老年维持性血液透析患者主动脉瓣和二尖瓣钙化的发生情况及危险因素

老年维持性血液透析患者主动脉瓣和二尖瓣钙化的发生情况及危险因素

刘宪华

(聊城市人民医院血液透析室，山东聊城252000)

摘要〔〕目的探讨老年维持性血液透析(MHD)患者心脏瓣膜钙化的危险因素。方法对75例老年MHD患者进行心脏彩超检查，根据有无瓣膜(主动脉瓣、二尖瓣)钙化分为钙化组(27例)和无钙化组(48例)。记录两组的一般临床资料，检测肾功能、钙磷代谢指标、全段甲状旁腺素(iPTH)、营养指标及N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、超敏C反应蛋白(hsCRP)水平。通过Logistic回归分析老年MHD患者心脏瓣膜钙化的危险因素。结果75例患者中27例存在心脏瓣膜钙化。钙化组的平均年龄、透析龄、血磷(P)、钙磷乘积(Ca×P)、iPTH、NT-proBNP、hsCRP水平均显著高于无钙化组(P<0.01)。但血白蛋白(ALB)水平显著低于无钙化组(P<0.05)。多因素Logistic 回归分析示年龄、透析龄、血P、iPTH、NT-proBNP、hsCRP是老年MHD患者心脏瓣膜钙化的危险因素(P<0.05)，血ALB是保护性因素(P<0.05)。结论在MHD患者，特别是老年、长透析龄患者群中，血P、iPTH、NT-proBNP、hsCRP是心脏瓣膜钙化的危险因素，ALB是保护性因素。通过监测以上指标，可为MHD患者心脏瓣膜钙化提供预测价值。

关键词〔〕血液透析；瓣膜；钙化

中图分类号〔〕R459.5〔文献标识码〕A〔

第一作者：刘宪华(1979-)，女，硕士，主治医师，主要从事血液透析研究。

血管及瓣膜钙化是终末期肾病的常见并发症。研究报道，约有2/3的维持性血液透析(MHD)患者存在冠状动脉钙化，而合并心脏瓣膜钙化患者高达50%以上，其中，尤以主动脉钙化(AVC)和二尖瓣钙化(MVC)最常见〔1，2〕。瓣膜钙化不仅反映了动脉粥样硬化的情况，还是评估透析患者心血管疾病的发生率的重要预测指标。但目前尚缺乏关于MHD患者瓣膜钙化的危险因素的相关研究。本研究通过超声心动图评估MHD患者瓣膜钙化程度，并分析发生AVC和MVC的相关危险因素。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年6月后于我院血液透析中心行MHD老年患者75例，均≥60岁且透析龄>4个月，并排除既往曾因心脏瓣膜行外科手术或介入治疗者。其中75例患者中，男46例，女29例。年龄60～79〔平均(68.3±11.2)〕岁。透析龄4～40个月，平均(21.3±13.2)个月。原发病：慢性肾小球肾炎36例，糖尿病肾病12例，多囊肾7例，梗阻性肾病5例，痛风性肾病4例，狼疮性肾炎5例，原因不明肾功能不全6例。本研究经我院医院伦理委员会批准，且所有患者均知情同意并同意参加本次调查。所有患者均采用标准碳酸氢盐透析液和费森FX10空心纤维血液透析器，透析3次/w，4 h/次，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。所有患者均达到或接近干体重。

1.2研究方法

1.2.1临床资料收集并记录患者性别、年龄、原发病、并发症、透析龄、身高、体重等人口学资料。嘱患者穿单衣和赤脚情况下，测量患者身高和体重。

1.2.2实验室指标检测所有患者均于透析前抽取静脉血，于我院检验科检测血白蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、血钙(Ca)、血磷(P)、钙磷乘积(Ca×P)、25羟维生素D(25OH-VitD)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、超敏C反应蛋自(hsCRP)、全段甲状旁腺素(iPTH)。

1.2.3心脏瓣膜钙化测定患者抽取静脉血，本周非透析日在我院心脏超声室完成。采用荷兰Philips IE33行心脏彩超检查心脏瓣膜钙化情况，探头频率为3.5 MHz。瓣膜钙化定义为主动脉瓣、二尖瓣瓣膜或瓣环出现1个或多个>1 mm的强回声。

1.3统计学方法应用SPSS19软件进行t检验、χ2检验和非条件Logistic回归分析。

2结果

2.1一般情况经心脏彩超检查，75例患者中27例存在心脏瓣膜钙化，其中AVC17例，MVC8例，2例患者存在双瓣膜钙化。根据是否存在心脏瓣膜钙化，75例患者分为钙化组及无钙化组。其中钙化组27例患者中男18例，女9例，原发病：慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾病4例，多囊肾3例，梗阻性肾病2例，痛风肾病1例，狼疮性肾炎2例，原因不明肾功能不全2例。无钙化组48例，男28例，女20例，原发病：慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病8例，多囊肾4例，梗阻性肾病3例，痛风肾病3例，狼疮性肾炎3例，原因不明肾功能不全4例。两组在性别构成、身高、干体重、原发病等一般资料上无统计学差异(P>0.05)，但平均年龄、透析龄钙化组均显著高于无钙化组(P<0.01)。见表1。

2.2两组肾功能及钙磷代谢指标两组血BUN、Scr、UA、Ca、25OH-VitD之间差异无统计学意义(P>0.05)。钙化组血P、Ca×P、iPTH水平均显著高于无钙化组(P<0.01)。见表2。

2.3两组营养指标及NT-proBNP、hsCRP比较两组HGB、TC、TG水平差异无统计学意义(P>0.05)。钙化组的NT-proBNP、hsCRP水平均显著高于无钙化组，但ALB水平显著低于无钙化组(P<0.05)。见表3。

表1　两组一般情况比较

表2　两组肾功能及钙磷代谢指标的比较 ± s)

表3　两组营养指标及NT-proBNP、hsCRP比较

2.4危险因素分析将两组间有统计学差异的指标进行多因素非条件 Logistic 回归分析，将是否发生瓣膜钙化为因变量，采用逐步筛选方法(α入=0.10，α出=0.10)，结果显示，年龄、透析龄、血P、iPTH、NT-proBNP、 hsCRP是老年维持性血液透析患者心脏瓣膜钙化的危险因素(P<0.05)，血ALB是保护性因素(P<0.05)。见表4。

表4　瓣膜钙化危险因素多因素非条件 Logistic 回归分析

3讨论

心血管疾病是慢性肾脏病患者致残和致死的主要原因，而在终末期肾脏病患者人群中，心血管疾病的致死率是普通人群的20～30倍。近年来研究显示心血管钙化是导致终末期肾脏病患者心血管疾病病死率增加的重要原因〔3，4〕。根据钙化部位不同，心血管钙化的类型包括动脉内膜钙化、动脉中膜钙化、心脏瓣膜钙化及钙化防御。其中心脏瓣膜钙化对MHD 患者的心血管源性和非心血管源性死亡率均有影响，心脏瓣膜钙化对MHD患者的远期预后密切相关，可使MHD死亡率显著增加。同时心脏瓣膜钙化患者无论是否合并动脉粥样硬化，其死亡率亦较无瓣膜钙化患者的明显升高。因此，对MHD患者特别是老年人群中心脏瓣膜钙化及时诊断，及时干预可在一定程度上改善患者预后。

MHD患者中血管钙化的机制可能为〔5～8〕：血管平滑肌细胞转化为成骨样细胞，成骨样细胞继而产生胶原和非胶原的基质蛋白，进而以基质蛋白为核心开始矿化，最终形成血管钙化。研究发现，血管钙化存在促进因子与抑制因子。其中促进因子包括细胞核结合因子α1、骨形态发生蛋白2，均具有强烈的促钙化作用。而抑制因子包括胎球蛋白A、骨保护素等，可抑制钙化，增加破骨细胞凋亡。在MHD患者中，尿毒症毒素蓄积、继发性甲状旁腺功能亢进、微炎症状可使血管钙化的促进因子的激活，而抑制因子失调，从而出现血管瓣膜钙化。而MHD治疗中活性维生素D3的不合理应用也可在一定程度上促进血管钙化的发生。通过检测观察MHD患者常用临床血液指标的变化，对促进血管瓣膜钙化的危险因素进行分析，可为MHD瓣膜钙化的早期发现、早期干预提供依据。

本研究继发性甲状旁腺功能亢进是终末期肾病的常见并发症〔9，10〕，可进一步加重钙磷代谢紊乱及肾性骨病的发生，其中iPTH属于中大分子毒素，普通透析无法清除，容易出现体内蓄积，而PTH可促进骨释放钙和磷，增加细胞内钙水平，诱导钙化的发生。NT-proBNP水平反映MHD患者容量负荷，而hsCRP是反映机体炎症反应的重要指标。终末期肾脏病患者容量负荷过重、代谢性酸中毒、尿毒症毒素蓄积均可促进机体的炎症状态，导致炎症因子的大量释放，直接促进钙化的发生。ALB作为营养情况的指标，是瓣膜钙化的保护因素。

综上所述，通过监测以上指标，可为MHD患者心脏瓣膜钙化提供预测价值，而通过调节MHD患者钙磷代谢，调整透析模式，提高透析充分性，改善营养状态可在一定程度上减轻心脏瓣膜钙化，从而进一步改善患者预后。

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〔2014-05-22修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)