肩胛骨骨折60例治疗体会

刘汉雄

摘要：目的 探讨肩胛骨骨折手术内固定的优越性。方法 对60例肩胛骨骨折的患者，其中40例行非手术治疗，20例行内固定手的患者术进行分析和总结。结果 本组60例均获得随访，根据Rowe疗效评价标准，非手术患者优75%，手术患者优85%。结论 对肩胛骨严重移位骨折，尤其肩盂部移位骨折，主张作手术复位和内固定手术，以避免妨碍功能恢复和创伤性关节炎。

关键词：肩胛骨；骨折；内固定术

我院2007年～2014年共收治肩胛骨骨折60例，其中非手术治疗40例，手术治疗20例，经手术内固定治疗的患者疗效尤为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组60例，男33例，女27例，年龄16～73岁，其中18～50岁占40例。受伤情况：单纯肩胛骨骨折14例，合并胸腔脏器损伤及肋骨骨折31例，17例有血气胸，合并肝脾挫裂伤7例，脑外伤8例，肱骨骨折3例，肱骨髁间骨折、锁骨骨折各1例。按Hardegger等[1]根据骨折部位提出的分类方法归纳为：体部骨折44例，盂窝骨折7例，盂缘骨折3例，喙突骨折2例，肩峰骨折3例，肩胛冈骨折3例，受伤情况：交通事故伤36例，砖墙倒塌及空中坠落物砸伤13例，坠落跌伤11例。

1.2方法 本组非手术治疗40例，手术治疗20例。非手术治疗绕肩石膏或三角巾悬吊或尺骨鹰嘴牵引固定3～4w。手术入路前方入路2例，用于处理喙突和盂缘前部骨折；后方入路18例，用于处理体部、肩胛冈、盂窝及肩胛颈。患者侧卧位，根据骨折部位选用：①肩胛骨后侧弧形切口：起自肩峰，平行于肩胛岗外侧2～3cm，在弧形弯至肩胛岗下角辨明三角肌在肩胛岗的起点，由外向内从起点处部分切断三角肌，将三角肌腱向下外翻转，显露岗下肌和小圆肌，切开两者之间的筋膜，用手指做钝性分离，将岗下肌向上牵开，将小圆肌向下牵开，保护肩胛上神经，必要时切断岗下肌肱骨大结节止点关节囊显露更好，横行切开关节囊，充分暴露关节腔、盂唇和肱骨头；②肩胛骨外侧缘切口：切开皮肤后三角肌部分切断，于岗下肌小圆肌间隙分离显露肩胛体部、颈部及关节囊。直视下进行骨折复位尽可能解剖复位，螺钉和钢板固定。其中肩胛颈体部骨折采用重建钢板固定12例，肩峰骨折、喙突骨折肩胛盂窝骨折行松质骨螺钉固定3例，肩胛体部骨折、喙突骨折、肩峰骨折采用张力带固定3例。

1.3术后处理 术后上肢吊带悬吊1～3w，然后做摆钟运动，2～3w后活动范围逐渐加大，6～8w后逐渐主动锻炼。

2 结果

本期均获随访，时间6个月～5年，平均2.8年，功能预后按关节活动范围、疼痛程度、局部肌力确定，根据Rowe的疗效评价标准[2]，非手术治疗40例，其中优30例（75%），良2例（5%），可4例（10%），差4例（10%）例（75%），良2例（5%），手术治疗组20例，优17例（85%），良2例（10%），可1例（5%），差无。具有明显的差异性。

3 讨论

3.1由于肩胛骨周围有较多肌肉包绕，故骨折较少见。同时因前后均有肌肉附着，骨折时外观多无明显畸形，易于漏诊。常规行肩关节正位片胸大片，CT影像及三维重建能更好地确定肩关节内骨折和肩胛颈骨折情况，指导手术。据Hardegger[1]等统计，肩胛骨骨折占全身骨折的0.5%～1%，占肩部骨折的3%～5%。从本组病例来看，直接的高能量暴力是肩胛骨骨折的主要病因，尤其见于体部骨折，肩胛盂骨折少见。本组12例盂窝、盂缘骨折均为青壮年，间接暴力造成损伤4例，均为肘、肱骨头撞击造成盂缘骨折，并均伴有肱骨骨折或肱骨髁骨折。

3.2 明确骨折类型对治疗有指导意义，大部分稳定骨折采用非手术治疗，结果也十分满意。但对于不稳定性骨折，应早期手术治疗，以减少并发症，Kanangh[2]等也报道手术内固定治疗并发症少，疗效好，骨折愈合快。

3.3诊断 肩胛骨骨折的诊断措施并不复杂，值得注意的是早期漏诊较多，从本组资料来看，其原因在于：①肩胛骨骨折合并多发损伤多见，本组15例为单纯肩胛骨骨折，其余均有较严重合并损伤，尤其胸部损伤，本组中的31例合并胸部脏器损伤及肋骨骨折，16例有血气胸，合并肝脾挫裂伤5例。早期常因抢救危重损伤而将肩胛骨骨折漏诊；②诊断经验不足，肩胛骨骨折少见，且肩胛骨周围附着丰富的肌肉，骨折畸形不显著，而误诊为软这种损伤；③体格检查不细。尽管肩胛骨骨折后畸形不明显，但软组织肿胀疼痛仍较显著，如果细心检查，骨擦感还是能感受到的。对于疑有肩胛骨骨折时X线射频片有助于诊断与鉴别诊断，我们在工作中体会到；为确切了解骨折类型，除常规摄X线外，应用螺旋CT及三维重建技术可充分显示损伤细节并立体展示骨折形态，三维CT重建使诊断准确率得到进一步提高，也为指导术中整复及合理固定提供了依据。

3.4手术适应证 肩胛骨骨折的处理上一直存在争论，由于对早期功能的恢复及手术认识的改进，采用手术治疗逐年增多。根据本组资料结合文献[3]手术指征概括为：移位严重的盂窝、肩胛骨体部、肩峰或肩胛冈骨折：盂缘骨折合并肱骨头半脱位；肩胛颈骨折失稳及肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者等应强调手术固定。而多数累及肩胛骨干体部、肩胛冈及喙突的骨折常规须固定，经短期制动及功能治疗即可获得满意疗效。

3.5治疗 肩胛骨血供丰富，愈合能力强，过去常采用非手术方法，且多数学者认为非手术和手术疗法之间后期疗效可无明显差别。近年来随着临床病例资料的增多，肩胛骨严重移位骨折，应用非手术疗法疗效较差，对这类年轻骨折患者，主张作手术复位和内固定手术，以避免妨碍功能恢复和创伤性关节炎。我们近年来有选择性开始实施肩胛骨内固定手术，共选择20例，均具备明显手术适应症，通过手术使其达到解剖复位，术后功能恢复满意。对照手术组，未经手术治疗的盂窝骨折及错位较重的体部或肩峰骨折均遗有程度不同的肩关节功能障碍及肩周疼痛，其疗效明显不如手术组。

3.6体会 ①CT平扫及三维重建能更加直观更加清晰地显示骨折情况；②对于肩胛颈，肩胛体骨折及盂，盂窝下缘骨折采用肩胛骨外侧缘切口已足够，且创伤小、暴露直接、节约手术时间；③大多数骨折采用肩胛骨后侧或外侧切口即可，有时为了探查臂从神经或暴露肩关节前侧部分，也可由肩关节前侧入路；④岗下肌与小圆肌之间的肌间隙，是一重要的神经界面，没有重要的神经和血管通过，两者肌纤维排列方式宽度及走行的不同对辩认此神经界面有一定的帮助；⑤多种内固定方法相结合灵活运用，以符合解剖和生物学特点；⑥早期功能锻炼，预防粘连：术后2～3w即开始行钟摆动运动、画圈运动及手的爬墙训练等，对减少肩胛骨及胸壁之间的粘连，防止肌肉费用性萎缩，提高肩关节的功能具有重要的临床意义。

4 总结

本组病例可见，肩胛骨骨折的内固定手术有其重要临床意义，有助于减少外固定时间，便于早期功能锻炼，减少并发症，但因病例不够多，尚无法进行统计学处理及更为深刻的观察和讨论。

参考文献：

[1]Hardegger FH，Simpson LA，Weber BC.The operative treatment of scapular fractures[J].Bone Joint Surg （Br），1984，66：725.

[2]Kanangh BF，Bradway JK，Cofield RH，et al.Open reduction an internal fixation of displaced intraaticular fractures of the ghenoid fossa[J].Bone Joint Surg （Am），1993，75（4）：479.

[3]贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志，2003，2：104.

编辑/成森