三维适形放疗同步卡培他滨化疗与XELOX化疗治疗进展期直肠癌的疗效

三维适形放疗同步卡培他滨化疗与XELOX化疗治疗进展期直肠癌的疗效

帕力达·阿皮孜阿吉张瑾熔阿依古丽·哈热

(新疆医科大学附属肿瘤医院胸腹放疗科，新疆乌鲁木齐830011)

摘要〔〕目的探讨中低位进展期直肠癌患者术前行三维适形放疗(3DCRT)联合卡培他滨化疗与单纯行XELOX化疗的临床疗效。方法将该院2010年1月至2012年12月入选的70例进展期直肠癌患者随机分为同步放化疗组(38例)与单纯化疗组(32例)，前者予3DCRT同步卡培他滨化疗，后者予卡倍他滨+奥沙利铂化疗方案，均治疗2个周期，对比治疗结束后疗效、毒副反应、癌胚抗原(CEA)水平及手术保肛率。结果同步放化疗组肿瘤控制率(92.1%)高于单纯化疗组(81.3%)(P>0.05)。两组治疗期间不良反应类型及发生率相近；此外，同步放化疗组出现特异性放疗损伤6例(15.8%)，单纯化疗组出现2例置管处感染(6.3%)。同步放化疗组CEA水平(12.1±4.4)ng/ml明显低于单纯化疗组(14.4±4.8)ng/ml(P<0.05)，术后两组CEA水平均阴转。同步放化疗组、单纯化疗组手术保肛率分别为82.9%、66.7%，差异不具有统计学意义(χ2=2.282，P=0.131)。结论3DCRT同步卡培他滨化疗与XELOX化疗均是术前辅助治疗进展期中低位直肠癌的有效方案，前者在控制肿瘤进展、提高手术保肛率方面更具有优势。

关键词〔〕三维适形放疗；卡培他滨；奥沙利铂；癌胚抗原；保肛率

中图分类号〔〕R735〔

通讯作者：阿依古丽·哈热(1974-)，女，硕士，副主任医师，主要从事肿瘤放射治疗研究。

第一作者：帕力达·阿皮孜阿吉(1968-)，女，副主任医师，主要从事肿瘤放射治疗研究。

直肠癌(RC)是常见的恶性消化道肿瘤，首选手术切除。位于距齿状线10 cm以内的中低位RC约占直肠癌的70%～75%〔1〕，这部分患者多以中晚期病变居多，解剖位置较深，手术操作复杂，且常无法保留肛门。对进展期中低位RC患者行术前辅助放化疗能降低肿瘤分期，提高手术保肛率，因此已成为欧美地区治疗进展期RC的标准步骤〔2〕。RC的术前辅助治疗有放疗、化疗、同步放化疗等多种手段，本文对术前采用三维适形放疗(3DCRT)同步卡培他滨化疗与单纯采用XELOX方案化疗的临床效果进行对比分析。

1资料与方法

1.1临床资料本院肿瘤科2010年1月至2012年12月收治的进展期中低位RC患者70例，男36例，女34例，年龄47～65〔平均(55.6±7.2)〕岁。入选标准：增强CT或MRI确定肿瘤分期，组织切片活检确诊，Karnofsky评分(KPS)≥70分，血清癌胚抗原(CEA)阳性且签订治疗知情同意书。排除标准：心、肝、肾功能不全者、有放化疗禁忌证者、肝转移及远处转移者、随访丢失者。70例患者肿瘤下缘距肛门位置4～9 cm，平均(6.5±2.3)cm，TNM分期Ⅲ期39例，Ⅳ期31例。所有患者按照随机数字表分为同步放化疗组(n=38例)与单纯化疗组(n=32例)，两组患者年龄、性别、KPS评分、血清CEA水平、临床分期、病理分型等指标无显著差异(P>0.05)。见表1。

1.2术前治疗方案所有患者治疗方案均经医院医学伦理委员会同意。同步放化疗组术前采用3DCRT放疗同步吉西他滨化疗方案，单纯化疗组予XELOX化疗方案，放化疗结束4 w后按直肠全系膜切除(TME)原则行RC切除术。

表1　两组患者基本信息对比 ± s)

同步放化疗组：卡培他滨1 250 mg/m2，每天早晚饭后半小时用水吞服，连服14 d，21 d为1个化疗周期，化疗2个周期。化疗开始当天同步3DRCT放疗：放疗前在CT模拟机下定位及MRI扫描融合并勾画治疗靶区，确定肿瘤体积(GTV)、临床靶区体积(CTV，GTV外扩1～1.5 cm)及计划靶区体积(PTV，CTV外扩0.5～1.0 cm)，而后通过Varian23EX直线加速器8 6 MV X线和多叶光栅技术选定5～7个共面或非共面野进行适形放疗，初次PTV剂量46 Gy/23 f后二次定位，并根据剂量体积直方图及等剂量曲线综合评价膀胱、小肠、双侧股骨头、尿道等剂量，确定处方剂量50～60 Gy，2 Gy/次，5次/w，放疗时间5～6 w。单纯化疗组：卡培他滨计量及口服方案同同步放化疗组，此外中心静脉置管4 h内静滴奥沙利铂(L-OPH)〔5 mg/支，赛诺菲(杭州)制药有限公司，批号：国药准字J20130004〕 130 mg/m2，第1天，化疗周期同同步放化疗组。辅助治疗：治疗中服用奥美拉唑、格拉司琼等药物减轻胃肠道反应，对骨髓Ⅱ度以上抑制患者予重组人粒细胞集落刺激因子，对肝损害患者予保肝治疗，Ⅲ度以上放射性损伤暂停放疗，适当休息，并予增强免疫处理。

1.3观察指标近期疗效〔3〕：治疗结束后1个月复查CT，参照WHO实体肿瘤近期疗效评价标准。完全缓解(CR):治疗后肿瘤完全消失；部分缓解(PR)肿瘤缩小50%及以上；稳定(SD)肿瘤缩小50%以下或未增大超过25%；无效或疾病进展(PD)病灶增大超过25%以上或出现新病灶。肿瘤控制率=(CR+PR)/总例数×100%。

不良反应：参照NCI-CTC 3.0版标准记录治疗期间放化疗毒副反应，毒副反应等级用0～Ⅳ级表示，等级越高反应越重。

血清CEA水平：RC确诊后、术前放化疗结束后次日及术后1个月清晨空腹抽取静脉血，经酶联免疫吸附法(ELASA)测定CEA水平，试剂盒由罗氏公司提供。

2结果

2.1近期疗效70例患者均完成相应治疗，术前治疗完成后1个月再次行盆腔CT、肠镜检查。同步放化疗组、单纯化疗组分别有3例(7.9%)、2例(6.3%)肿瘤完全消退，未行手术，给予随访观察。两组患者近期疗效相近，同步放化疗组PR19例(50.0%)、SD 13例(34.2%)、PD 3例(7.9%)，单纯化疗组分别为15例(46.9%)、9例(28.1%)、6例(18.8%)。同步放化疗组肿瘤控制率〔35例(92.1%)〕高于单纯化疗组〔26例(81.3%)〕，但差异不具有统计学意义(P>0.05)，前者治疗后KPS评分(83.7±6.2)高于单纯化疗组(80.5±6.8)(P<0.05)。

2.2治疗期间不良反应两组治疗期间不良反应以胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损害、手足综合征、周围神经毒性为主，见表2。不良反应以Ⅰ～Ⅱ度为主，Ⅲ度以上不良反应少见。另外，联合放化疗组出现轻度放射性直肠炎4例，膀胱炎2例，并未因此暂停放疗，而单纯化疗组有2例患者出现置管处感染。

表2　两组患者术前治疗期间不良反应对比〔 n(%)〕

2.3血清CEA水平同步放化疗组与单纯化疗组患者放化疗结束后CEA水平〔(12.1±4.4)、(14.4±4.8)ng/ml〕均较治疗前〔(34.3±6.4)、(32.0±5.6)ng/ml〕明显下降，同步放化疗组治疗结束后CEA水平低于单纯化疗组(P<0.05)；术后1个月再次行CEA水平测定，两组CEA水平均转为阴性，同步放化疗组术后1个月CEA水平〔(3.5±1.0)ng/ml〕低于单纯化疗组〔(3.8±1.1)ng/ml〕，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4手术保肛效果除术前治疗肿瘤消退的5例患者外，其余65例均行RC根治术。同步放化疗组、单纯化疗组保肛例数分别为29例(82.9%)、20例(66.7%)，差异无统计学意义(χ2=2.282,P=0.131)。两组总体保肛率分别为84.2%、68.8%，差异无统计学意义(χ2=2.355,P=0.125)。

3讨论

对于进展期低位RC患者，术前进行新辅助治疗可以显著缩小肿瘤体积，使不能切除的肿瘤变为可以切除，不能保肛的患者变为可以保肛。同时，术前辅助治疗可以显著降低患者肿瘤负荷，减少因手术刺激肿瘤增殖导致的医源性转移〔4〕。

XELOX方案中的奥沙利铂是第三代铂类化合物，以DNA为靶作用部位，铂原子与DNA链形成交联，抑制肿瘤细胞DNA的合成及修复，疗效与副反应均优于顺铂、卡铂等铂类化合物；卡培他滨为新一代氟尿嘧啶类药物，通过体内三步酶链反应最后将胸苷磷酸化酶代谢产生5-氟尿嘧啶(5-FU)，而5-FU是临床一线抗嘧啶类化疗药物，能阻断脱氧核糖尿苷酸细胞内胸苷酸合成酶转化为胸苷酸，进而干扰DNA的合成。 卡培他滨特点是选择性提高肿瘤内生成5-FU的限速酶胸苷磷酸化酶的活性，发挥杀伤肿瘤细胞与放射增敏作用〔5〕。研究表明〔6，7〕，XELOX方案与胃肠道一线FOLFOX化疗方案术前辅助化疗Ⅲ期RC的疗效相近，且由于卡培他滨口服给药，较之静脉给药患者依从性、耐受性较好。放疗同样可上调肿瘤细胞中胸苷磷酸化酶活性。3DCRT是通过计算机技术使射线在三维空间内多弧非共面旋转聚焦、空间集束、对肿瘤靶区实施单次或多次大剂量照射的一项全新的放疗技术。3DCRT技术的高剂量分布与靶区三维形状的适合度较常规二维放疗大大提高，该技术可以多野、多角度照射，能最大限度提高病灶区照射剂量，提高肿瘤局部控制率，减少正常组织的受照量，减少放疗对正常组织的损伤。费春松等〔8〕通过放疗同步卡培他滨新辅助治疗105例进展期低位RC患者，同步放化疗结束后，手术病理标本显示CR达到18.9%(20/106)，65例行RO切除术者保肛率达到90.5%(86/95)。赵钦等〔9〕利用3DCRT同步卡培他滨化疗治疗RC复发病例37例，同步放化疗2个周期后的肿瘤控制率(78.3%，18/23)高于对照组单纯行XELOX方案化疗4～6个周期后控制率(42.9%，6/14)。CEA是基因编码于19号染色体上的具有人类胚胎抗原决定簇的酸性糖蛋白。正常人体血CEA的正常值<5 ng/ml，超过5 ng/ml定义为阳性〔10〕，文献报道〔11〕，CEA在RC中的阳性表达率为42.3%～45.3%。近年来，CEA已成为RC疗效观察以及预后判定的重要肿瘤标志物之一。病灶控制时CEA水平下降至正常或维持在较低水平，CEA下降后再次上升提示可能出现肿瘤复发或转移〔12〕。本研究说明同步放化疗方案与XELOX方案均是术前辅助治疗进展期RC的有效方案；但同步放化疗组术前治疗后肿瘤控制率、CEA水平、手术保肛率高于单纯化疗组，说明前者具备比较优势。

4参考文献

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〔2013-12-08修回〕

(编辑袁左鸣)