不同方案幽门螺杆菌感染的根除对肝硬化患者血氨水平的影响

作者单位：1 063000华北理工大学附属开滦总医院中西医结合肝胆科；2 063100河北省唐山市古冶区疾病控制中心3 063000华北理工大学附属开滦总医院消化内科



不同方案幽门螺杆菌感染的根除对肝硬化患者血氨水平的影响

李广鉴1姚淑文2于艳辉3蒋晓忠3

作者单位：1 063000华北理工大学附属开滦总医院中西医结合肝胆科；2 063100河北省唐山市古冶区疾病控制中心3 063000华北理工大学附属开滦总医院消化内科

【摘要】目的 探讨不同方案幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染的根除对Hp阳性的肝硬化患者血氨水平的影响。方法 选择72例Hp阳性的肝硬化患者，随机分为2组，A组给予埃索美拉唑（20 mg，2次/d）加阿莫西林（1 000 mg，2次/d）加左氧氟沙星（500 mg，1次/d），疗程10天。B组给予埃索美拉唑（20 mg，2次/d）加阿莫西林（1000 mg，2次/d）加甲硝唑（400 mg，2次/d），疗程10天。疗程结束4周后复查Hp，观察Hp根除率，并比较治疗前及停止根除Hp治疗后4周空腹血氨水平。结果 （1）A组和B组的Hp根除率分别为91.7%和75.0%，A组HP根除率明显高于B组（P＜0.05）；（2）Hp根除治疗前，A组肝硬化患者的血氨水平为（82.8±8.1）μmol/L，B组肝硬化患者的血氨水平为（83.9±9.3）μmol/L，差异无统计学意义（P＞0.05）。Hp根除治疗后，A组肝硬化患者的血氨水平为（34.3±6.3）μmol/L，B组肝硬化患者的血氨水平为（48.7±7.4）μmol/L，A组肝硬化患者的血氨水平显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 根除Hp治疗可以降低Hp阳性的肝硬化患者血氨水平，Hp根除率越高，血氨水平降低越明显，因而提高Hp根除率可能有助于预防和治疗Hp阳性的肝硬化肝性脑病的发生。

【关键词】幽门螺杆菌；肝硬化；血氨；肝性脑病

幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）是一种微需氧革兰阴性菌，是世界上感染率最高的细菌之一。关于Hp与慢性胃炎、消化性溃疡等上消化道疾病的关系已经达成共识。近年来国内外研究指出，胃腔内的Hp因富含尿素酶而成为血氨的另一主要来源。肝性脑病是肝硬化的严重并发症之一，肝性脑病病因很多，其中高血氨是主要原因之一。本研究旨在探讨不同方案幽门螺杆菌感染的根除对Hp阳性的肝硬化患者血氨水平的影响。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月～2013年10月在我院住院治疗的72 例Hp阳性乙型病毒性肝炎（乙肝）肝硬化患者，均符合2002年中华肝脏病学会制定的肝硬化诊断标准。患者的肾功能均正常，且排除：有严重心、肺、脑、肾疾病者；既往曾接受过Hp根除治疗；近期有严重上消化道出血史；已使用降血氨药物、支链氨基酸、乳果糖及肠道微生态制剂者。72例患者中，男50例，女22例；年龄30～76岁，平均（45.7±12.3）岁；肝功能Child-Pugh分级：A级22例，B级38例，C级12例。将72例患者随机分为A、B两组，两组在年龄、性别及肝功能Child-Pugh分级等方面的差异均无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 H.pylori感染诊断标准 采用胃镜取胃黏膜组织进行活检，行快速尿素酶试验或C14呼气试验，试剂盒购于深圳中核海得威生物科技有限公司。其中一项试验结果阳性即诊断为Hp感染。

1.2.2 血氨水平检测及分组 患者清晨空腹抽取肘静脉血3 ml，测定血氨水平，试剂盒购自浙江伊利康生物技术公司，血氨的参考值为18～72 μmol/L。

1.2.3 H.pylori根除治疗 试验观察期间患者的蛋白质摄入量限制在40 g/d以下，A组给予埃索美拉唑（阿斯利康制药有限公司生产，20 mg，2次/d）加阿莫西林（珠海联邦制药股份有限公司生产，1000 mg，2次/d）加左氧氟沙星（江苏恒瑞医药股份有限公司，500 mg，1次/d），疗程10天。B组给予埃索美拉唑（阿斯利康制药有限公司生产，20 mg，2次/d）加阿莫西林（珠海联邦制药股份有限公司生产，1000 mg，2次/d）加甲硝唑（广东康美药业股份有限公司，400 mg，2次/d），疗程10天。疗程结束后4周，两组患者均复查C14呼气试验，阴性者判断为Hp根除。同时在疗程结束后4周复查血氨。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料两组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义

2　结果

2.1 Hp感染根除率

A组和B组的Hp根除率分别为91.7%和75.0%，A组HP根除率明显高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），表1。

表1　两组HP根除率比较

2.2 Hp根除治疗前后血氨水平的变化

Hp根除治疗前，A组肝硬化患者的血氨水平为（82.8±8.1）μmol/L，B组肝硬化患者的血氨水平为（83.9±9.3）μmol/L，差异无统计学意义（P > 0.05）。Hp根除治疗后，A组肝硬化患者的血氨水平为（34.3±6.3）μmol/L，B组肝硬化患者的血氨水平为（48.7±7.4）μmol/L，A组肝硬化患者的血氨水平显著低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），表2。

表2　两组HP根除治疗前后血氨水平的比较

3　讨论

消化道每天产氨4 g，占机体产氨总量的90%，其部分来自食物蛋白，经肠道细菌的氨基酸氧化酶作用生成，约74%为血液循环中尿素弥散至消化道黏膜，再经细菌所分泌的尿素酶使尿素分解成氨。定植于胃黏膜的Hp可以分泌大量具有高度活性的尿素酶，而且肝硬化患者Hp的尿素酶活性有所增强，其活性为0.84，而非肝硬化者为0.57，同时肝硬化患者的胃液氨浓度显著高于健康者。此外，肝硬化时肝细胞功能降低，肝脏将氨合成尿素的能力减退，并常伴有氨从上消化道扩散进入体循环的有力条件，如门—体分流、低胃酸、胃肠排空异常、氮质血症等，此时氨不易离子化形成正常人胃黏膜容易吸收的氨离子（NH4+）从而容易被胃黏膜吸收，或经胃至小肠、结肠吸收。因此，有理论推论Hp感染为血氨的另一主要来源［1-2］。1993年Gubbins等［3］多中心研究发现，发生肝性脑病和未发生肝性脑病的酒精性肝病患者中，Hp感染率分别为79%和62%，差异有统计学意义，从而最早提出Hp感染产生的氨可能是肝性脑病高危因素的假说。

Ito等［4］报道了2例胃内Hp广泛定植的肝硬化患者经卡那霉素、乳果糖、支链氨基酸等传统治疗后仍反复发生的肝性脑病患者，但应用质子泵抑制剂、阿莫西林及甲硝唑三联方案根除Hp后，患者的血氨水平明显下降，随访至2年患者死于肝衰竭，但血氨水平仍显著低于Hp根除前的水平。Miyaji等［5］报道，50例高氨血症的肝硬化患者在Hp根除治疗前均给予卡那霉素、乳果糖、支链氨基酸和低蛋白饮食，以减小和清除肠道细菌对血氨的影响。血氨仍升高的18例患者分别用两种以上的方法确定有无Hp感染，包括内镜下喷洒酚红确定Hp感染范围，然后患者均接受根除Hp三联方案，4周后复查内镜检查证实Hp根除，仅6例胃内Hp广泛定植者在Hp根除后血氨水平明显下降，并持续3个月。从而认为Hp定植范围影响肝硬化患者的血氨水平［4-5］。国内亦有研究结果显示肝硬化Hp阳性者血氨水平较Hp阴性者显著增高，对肝硬化Hp感染者给予Hp根除治疗后，患者的血氨水平显著降低［6］。然而，Plevris等认为血氨下降可能是抗生素抑制肠道细菌生长所致［7］。国内林秀英等［8］报道，Hp感染的肝炎肝硬化患者与无Hp感染的肝炎肝硬化患者空腹血氨水平无显著差异；同时对Hp感染者进行Hp根除治疗，发现不论Hp根除成功与否，血氨水平均明显下降，亦认为是抗生素抑制了肠道细菌生长而造成血氨下降，并非Hp根除导致血氨下降。

针对上述不同观点，我们设计了本项研究，旨在探讨不同方案幽门螺杆菌（Hp）感染的根除对Hp阳性的肝硬化患者血氨水平的影响。本研究结果显示：根除Hp治疗可以降低Hp阳性的肝硬化患者血氨水平，Hp根除率越高，血氨水平降低越明显，因而选择一个高效、安全的根除Hp方案，提高Hp根除率，可能有助于预防和治疗Hp阳性的肝硬化患者肝性脑病的发生，具有重要的临床意义。

参考文献

［1］ Miyaji H， Ito S， Azuma T， et al.Effects of Helicobacter pylori cradication therapy on hyperammonaemia in patients with liver cirrhosis［J］. Gut，1997（40）：726-730.

［2］ Mokuolu AO， Sigal SH， Lieber CS. Gastric juice urease activity as a diagnostic test for Helicobacter pylori infection［J］.AM J Gastroenterol，1997（92）：644-648.

［3］ Gubbins GP，Moritz TE，Marsano LS，et al. Helicobacter pylori is a risk factor for hepatic encephalopathy in acute alcoholic study group No.275［J］. Am J Gastroenterol，1993（88）：1906-1910.

［4］ Ito S，Miyaji H，Azuma T，et al.Hyperammonaemia and Helicobacter pylori［J］. Lancet， 1995（346）： 713-714.

［5］ Miyaji H， Azuma T， Ito S，et al.The effect of eradication therapy for Helicobacter pylori on hyperammonaemia：two year follow up study in two effectivecases［J］. Gastroenterology， 1998（114）：230.

［6］ 李广鉴，肖文革，张仲慧，等.幽门螺杆菌感染对肝硬化患者血氨水平的影响［J］.中国全科医学，2011，14（6）：584-585.

［7］ Plevris JN，Morgenstern R，Hayes PC， et al.Hyperammonemia in cirrhosis and Helicobacter pylori infection［J］.Lancet， 1995（346）：1104.

［8］ 林秀英，朱启槐.幽门螺杆菌感染对肝硬化患者血氨及脑电生理的影响［J］.中华消化杂志，2003，23（3）：184.

Study on Blood Ammonia Levels in Cirrhotic Patients With Different Programs for the Eradication of Helicobacter Pylori Infection

LI Guangjian1YAO Shuwen2YU Yanhui3JIANG Xiaozhong31 Hepatology of Chinese and Western medicine，Kailuan General hospital affiliated of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China；2 Guye district center for disease control in Hebei province，Tangshan 063100，China；3 Gastroenterology，Kailuan General hospital affiliated of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China

【Abstract】

Objective To investigate the effect of Helicobacter pylori（Hp） infection eradication with different programs on blood ammonia levels in Hp positive cirrhotic patients. Methods Choose 72 cases of the Hp positive patients with cirrhosis， randomly divided into 2 groups， group A was given esomeprazole （20 mg，2 times/d） and amoxicillin （1 000 mg，2 times/d） and levofloxacin （500 mg，1/d）， treatment for 10 days. Group B was given esomeprazole（20 mg，2 times/d） and amoxicillin（1000 mg，2 times/d） and metronidazole （400 mg，2 times/d），treatment for 10 days.The end of the course of 4 weeks to review Hp，observe the Hp eradicate rate，and compare the treatment before and 4 weeks after stop Hp eradication therapy on an empty stomach blood ammonia level. Results （1）The eradication rate in group A cirrhotic patients and group B cirrhotic patients were 91.7% and 75.0% respectively. The eradication rate of group A was higher significantly than group B （P＜0.05）.（2）Before therapy of eradicating Hp，Blood ammonia levels in group A cirrhotic patients were （82.8±8.1）μmol/L and（83.9±9.3）μmol/L in group B， the difference had no statistical significance（P＞0.05）. After therapy of eradicating Hp， Blood ammonia levels in group A cirrhotic patients were （34.3±6.3）μmol/L and（48.7±7.4）μmol/L in group B， Blood ammonia levels in group A was lower significantly than group B （P＜0.05）. Conclusion HP eradication can reduce blood ammonia levels in Hp positive cirrhotic patients. The higher the eradication rate is， the lower the Blood ammonia levels will be. Thus increasing the Hp eradication rate may be helpful in the prevention and treatment of Hepatic encephalopathy in Hp positive cirrhotic patients.

【Key words】Helicobacter pylori，Liver cirrhosis，Blood ammonia，Hepatic encephalopathy

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.26.032

【文章编号】1674-9316（2015）26-0043-03

【文献标识码】B

【中图分类号】book=44,ebook=57R57

通信作者：蒋晓忠 E-mail：tyjiangxiaozhong@126.com