应用外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折临床疗效观察

何锐敏秦 安高榅青陈 飞

应用外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折临床疗效观察

何锐敏①秦 安①高榅青①陈 飞①

目的：观察为严重胫腓骨开放性骨折患者外固定支架治疗的实际效果。方法：选取2012年6月-2014年7月入住本院的严重胫腓骨开放性骨折患者100例，按随机数字表法将其分成试验组和对照组，每组各50例。试验组应用外固定支架治疗，对照组行钢板螺钉内固定手术，比较两组手术效果。结果：试验组创面愈合时间为（21.21±5.63）d，骨折愈合时间为（12.86±4.65）周，ARDS（急性呼吸窘迫综合征）发生率为6.0％，MODS（多器官功能障碍综合征）发生率为6.0％，创面感染率为34.0％，膝关节功能恢复优良率为94.0％，踝关节功能恢复优良率为80.0％，与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折，效果满意，值得临床进一步推广应用。

外固定支架； 严重胫腓骨； 开放性骨折； 疗效观察

胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，胫腓骨遭受暴力打击、压轧的机会较多，胫骨前内侧紧贴皮肤，因此，胫腓骨骨折以开放性骨折最为多见。胫腓骨骨折发病率约占全身长骨骨折的5.1％[1]。胫腓骨解剖特点独特，骨折后此处血液供应会受到严重影响，骨折愈合难度大，若临床医师治疗或处理不当，容易使患者继发感染、骨折成角等严重并发症。胫腓骨骨折严重影响着机体的生活质量，给予安全、有效的手术方案具有积极的医学意义。临床上治疗胫腓骨骨折的方法众多，但疗效各异。外固定支架治疗胫腓骨开放骨折，操作简便、创伤小，既便于医生观察、处理伤口，又能达到满意的固定要求，后期亦可进行适当调整，已在临床上广泛应用。本研究为2012年6月-2014年7月入住本院的50例严重胫腓骨开放性骨折患者应用外固定支架治疗，疗效颇佳，临床研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月-2014年7月入住本院的的胫腓骨开放性骨折患者100例，骨折部位畸形、肿胀，有压痛感、活动异常，均经X线检查确诊。将其分成试验组和对照组，每组各50例，入选病例资料均具有完整性，且自愿参与此次研究。试验组：男女比例31∶19，年龄19～76岁，平均（46.21±2.25）岁；致伤原因：车祸32例，坠落17例，砸伤1例；Anderson-Custilo分类：Ⅱ度33例，Ⅲ度17例；1例患者合并有血管神经损伤。对照组：男女比例32∶18，年龄19～75岁，平均（46.24±2.27）岁；致伤原因：车祸31例，坠落17例，砸伤2例；Anderson-Custilo分类：Ⅱ度31例，Ⅲ度19例；1例患者合并有血管神经损伤。入选病例均为新鲜骨折，患者均签署知情同意书，排除陈旧性骨折患者、精神病患者、资料不完整患者以及严重器质性病变患者。两组胫腓骨开放性骨折患者的一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 入院后，仔细询问患者病史，了解病情。全部患者纠正休克，保证患者生命体征平稳。本组病例行钢板螺钉内固定，连续硬膜外麻醉，严格清创，暴露两骨折端，复位骨折端，为患者选择4～10孔钢板，置于腓骨外侧，借助钢板螺丝钉固定腓骨，“C”型臂机复查，确定复位理想，选用长的皮质骨螺钉固定胫腓骨，保证螺钉超过胫骨内侧2 mm，若患者胫骨骨折粉碎严重，为防止骨碎片移位，可通过开放的伤口复位游离骨片，借助丝线捆绑固定，术后患肢行长腿石膏托固定。

1.2.2 试验组 本组病例行外固定架治疗，其中单边固定架治疗36例，环形外固定架治疗14例。借助X线检查明确骨折类型、骨折端形态及移位方向。若患者为多段骨折，变单一骨折处理，首先整复相邻两端骨折，常规穿针固定，并寻找另外骨折段的穿针部位，调整力线，修整并加压固定，在病灶区外穿针（钉），每段骨折段固定针（钉）应＞2枚。大段游离骨回植后，可借助加压螺钉、可吸收线做有限内固定，无张力缝合创面。若患者污染严重、估计感染率高，给予清创、外固定支架固定后，应改行Ⅱ期修复创面后常规放置引流管。

术后两组患者进行5～7 d的抗感染治疗，术后第1天指导患者进行四头肌收缩锻炼，练习踝关节的跖屈、背伸以及足趾的伸和屈，促进血液回流，后逐渐过渡到肌肉力量、主关节活动及功能恢复的训练上，争取3个月内恢复各关节的活动范围，术后4周若恢复良好，逐渐扶拐负重行走，骨折愈合后拔除内固定。

1.3 疗效评定标准 对两组胫腓骨开放性骨折患者进行6～24个月的随访观察，统计两组ISS值、创面愈合时间、骨折愈合时间，统计两组ARDS发生率、MODS发生率、创面感染率、病死率、膝关节功能恢复优良率及踝关节功能恢复优良率，并进行临床对比。膝关节功能应用Hohl膝关节外科临床评分系统评价；踝关节功能应用Baird-Jackson踝关节评分系统评价[2]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 11.0统计学软件进行处理，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ISS值、创面愈合时间、骨折愈合时间比较 两组ISS分值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组创面愈合时间及创面愈合时间明显比对照组短，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组ISS值、创面愈合时间、骨折愈合时间比较（±s）

表1 两组ISS值、创面愈合时间、骨折愈合时间比较（±s）

骨折愈合时间（周）试验组（n=50） 21.32±3.62 21.21±5.63 12.86±4.65对照组（n=50） 20.32±7.32 30.51±1.74 17.62±5.62 t值 1.621 6.919 6.015 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 ISS值（分）创面愈合时间（d）

2.2 两组ARDS、MODS发生率、创面感染率及病死率比较 两组均无病死患者，病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组急性呼吸窘迫综合征发生率、多器官功能障碍综合征发生率、创面感染率明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组ARDS、MODS发生率、创面感染率及病死率比较 ％

2.3 两组膝、踝关节功能恢复优良率比较 试验组患者膝关节功能恢复优良率为94.0％（优24例，良23例，可3例，差0例），踝关节功能恢复优良率为80.0％（优15例，良25例，可8例，差2例）；对照组膝关节功能恢复优良率为82.0％（优19例，良22例，可7例，差2例），踝关节功能恢复优良率为70.0％（优15例，良20例，可12例，差3例）。两组膝、踝关节功能恢复优良率比较，差异均有统计学意义（ 字2=6.321、6.064，P＜0.05）。

3 讨论

胫腓骨骨折为四肢骨折的好发部位，各年龄均可发病，以青壮年最为多见。重物打击、踢伤、撞击伤、旋转暴力扭伤、高处坠落、滑倒等直接、间接暴力均可引起胫腓骨骨折，因小腿前侧皮肤活动少，皮下脂肪少，血供差，故胫骨开放性骨折比较常见[3-5]。

胫腓骨开放性骨折的特点包括创口面积大、污染机会多、断段粉碎。X线检查可明确患者骨折部位、类型、及位移程度，为临床治疗提供依据，本研究中100例入选病例均经X线检查确诊。

胫保持膝、踝关节面的平行关系、恢复小腿长度是治疗胫骨干骨折的基本原则。近几十年来，AO技术传播传播甚广，AO治疗骨折，强调无创操作、解剖复位、坚强固定以及早期无痛活动。长期临床实践证实，AO处理部分相当复杂的骨折患者，可收获较佳的效果。但也逐渐暴露了AO技术的不足之处（片面强调力学稳定性及骨折解剖学的连续性）。基于此，BO概念应运而生，BO重视骨的生物学特性，主张重点维护局部软组织血运，防止并发症发生，提高骨折愈合速度。BO理念的推广使得外固定支架技术得到了迅速发展。

有学者为40例胫腓骨骨折患者应用外固定支架治疗，结果显示术后3个月愈合4例，术后4个月愈合6例，剩余患者于术后5～12个月愈合，平均愈合时间为（6.18±2.30）个月，此外，患者患肢功能恢复优良率为70.0％，提示外固定支架是治疗胫腓骨骨折的有效方法[6]。本研究结果显示，试验组的外固定支架术创面愈合时间、骨折愈合时间均短于对照组的钢板螺钉内固定术，ARDS、MODS发生率及创面感染率低于对照组，膝、踝关节功能恢复优良率高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），与相关文献[7-10]报道一致，进一步表明外固定支架在胫腓骨骨折患者中具有较高的临床应用价值。

钢板螺钉内固定术治疗开放性胫腓骨骨折，应生物学要求，钢板应安放在张力面一侧，也有学者认为，小腿肌肉均位于小腿后外侧，张力面应为前内侧，把钢板放在内侧的效果优于外侧，可见，对钢板内固定还存在诸多争议。此外，在胫骨一侧放置钢板，属于偏心固定，其产生的应力遮挡效应可导致固定失效[10]。笔者认为，钢板螺丝钉固定为临床常用内固定方法，适用于不稳定骨折患者。钢板螺钉内固定手术切口较长，需剥离骨折断端部分骨膜，减少骨折端血供，患者容易出现骨折延迟愈合或不愈合。与此同时，相对于骨折端支点而言，普通钢板力臂短，承受的扭应力及压应力较大，容易出现钢板折弯断裂、松动，影响骨折愈合效果。

矫正成角、旋转畸形、恢复胫骨上下关节面平行关系、恢复肢体长度及小腿的承重能力是治疗胫腓骨骨折的目的。若是皮肤损伤严重的胫腓骨骨折，给予外固定架治疗可获得较佳的固定效果。外固定架治疗便于处理软组织损伤，也能维持肢体长度，便于晚期植骨。本研究结果提示，在开放性胫腓骨骨折患者创面愈合时间、骨折愈合时间方面，外固定支架术的应用价值高于螺钉内固定术。此外，与螺钉内固定术相比，外固定支架术还能显著降低急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、创面感染发生率。目前，临床上常为严重的胫腓骨开放性骨折患者应用骨外固定支架治疗，外固定支架的种类较多，本组试验组病例应用的是单边固定架及环形外固定架[11-12]。

诸多学者认为，外固定支架是治疗Ⅲ型开放性骨折的首选治疗措施[13-14]。固定支架操作简单，术后无需再固定，对骨膜及周围组织血液循环影响小。外固定架具有良好的力学性能，可稳定骨折部位，术中无需剥离骨膜，对位良好，可消除内固定对骨折处的应力遮挡及异物刺激，避免肌肉萎缩及骨质疏松，预防关节僵直、粘连[13-14]。此外，外固定架术后稳定性良好，拆除方便，可随时调节骨折端轴向应力，使骨折得到良好的制动效果，利于骨折愈合，也利于患者术后早期进行功能锻炼，促使患者身体康复。早期、彻底处理开放伤，可改善预后，本组病例清除处理均正确、彻底，固定均及时、有效，未发生深部感染病例。

外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折，操作简单，固定效果好，需注意的是，外固定支架适用于平台下4 cm至踝关节上4 cm间的各型骨折，其临床适应证具体如下：（1）危重多发伤患者；（2）软组织条件差，不宜切开复位患者；（3）骨折靠近关节面或严重粉碎骨折患者[15]。为保证外固定支架治疗效果，还应注意以下问题：为防止穿钉时热量损害患者神经、血管，应尽量用手钻，穿针前在前皮肤作一小切口，必要时加用套管。胫骨干有一凸侧向外的生理弧度，修复骨折时，应注意保持其生理弧度。胫腓骨及骨间膜与小腿筋膜可形成4个筋膜间隙（胫前间隙、胫后浅间隙、胫后深间隙、外侧间隙），骨折后，肌肉挫裂伤、出血、血肿能增高肿胀间隙压力，造成神经机能和血循环障碍，病情严重者可发生缺血性坏死，临床治疗时应注意防治。为防止膝踝关节的负重功能发生关节劳损，应完全纠正骨折端的成角畸形和选择移位。因胫骨前内侧无肌肉覆盖，骨折后局部软组织坏死率较高，与此同时，胫腓骨附近血运较差，治疗不当极容易使患者出现骨延迟愈合、骨不愈合、感染，严重时可使患者出现骨髓炎。为降低感染发生率，应彻底清创，并鼓励患者早期进行床下活动。本研究中，试验组开放性胫腓骨骨折患者创面感染率控制效果较理想，仅为34.0％。

综上所述，外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折，效果满意，值得临床进一步推广应用。

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Clinical Curative Effect Observation of External Fixation Support in the Treatment of Severe Open Tibiofibula Fracture

HE Rui-min，QIN An，GAO Yun-qing，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：144-146

Objective：To observe the actual effect of external fixation in the treatment of severe open tibiofibula fracture patients.Method：100 patients with severe open tibiofibula fracture were selected from June 2012 to July 2014 in our hospital，according to random number table method who were divided into the experimental group and the control group，50 cases in each group.The experimental group was applied external fixation support for treatment，the control group underwent plate and screw fixation surgery，the operation effects of two groups were compared.Result：The wound healing time of experimental group was（21.21±5.63）d，fracture healing time was（12.86±4.65） weeks，the incidence of ARDS （acute respiratory distress syndrome） was 6.0％，the incidence of MODS （multiple organ dysfunction syndrome） was 6.0％，the incidence of wound infection rate was 34.0％，the excellent rate of knee joint functional recovery was 94.0％，the ankle function recovered fine rate was 80.0％，compared with the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：External fixation support in the treatment of severe tibiofibula open fractures，the effect is satisfied，it is worth further clinical application and promotion.

External fixation support； Serious tibiofibula； Open fractures； Clinical observation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.049

2015-01-06） （本文编辑：周亚杰）

①福建省建瓯市市立医院 福建 建瓯 353100

何锐敏

First-author’s address：Fujian Jian’ou Hospital，Jian’ou 353100，China