence of diabetes mellitus and its complications in a population-based sample in Al Ain,United Arab Emirates〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2007；78(3):369-77.

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〔2014-12-08修回〕

(编辑杜娟)