戈谢病1例报告

周晓海，姚荣欣

（温州医科大学附属第二医院 血液肿瘤科，浙江 温州 325027）

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戈谢病1例报告

周晓海，姚荣欣

（温州医科大学附属第二医院 血液肿瘤科，浙江 温州 325027）

戈谢病；脂质沉积；肝脾肿大

戈谢病（又称高雪病）是溶酶体贮积症中最常见的一种，为常染色体隐性遗传病。戈谢病的分布有种族差异性，来自东欧的犹太人（Ashkenazi Jews）较为多见[1]，国内较罕见，国人的发病率约1/50万～1/100万[2]，多好发于儿童，现温州医科大学附属第二医院发现1例，报告如下。

患者，男，43岁，既往体健。主诉“左胸部胀痛1年，加重伴腹胀1月余”入院。患者自述1年前出现心前区及胸骨后胀痛、不剧烈，未予重视及正规诊疗，之后上诉症状反复发作。1个月前患者自觉疼痛范围较前扩大，性质基本同前，伴腹部不适感，进食后症状加重，不能自行缓解。入院查体：贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，两肺呼吸音清，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹硬，无压痛及反跳痛，肝触诊不清，巨脾，脾甲乙线14 cm、甲丙线18 cm、丁戊线3 cm、质韧边界清，双下肢无水肿，病理征未引出。入院时初步诊断：巨脾待查。

住院期间完成相关辅助检查：血常规：WBC 1.99 ×109/L；Hb 95 g/L，Plt 36×109/L；血浆凝血酶原时间15.3 s，活化部分凝血活酶时间47.5 s；网织红细胞计数0.066×1012/L，网织红细胞相对值0.018；总铁结合力59.3 μ mol/L，铁测定10.10 μ mol/L，铁蛋白297.3 ng/mL；叶酸4.82 ng/mL，维生素B12 341 pg/mL；促红细胞生成素14.70 mIU/mL，触珠蛋白21.3 mg/dL。肝功能：谷丙转氨酶19 U/L，谷草转氨酶52 U/L，总蛋白62.2 g/L，白蛋白28.3 g/ L，球蛋白33.9 μ g/L；尿素氮5.04 mmol/L，肌酐94.2 μ mol/L。β-微球蛋白6 530 μ g/L；类风湿因子20.2 IU/mL；肿瘤标记物NSE 76.4 ng/mL，其余基本正常；快速环状卡片试验、HIV抗体、丙肝抗体及甲肝抗体等均为阴性；血清蛋白电泳：白蛋白0.490、α2球蛋白0.055、γ球蛋白0.30、白球比1.0；自身抗体系列均为阴性；粒细胞：CD55 99.50%、CD59 99.50%；红细胞：CD55 94.20%，CD59 98.60%；血尿轻链：尿κ-轻链0.8 mg/dL，λ-轻链＜5.00 mg/dL，血κ-轻链542.0 mg/dL，λ-轻链128.0 mg/dL。X线：双侧肱骨、股骨、髋关节、胫腓骨、双足、左踝关节、骨盆等均未见明显X线病征。两肺、心、膈未见明显异常X线征象。颈椎、腰椎肥大性改变。腹部CT（血管造影）示：脾重度肿大，脾静脉及门静脉主干及分支管径增粗。髂后上棘骨髓穿刺+病理活检提示：有核细胞增生活跃；粒细胞∶红细胞=0.69∶1。全片共见巨核细胞100个，血小板分布散在，全镜易见戈谢细胞，见图1。该细胞胞体大，细胞浆淡染并呈纤细波纹样或环形纹理，胞核近于圆形、较小，位于细胞一侧或中央，符合戈谢细胞形态特点。进一步行细胞组织化学染色，PAS染色（+）；含铁血黄素染色（+）。染色体：46，XY。基因检测：BCR-Abl阴性，JAK2基因阴性。β-葡萄糖苷酶活性2.54 nmol×mg/h（正常值：12.70～14.11 nmol×mg/h）。2013年11月于我院手术室行脾切除术，脾脏大小约34 cm×21 cm×11 cm，质地中等，切面呈花斑状，约21 cm×21 cm，暗红色，见图2；病理活检示：正常脾组织结构消失，代之为大量泡沫样组织细胞，呈片状、条索状排列，细胞类圆形，大小形态一致，见图3-4。PAS染色（+）、CK（-）、CD68（+）、S-100（-）、Vim（+）、CD1α（+）、CD45RO（部分+）、CD79α（-）、Ki-67（＜5%+），符合戈谢病诊断。

本例患者为中年男性，临床表现为胸骨后疼痛，脾大、贫血、血小板减少、骨髓穿刺涂片可见戈谢细胞，β-葡萄糖苷酶活性明显减低，无明显神经系统病变表现，可明确诊断为戈谢病。住院期间予瑞白针升白细胞、巨和粒升血小板等治疗，并于我院外科行脾切除，术后恢复可，拒绝进一步行脑电图、头颅MRI等检查，考虑为戈谢病I型。出院后电话随访，患者未继续就诊，病情平稳。

图1 骨髓涂片中见戈谢细胞，细胞体积大，胞核较小偏心，胞质呈洋葱皮样

图2 脾脏大体标本，质地中等，暗红色，切面呈花斑状

图3 脾脏病理标本（HE，×40）

图4 脾脏病理标本（HE，×100）

讨论：

戈谢病是因溶酶体内的β-葡萄糖苷酶活性缺乏，不能将葡萄糖脑苷脂水解为葡萄糖和神经酰胺，而致葡萄糖脑苷脂贮积在单核巨噬细胞系统的溶酶体中形成戈谢细胞[3]；常表现为多系统的脂质沉积，累及肝脾、骨髓、骨骼等，导致受累组织器官病变，产生肝脾肿大等一系列临床表现。但有些表现如肺动脉高压、心脏瓣膜钙化、周围神经病、帕金森综合征等尚不能用以上机制来解释[4]。

戈谢病的症状及体征的表现具有个体特异性，分为3类：①I型（非神经病变型）为最常见亚型，无原发性中枢神经系统受累表现，多在儿童期发病，发病越早症状越重；主要脏器表现为肝脾肿大，尤以脾肿大显著，主要血液学表现为贫血及血小板减少；多数患者有骨骼受侵伴骨痛，X线表现为股骨远端的烧瓶样畸形、骨质疏松等；②Ⅱ型（急性神经病变型）：患病人群多为4～5个月的婴儿，可累及脑、肝、脾及肺等器官，神经系统病变较为严重，可有斜视、吞咽困难、角弓反张及癫痫发作等表现，精神运动发育落后，此型病变进展迅速，可在2周岁内死亡；③Ⅲ型（急性神经病变型）：早期临床表现与I型相似，后逐渐出现轻、中度神经系统表现，脑电图、脑干听觉诱发电位、头颅MRI检查可见异常改变，病情进展缓慢，寿命较长。戈谢病的临床分型是较复杂的过程，一些I型戈谢病患者随着疾病进展可能继发神经系统临床表现，如脊髓受压等[5]。

如出现不明原因的肝脾肿大、贫血、血小板减少、骨痛等临床表现，以及骨髓涂片发现戈谢细胞，应怀疑戈谢病。酶活性检测是诊断戈谢病的金标准[5]，表现为外周血白细胞或皮肤成纤维细胞中葡萄糖脑苷脂酶活性明显降低（＜正常值30%），而葡萄糖脑苷脂酶基因突变检测可以从基因水平做出诊断。据报道称葡萄糖脑苷脂酶基因位于染色体1q21，已发现近300种不同的GBA基因突变[6]。白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、尼曼匹克病等临床表现与戈谢病相似，需要实验室及相关特殊辅助检查予以鉴别。其治疗以对症治疗为主，酶替代治疗方法（enzyme replacement therapy，ERT）特异性地补充患者体内缺乏的酶，减少葡萄糖脑苷脂在体内的贮积，为目前治疗戈谢病的最好方法[7]。底物减少疗法（substrate reduction therapy，SRT）也已被批准用于有症状的且不适宜选择酶替代治疗的I型患者[8]。其他治疗方法如基因治疗、分子伴侣疗法、干细胞移植治疗等还有待于更进一步的研究。

[1] Butters TD. Gaucher disease[J]. Curr Opin Chem Bio, 2007, 11(4): 412-418.

[2] 郭晓红. 慢性型戈谢病1例[J]. 疑难病杂志, 2007, 6(3): 163.

[3] Martins AM, Valadares ER, Porta G, et a1. Recommendations on Diagnosis, Treatment, and Monitoring for Gaucher Disease[J]. J Pediatr, 2009, 155(4 Suppl): s10-s18.

[4] Zimran A. How I treat Gaucher disease[J]. BLOOD, 2011, 118(6): 1463-1471.

[5] 溶酶体贮积病医疗协作组《中国戈谢病诊治专家共识》编委会. 中国戈谢病诊治专家共识[J]. 中华医学杂志, 2011, 91(10): 665-668.

[6] 张为民, 邓亮生, 盂岩, 等. 中国人戈谢病基因突变的分析[J]. 中华医学杂志, 2009, 89(48): 3397-3400.

[7] de Fost M, Aerts JM, Groener JE, et a1. Low frequency maintenance therapy with imiglucerase in adult type I Gaucher disease: a prospective randomized controlled trial[J]. Haematologica, 2007, 92(2): 215-221.

[8] Di Rocco M, Giona F, Carubbi F, et a1. A new severity score index for phenotypic classification and evaluation of responses to treatment in type I Gaucher disease[J]. Haematologica, 2008, 93(8): 1211-1218.

（本文编辑：吴彬）

R781.62

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.06.019

2014-09-23

周晓海（1990-），女，浙江温州人，硕士生。

姚荣欣，主任医师，Email：yaorx828@163.com。