不同手术方案治疗老年股骨近端转子部骨折患者的疗效及安全性比较

不同手术方案治疗老年股骨近端转子部骨折患者的疗效及安全性比较

黄波朱登嵩

(济南市第四人民医院外五科，山东济南250000)

摘要〔〕目的比较髓内固定和倒置微创锁定接骨板(LISS)治疗股骨近端转子部骨折老年患者中的疗效及安全性。方法选取379例股骨近端转子部骨折的老年患者为研究对象，根据手术方案分为髓内固定组(n=301)和倒置LISS组(n=78)。比较两组的手术时间、术中出血量、下地活动时间、总住院时间、院内并发症发生率、术后髋功能恢复情况和远期并发症发生率。结果髓内固定组的手术时间、总住院时间和术后首次完全负重时间显著低于倒置LISS组(P<0.05)。两组的术中出血量、下地活动时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。髓内固定组和倒置LISS组的院内并发症发生率为12.9%和14.0%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组末次随访的Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。髓内固定组的远期并发症发生率为4.0%显著低于倒置LISS组的11.5%(P<0.05)。结论髓内固定和倒置LISS两个手术方案治疗股骨近端转子部骨折老年患者的疗效均较令人满意，两者的术后髋关节恢复情况比较无显著差异，但倒置LISS的远期并发症较高，故髓内固定仍是转子部骨折的首选方法，对合并外侧壁骨折、冠状面劈裂等髓内固定较为困难的患者可考虑采用倒置LISS进行髓外固定，但应严格进行规律随访，避免过早负重，减少内固定并发症发生率。

关键词〔〕股骨骨折；内固定术；倒置LISS

中图分类号〔〕R683〔文献标识码〕A〔

第一作者：黄波(1972-)，男，主治医师，主要从事骨科研究。

手术治疗是股骨近端转子部骨折的首选方案，目前手术方式多种多样，根据内固定置入方式可分为髓内和髓外两种固定系统，前者属于中心性固定，常闭合复位，固定牢靠，且能较好保护骨折端的血供，应用较为广泛，但对于外侧壁骨折、骨髓腔狭小、大转子骨块游离等使用髓内钉可增加螺钉切出、骨折再移位、术后再骨折等并发症风险。微创锁定接骨板(LISS)属于髓外固定系统，由于LISS倒置后可较好地贴于股骨近端，并且创伤较小，同时置入螺钉可更好地把持外侧壁的完整性，稳定可靠，可降低内固定的失败率，故国内外均开始尝试用倒置LISS治疗复杂股骨近端骨折，但疗效差异较大，病例数较少。本研究回顾性分析并比较379例接受手术治疗的股骨近端转子部骨折的老年患者的临床资料和随访结果，比较倒置LISS和髓内固定系统的疗效和安全性。

1资料与方法

1.1研究对象选取2006年1月至2012年12月期间于我院接受手术治疗的379例股骨近端转子部骨折的老年患者，其中男164例，女215例，年龄65～96〔平均(76.2±9.8)〕岁。入选标准：①根据临床表现、影像学检查诊断为股骨转子部骨折，并使用倒置LISS或髓内固定系统进行手术治疗；②受伤前下肢功能正常，可独立行走；③临床资料可靠完整，且同意进行随访。排除标准：①一般状况较差，合并有较严重的并发症，美国麻醉师协会(ASA)5级；②1年内有下肢外伤史或手术史；③假肢发生的骨折；④术后未配合随访。根据内固定置入方式可分为髓内固定组(n=301)和倒置LISS组(n=78)。两组患者在年龄、性别、体重指数(BMI)、受伤情况等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组一般资料比较

转子下骨折采用Seinsheimer分型，转子间骨折采用AO分型

1.2方法髓内固定组患者根据标准流程分别使用股骨近端髓内钉(PFN)、抗旋转型股骨近端髓内钉(PFNA)、Gamma钉进行髓内固定。倒置LISS组患者常规采用全麻或硬膜外麻醉，取仰卧位，行手术或切开复位后在股骨大转子外5 cm处行皮肤切口，钝性分离出接骨板通道，通过导向手柄将对侧LISS钢板倒置插入此通道。在透视下经定位孔打第1枚导针，使该导针在侧位相上位于股骨颈正中央，正位相上位于股骨颈下1/3处，并在接骨板远端打入第2枚导针，起临时固定的作用。将接骨板逐渐提拉到股骨表面，透视结果满意后使用微创经皮钢板内固定技术(MIPPO)通过导向手柄在远端打入3～4枚螺钉，在其近端打入4～5枚螺钉，用以固定。常规放置引流管后逐层关闭切口。术后拔除引流管指证：引流量<50 ml/d。术中和术后3 d内常规应用抗生素，若无感染表现则停用。术后第2天开始被动活动髋关节，出院后根据X线片结果指导其进行下肢功能锻炼，当出现骨折愈合征象时开始允许患者部分负重，然后逐渐视情况增加负重，待骨折临床愈合后可允许其完全负重。

1.3术后随访及疗效评价嘱咐患者出院后定期进行门诊随访，术后半年每个月随访1次，然后每半年随访1次，2年后每年随访1次，直至随访至术后第5年。随访采用Harris评分法评估髋关节功能，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

1.4统计学方法均采用SPSS17.0统计学软件进行χ2、t检验、非参数检验。

2结果

2.1两组的手术及院内情况比较髓内固定组的手术时间和总住院时间显著低于倒置LISS组(P<0.05)。两组术中出血量、下地活动时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。髓内固定组在院内共出现31例并发症，包括下肢静脉血栓形成10例、肺炎6例、谵妄4例、肺栓塞4例、MODS导致死亡3例、脑梗死3例、心肌梗死1例；倒置LISS组在院内共出现8例并发症，包括下肢静脉血栓形成3例、肺炎2例、MODS导致死亡1例、谵妄1例、消化道出血1例。两组的院内并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2两组术后随访结果比较见表3。髓内固定组的术后首次完全负重时间显著低于倒置LISS组(P<0.05)。两组的末次随访的Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。髓内固定组出现远期并发症12例，包括螺钉穿入髋臼7例、螺钉退出2例、螺钉切出2例和螺钉断裂1例，其中8例因骨折已愈合而取出内固定，3例行股骨头置换，1例未进行进一步的治疗；倒置LISS组出现远期并发症9例，包括螺钉断裂8例和螺钉退出1例，其中5例行股骨头置换、3例取出内固定后经牵引后愈合、1例未进行进一步的治疗。两组的远期并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2　两组的手术及院内情况比较 ± s)

表3　两组术后随访结果比较

3讨论

随着年龄的增大，老年人的骨质疏松的发生风险也逐渐增加，破坏了骨小梁的微结构、骨皮质变薄，脆性增加，而强度降低，股骨对负荷承受力降低，轻微的暴力足以导致骨折，并且老年人多合并基础疾病，视听功能下降，反应能力降低，这也增加了骨折的风险。股骨近端转子部骨折包括转子下骨折和转子间骨折，由于老年人该部位的骨质丢失较严重，故其属于骨折的好发部位。由于老年患者多合并循环、呼吸系统疾病等全身疾病，体质较差，保守治疗由于恢复很慢，需长期卧床，很容易引起压力性溃疡、深静脉血栓、坠积性肺炎、尿路感染等并发症，死亡率较高〔1〕。有研究〔2〕报道其伤后1年的死亡率可达到20%以上。因此，手术进行内固定置入已成为转子部骨折的首选方案。手术治疗根据内固定的置入方式可分为髓内和髓外两种固定系统。髓内固定系统的优点是创伤较小，能较好地保护好骨折端的血供，固定效果较为可靠，目前应用越来越广泛，但是其主钉曲度和髓腔的解剖结构难以完全吻合，容易引起螺钉插入困难，因此，对于股骨前弓较大、髓腔较小、大转子骨块游离的患者使用髓内固定容易引起术中再骨折及骨折再移位，增加了螺钉穿入髋臼、螺钉切出、退出等相关并发症的发生风险。本研究纳入的301例行髓内固定的患者中术后远期并发症的发生率为4.0%，与Kokoroghiannis等〔3〕的报道结果类似。并且髓内钉的置入容易侵犯股骨外侧壁，而外侧壁的支撑作用是转子部骨折的治疗重点，对于外侧壁骨折的患者如果行髓内固定，可显著增加再手术的风险〔4〕。因此，越来越多的术者开始关注外侧壁完整性在股骨近端转子部骨折的重要性，寻找一个可更好地重建、保证外侧壁完整性的内固定方法和器械，降低内固定相关并发症的发生风险。

LISS最开始是用于膝关节周围骨折和骨质疏松相关性骨折，通过微创置入并锁定钢板螺钉来固定骨折端，创伤较小，稳定性良好，临床应用越来越广泛。由于倒置的LISS可较好地贴附于股骨近端，并且锁定的螺钉对骨质疏松性骨折具有更好的把持力，故临床医生开始将锁定接骨板应用于复杂的股骨近端骨折，效果报道有较大差异。Streubel等〔5〕采用锁定接骨板治疗不稳定型股骨近端转子间骨折，成功率仅为70%，部分患者出现螺钉断裂、切除、松动等并发症。Oh等〔6〕对不稳定型股骨近端骨折患者采用LISS治疗，延迟愈合率达到55.0%(11/20)，畸形愈合率为10.0%(2/20)。但多数研究报道LISS对股骨近端骨折的效果较好，特别是对于复杂的股骨转子部骨折。Acklin等〔7〕对股骨近端骨折采用LISS进行治疗，成功率为85.7%(12/14)。Zhang等〔8〕则对股骨转子间骨折高龄患者采用LISS治疗，28例患者均在术后半年后愈合，没有出现内固定相关并发症。罗晓中等〔9〕采用微创锁定加压接骨板治疗股骨转子骨折，35例患者均获得骨性愈合，平均愈合时间为13 w。但是也有部分研究的结果不容乐观。并且与髓内固定系统相比，倒置LISS在手术指标和术后恢复情况无显著差异。Yao等〔10〕的研究结果证实对于股骨近端转子间骨折的老年患者而言，股骨近端髓内钉(PFN)和LISS这两个术式的手术持续时间、出血量和髋关节恢复情况无明显差异。荆浩〔11〕比较了导致LISS和动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折的疗效，结果提示两者的术中出血量、愈合时间、疗效优良率比较无显著差异。因此，本文认为倒置LISS虽然手术时间可能较长，但术中安全性和术后髋关节功能恢复仍然较可靠，对于股骨转子外侧壁骨折、冠状面劈裂等采用传统的髓内固定较为困难的患者可考虑进行倒置LISS进行内固定，尤其是对于外侧壁完整性受到严重破坏的患者而言，采用髓内置钉的难度较大，容易导致骨折内翻畸形，失败率较高，并且髓内钉近端的支撑作用会减弱，容易导致其在冠状面内移动，稳定程度较差〔12〕。而采用LISS则可在直视下对股骨近端外侧的骨皮质进行复位和固定，重建外侧壁的稳定性。

锁定接骨板治疗转子部骨折的内固定并发症发生率较高，失败率报道有较大出入〔5，13，14〕。本研究中倒置LISS组中共出现9例远期并发症，包括螺钉断裂8例和螺钉退出1例，明显低于髓内固定组的4.0%。这可能与下列因素有关：①LISS的近端螺钉和钢板的夹角接近90°，这可能导致两者接触处的剪切力过大，因此患者应避免过早负重，待连续性骨痂通过骨折线后才开始部分负重；②LISS属于偏心固定系统，故应避免过早负重，减少螺钉断裂、髋内翻等并发症；③老年患者常合并骨质疏松，并且倒置LISS组中患者的骨折复杂程度较髓内固定组相对更高，术后出现并发症的概率相对更高。

总之，髓内固定和倒置LISS两个手术方案治疗股骨近端转子部骨折老年患者的疗效均令人满意，两者的术后髋关节恢复情况比较无显著差异，但倒置LISS的远期并发症较高，故髓内固定仍是转子部骨折的首选方法，对合并外侧壁骨折、冠状面劈裂等髓内固定较为困难的患者可考虑采用倒置LISS进行髓外固定，但应严格进行规律随访，避免过早负重，减少内固定并发症发生率。

4参考文献

1管英.股骨近端锁定钢板术治疗老年股骨转子间骨折52例效果分析〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(10)：1890-1.

2Howard A，Giannoudis PV.Proximal femoral fractures：issues and challenges 〔J〕.Injury，2012；43(12)：1975-7.

3Kokoroghiannis C，Aktselis I，Deligeorgis A，etal.Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures-a review 〔J〕.Injury，2012；43(6)：686-93.

4Palm H，Jacobsen S，Sonne-Holm S，etal.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures：an important predictor of a reoperation 〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2007；89(3)：470-5.

5Streubel PN，Moustoukas MJ，Obremskey WT.Mechanical failure after locking plate fixation of unstable intertrochanteric femur fractures 〔J〕.J Orthop Trauma，2013；27(1)：22-8.

6Oh CW，Kim JJ，Byun YS，etal.Minimally invasive plate osteosynthesis of subtrochanteric femur fractures with a locking plate：a prospective series of 20 fractures 〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2009；129(12)：1659-65.

7Acklin YP，Bereiter H，Sommer C.Reversed LISS-DF in selected cases of complex proximal femur fractures 〔J〕.Injury，2010；41(4)：427-9.

8Zhang CQ，Sun Y，Jin DX，etal.Reverse LISS plating for intertrochanteric hip fractures in elderly patients 〔J〕.BMC Musculoskelet Disord，2010；11(1)：166.

9罗晓中，吴刚，谭伦，等.微创锁定接骨板技术治疗股骨转子间骨折的临床研究〔J〕.实用骨科杂志，2010；9(5)：651-3.

10Yao C，Zhang CQ，Jin DX，etal.Early results of reverse less invasive stabilization system plating in treating elderly intertrochanteric fractures：a prospective study compared to proximal femoral nail 〔J〕.Chin Med J(Engl)，2011；124(14)：2150-7.

11荆浩.DHS与倒置LISS治疗股骨粗隆间骨折临床疗效比较及其有限元分析〔D〕.银川：宁夏医科大学，2013.

12Weil YA，Gardner MJ，Mikhail G，etal.Medial migration of intramedullary hip fixation devices：a biomechanical analysis 〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2008；128(2)：227-34.

13Wirtz C，Abbassi F，Evangelopoulos DS，etal.High failure rate of trochanteric fracture osteosynthesis with proximal femoral locking compression plate 〔J〕.Injury，2013；44(6)：751-6.

14Glassner PJ，Tejwani NC.Failure of proximal femoral locking compression plate：a case series 〔J〕.J Orthop Trauma，2011；25(2)：76-83.

〔2013-12-17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)