17β-雌二醇片阴道给药在冻融囊胚移植子宫内膜准备中的应用

池海虹，张慧娜，卢晓声，习海涛，吕杰强

（温州医科大学附属第二医院 生殖医学中心，浙江 温州 325027）

·论 著·

17β-雌二醇片阴道给药在冻融囊胚移植子宫内膜准备中的应用

池海虹，张慧娜，卢晓声，习海涛，吕杰强

（温州医科大学附属第二医院 生殖医学中心，浙江 温州 325027）

目的：探讨17β-雌二醇片阴道给药在激素补充疗法（HST）冻融胚胎移植（FET）子宫内膜准备中应用时血清雌二醇（E2）水平、内膜厚度、内膜形态与妊娠的关系，并分析不同剂量17β-雌二醇片对血清E2水平、内膜厚度、内膜形态及妊娠率的影响。方法：就诊于我院生殖中心行冻融胚胎移植的无排卵型不孕妇女90例，根据临床结局分为妊娠组（49例）和未妊娠组（41例），分析胚胎种植结局与血清E2和孕酮（P）水平、内膜厚度及内膜形态的关系；根据17β-雌二醇片给药剂量不同分为2组：A组（1 mg）和B组（2 mg），比较2组患者内膜厚度、内膜形态、内膜转换日E2水平、移植日E2水平、胚胎种植率和妊娠率是否有差别。结果：临床妊娠率为54.44%（49/90），胚胎种植率为34.71%（59/170）。妊娠组与未妊娠组比较：2组患者的年龄、不孕年限、内膜厚度、内膜转换日E2、移植日E2和移植胚胎数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组患者的内膜形态比较，妊娠组A型内膜比例明显高于未妊娠组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组与B组比较：A组患者内膜转换日E2和移植日E2明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但2组患者药物治疗天数、内膜厚度、内膜形态、胚胎种植率和妊娠率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：17β-雌二醇片阴道给药适合用于无排卵型不孕妇女冻融胚胎移植周期的子宫内膜准备，血清激素水平、子宫内膜厚度和临床妊娠率均可达到满意的效果；17β-雌二醇片1 mg可达到与2 mg相当的内膜厚度和妊娠率；内膜形态是影响胚胎种植结局的重要因素。

17β-雌二醇；阴道给药；冻融胚胎移植；内膜准备；妊娠率

冻融胚胎移植（frozen-tharwed embryo transfer，FET）能减少或避免控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）周期卵巢过度刺激，提高累计妊娠率，是辅助生殖技术的重要组成部分。经过二十余年的发展，FET已被广泛应用，其成功率已接近甚至高于新鲜移植周期，而良好的内膜准备是保证其成功率的关键。激素补充疗法（hormone supplement therapy，HST）是FET中常用的内膜准备方案，通常给予口服雌激素制剂，促进子宫内膜生长。但有研究[1]表明，阴道补充雌激素较口服更有效。本研究将17β-雌二醇片阴道给药用于冻融胚胎移植周期内膜准备，以分析血清雌二醇（E2）水平、内膜厚度、内膜形态与妊娠的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年6月-2014年5月就诊于我院生殖中心行HST-FET的不孕妇女，共纳入90例。纳入标准：在本中心行HST-FET治疗的无排卵型不孕妇女；排除子宫内膜损伤、宫腔粘连者；年龄24～43岁，平均（30.52±4.15）岁；不孕年限1～20年，平均（4.33±2.26）年。不孕病因包括输卵管因素、排卵障碍、男方因素等。

1.2 方法

1.2.1 内膜准备方案及胚胎移植：从月经干净（周期第4～第7天）起予17β-雌二醇片（商品名：芬吗通，Abbott Healthcare Products B.V.生产，批号：H20110159，规格：雌二醇片含17β-雌二醇1 mg/2 mg），A组每天1 mg雌二醇片1片，B组每天2 mg雌二醇片1片，阴道给药。月经周期第12天起B超监测子宫内膜厚度至少达到8 mm（未达到8 mm则取消周期），检测血清E2，并开始给予黄体酮针剂60 mg，肌内注射，每日1次。黄体酮注射后第5天予以冷冻胚胎复苏移植，移植日检测E2和孕酮（P）。根据临床结局分为妊娠组（49例），平均年龄（30.15±3.28）岁，不孕年限（4.23±2.15）年，移植胚胎数（1.91±0.29）个；未妊娠组（41例），平均年龄（31.03±4.03）岁，不孕年限（4.35±2.41）年，移植胚胎数（1.83±0.38）。分析胚胎种植结局与血清E2水平、内膜厚度的关系。2组患者的平均年龄、不孕年限、胚胎移植数差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。根据17β-雌二醇片给药剂量不同分为2组：1 mg组（A组）和2 mg组（B组），A组（48例）平均年龄（30.38±3.58）岁，药物治疗天数（10.03±3.72）d，移植胚胎数（1.94±0.24）个；B组（42例）平均年龄（30.38±3.58）岁，药物治疗天数（9.80±2.50）d，移植胚胎数（1.81±0.36）个。比较2组患者内膜厚度、内膜形态、内膜转换日E2水平、移植日E2、胚胎种植率和妊娠率是否有差别。FET方法采用玻璃化冷冻法冷冻及复苏冻融胚胎。

1.2.2 妊娠确定：移植术后2周测晨尿hCG，若尿hCG呈阳性则测定血hCG，若血hCG＞10 U/L，即诊断为妊娠。血hCG呈下降趋势或移植后4周经阴道超声检查未见孕囊，即诊断为生化妊娠。移植后4周，经超声检查确认有孕囊存在，见胎心搏动则为临床妊娠。

1.2.3 内膜的形态分型：采用GENEN等[2]的分型标准。A型：即三线型或多层子宫内膜，为外层和中部强回声以及内层低回声或暗区，宫腔中线回声明显；B型：为中部孤立回声，同子宫肌层图像，宫腔中线回声不明显；C型：为均质强回声，无宫腔中线回声。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS16.0软件。计量资料采用±s表示，两样本均数比较采用t检验；率的比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冻融胚胎移植周期一般情况及结局 移植胚胎1～2个，平均（1.88±0.34）个，临床妊娠率为54.44%（49/90），胚胎种植率为34.71%（59/170）。

2.2 妊娠组和未妊娠组治疗基本情况及相关情况比较 2组内膜转换日及移植日血清E2及内膜厚度差异无统计学意义，但A型内膜比例妊娠组显著高于未妊娠组（P＜0.05），见表1。

A组与B组比较：内膜厚度、内膜形态、胚胎种植率和妊娠率比较，差异均无统计学意义。A组患者内膜转换日E2和移植日E2明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 妊娠组与未妊娠组基本情况及治疗过程中相关情况比较（±s）

表2 A组与B组基本情况及治疗过程中相关情况比较（±s）

3 讨论

FET具有使子宫内膜与胚胎同步性更好、避免卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的发生及提高累计妊娠率等诸多优点，在辅助生殖技术中占有相当重要的地位。FET周期中，目前有自然周期、促排周期及HST等多种内膜准备方案。自然周期准备内膜，最符合胚胎着床的生理要求，且实施方便，花费少，但对于月经周期不规律和排卵障碍的患者，周期取消率高。HST准备内膜，因其方法简单，子宫内膜容受性好，可以有计划地决定内膜的转化时间、胚胎复苏时间及移植时间并有相对较高的妊娠率而获得了广泛的应用。

HST是FET中常用的内膜准备方案，在月经前半周期补充外源性雌激素，后半周期加用孕激素，以此促进内膜的增殖与转化并在期间寻找最佳的种植期来移植胚胎。既往FET内膜准备的雌激素补充最常应用戊酸雌二醇片口服。但口服制剂需经肝脏首过代谢，生物利用度仅为3%～5%，而且口服戊酸雌二醇在肝脏及小肠部位代谢形成雌酮[3]，雌酮可激活子宫内膜和乳腺组织内的致癌基因，并可增加静脉栓塞的风险[4]。17β-雌二醇片的活性组份为微粒化雌二醇，具有与人体内源性雌激素相同的化学和生物特性，被归入人体雌激素，阴道给药，无需经体内分解代谢直接发挥生物效应，能有效刺激内膜增生，获得较好的胚胎种植率和临床妊娠率[5]。有学者[6]认为雌激素通过上调子宫内膜上皮细胞表达血管内皮生长因子（VEGF），促进血管阻力降低和血管新生，改善子宫内膜血流状况。李华等[7]研究证实17β-雌二醇片用药后70%的患者子宫血流状况得到显著改善。有研究[8]证实子宫内膜厚度在8～14 mm之间时妊娠成功率最高。本中心的移植标准为内膜转换日内膜厚度达到7 mm，且更倾向于将内膜厚度调至接近8 mm以后再准备移植，本研究数据显示平均内膜厚度超过9 mm，可见用17β-雌二醇片1 mg或2 mg阴道给药后，在内膜转换日子宫内膜厚度均可达到较理想状态。与既往应用戊酸雌二醇口服补充内膜方案需用4～8 mg甚至更多相比，用药剂量明显减少。同时因为妊娠组与未妊娠组内膜厚度均超过8 mm，2组比较差异无统计学意义，并不能说明内膜厚度与胚胎种植结局无关系。妊娠组内膜形态明显好于非妊娠组，提示内膜形态是影响妊娠结局的重要因素，所以在进行FFT前，如B超监测显示子宫内膜形态不佳、回声不均匀，有必要先行宫腔镜检查及治疗，以提高妊娠率。

影响FET结局的相关因素较多，包括年龄、不孕类型、内膜厚度及形态、甾体激素水平、移植胚胎数等。本研究中妊娠组与非妊娠组的年龄、药物治疗天数、移植胚胎数均未见明显差异。血清E2水平对于冻融胚胎结局有无影响是目前尚存争议的话题。Salumets等[9]认为激素替代周期在补充雌激素的时间和剂量充足的前提下，血清E2浓度不影响最终FET的妊娠率。Alsbjerg等[10]研究表明移植日血清E2水平、E2/P比值在妊娠组明显高于非妊娠组。本研究中17β-雌二醇片阴道给药，通过阴道上皮黏膜细胞吸收，低剂量即可达到较高的血清E2水平，显示出较高的效价，能得到满意的临床妊娠率，与本中心既往研究[5]结果一致。血清E2虽高于生理水平，但远低于新鲜移植周期，妊娠组E2水平略高，但是不能说明妊娠率与血清E2水平是否成正相关。血清E2水平是否越高越好，过高的血清E2是否影响子宫内膜容受性和种植窗，以及是否对子代产生不良影响，因相关的研究并不多，本研究样本量也很有限，且存在胚胎质量和雌激素用药剂量不同等影响因素，故仍有待进一步加大样本量的研究及随访。

HST中雌激素的用量并没有统一标准。排卵障碍的不孕妇女由于自身内分泌特点，可能对外源性雌激素反应不良，虽然应用大量雌激素，仍然不能获得理想的内膜厚度、形态和血清E2水平。经阴道用E2的生物利用率高，本研究显示A组与B组比较，虽然A组血清E2水平显著低于B组，但2组E2水平升高均较理想，且2组的药物治疗天数、内膜厚度和形态、胚胎种植率、临床妊娠率差异均无统计学意义，按照医学上最小有效剂量的用药原则，HST周期中应用1 mg的17β-雌二醇片可能已足矣。

综上所述，本研究结果显示，在无排卵型不孕妇女FET周期HST中经阴道用17β-雌二醇片，可获得满意的内膜厚度、胚胎种植率和临床妊娠率。1 mg的17β-雌二醇片可达到与2 mg相当的效果。监测过程中应重视对子宫内膜形态的观察。

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（本文编辑：胡苗苗）

Application of vaginal 17β-estradioltion administration in endometrial preparation for patients undergo-ing frozen-thawed blastocyst transfer

CHI Haihong, ZHANG Huina, LU Xiaosheng, XI Haitao, LV Jieqiang.Department of Reproductive Medicine Center, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To investigate the relationship between pregnancy and serum estradiol (E2) levels, endometrial thickness, endometrial pattern in patients using vaginal administration of 17β-estradiol in frozenthawed embryo transfer (FET). And to analyze the effect of using the different dose of 17β-estradiol on serum (E2) levels, endometrial thickness, endometrial pattern and pregnancy rate. Methods: A total of 90 patients of anovulia induced barrenness were undergone frozen embryo transfer in the Reproduction Medical Center of the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from June 2013 to May 2014. The relationship between serum estradiol (E2) levels, endometrial thickness and endometrial pattern was investigated in two groups including pregnant group (n=49) and non-pregnant group (n=41) according to clinical outcome. All the patients were divided into two groups: group A (vaginal estrogen 1 mg) and group B (vaginal estrogen 2 mg). The difenrences of their sesum E2levels, endometrial thickness, endometrial pattern and pregnancy rate were compared between the two groups. Results: The clinical pregnancy rate was 54.00% (49/90), the implantation rate was 34.71% (59/170). There were no satistical diffefence in patients’ age, infertile years, endometrial thickness of uterus, number of embryos transferred, E2and P levels on the day injection of progesterone and on transplant day between pregnant group and non-pregnant group. The proportion of type A endometrium in pregnant group were significantly higher than that in non-pregnant group (P＜0.05). E2levels on injection of progesterone, E2levels on transplant day were significantly lower in group A compared with group B (P＜0.05). No significant difference were shownin the mean of endometrial thickness of uterus, endometrium patterns, P levels ontransplant day, the clinical pregnancy rate and the implantation rate. Conclusion: Our study shows that it is suitable for patients with anovuliain frozen embryo transfer cycle through hormone supplyment therapy with vaginal administration of 17β-estradiol, and the serum E2levels, endometrial thickness and clinical pregnancy rates could achieve satisfactory results. estrodiol and dydroesterone of femoston in FET cycle. 17β-estrodial 1mg can reach to 2 mg of endometral thickness and pregnancy rate. The protocol is simple and feasibility. The endometrium pattern is one of the important factorsaffect pregnancy rates.

17β-estradiol; vaginal administration; frozen-thawed embryo transfer; endometrial preparation; pregnancy rate

R711.6

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.06.005

2014-10-29

浙江省人口和计划生育科技计划项目（JSW2013-B023）。

池海虹（1978-），女，浙江温州人，主治医师，硕士。